肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素分析

任家書，馬秀現(xiàn)，王志偉，李 健，萇新偉，黃向上

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南 鄭州 450052

肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素分析

任家書，馬秀現(xiàn)，王志偉，李 健，萇新偉，黃向上

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南 鄭州 450052

目的探討肝硬化門靜脈高壓患者并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年5月至2016年8月收治的10例肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。隨機(jī)選取同期收治的60例肝硬化門靜脈高壓未并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者作為對(duì)照組。分析兩組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、肝炎史、Child-Pugh評(píng)分、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、門靜脈主干內(nèi)徑、肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑，采用單因素分析及非條件Logistic回歸模型篩選肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析顯示,脾動(dòng)脈瘤組與非脾動(dòng)脈瘤組患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、肝炎史、Child-Pugh評(píng)分、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。脾動(dòng)脈瘤組患者的肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑明顯小于非脾動(dòng)脈瘤組患者，而脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑明顯大于非脾動(dòng)脈瘤組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非條件Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示,肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑是肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為21.064、0.254，P均<0.05)。結(jié)論肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能與肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑縮小、脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑增加有關(guān)，肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肝硬化；門靜脈高壓；脾動(dòng)脈瘤；危險(xiǎn)因素

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤在發(fā)病率較低，多數(shù)患者在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤有時(shí)可造成腹痛、破裂致失血性休克，導(dǎo)致“腹腔中風(fēng)”，危及患者生命，病死率高達(dá)25%[2]。脾動(dòng)脈瘤占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%，總體發(fā)病率約0.78%[3]。脾動(dòng)脈瘤常單發(fā)，多位于脾動(dòng)脈的中遠(yuǎn)段，其中6%脾動(dòng)脈瘤能自發(fā)破裂大出血，且一旦發(fā)生破裂將嚴(yán)重威脅患者生命[4]。研究[5]認(rèn)為，脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能與嚴(yán)重的肝硬化門靜脈高壓有關(guān)。本研究回顧性分析肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，分析探討其危險(xiǎn)因素，以加深對(duì)二者間聯(lián)系的認(rèn)識(shí)，從而更好地早期診斷及早期治療該病，降低病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年5月至2016年8月收治的臨床資料較為完善的肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者10例，另隨機(jī)選取同期于院內(nèi)診治的資料較為完善的60例肝硬化門靜脈高壓未并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者作為對(duì)照組。所有患者均先行CT血管造影(CTA)檢查，依據(jù)診斷或治療必要時(shí)再行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。脾動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn):脾動(dòng)脈及其分支局部管腔局限性擴(kuò)張或瘤體直徑大于相鄰正常脾動(dòng)脈直徑的1.5倍[6]。本研究中所有患者均為真性動(dòng)脈瘤，排除外傷、急慢性胰腺炎、胃穿孔等引起的假性動(dòng)脈瘤及脾臟手術(shù)史、多發(fā)性大動(dòng)脈炎及馬方綜合征等。

10例肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者中，男2例，女8例，年齡(50.8±9.2)歲(29～65歲)?；颊哂形鼰熓?例，飲酒史2例，高血壓史2例，糖尿病史1例，乙肝肝硬化8例，丙肝肝硬化1例，Child-Pugh分級(jí)評(píng)分為(6.1±1.5)分。60例肝硬化門靜脈高壓未并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者中，男31例，女29例，年齡(51.4±11.6)歲(30～74歲);吸煙史8例，飲酒史9例，高血壓史5例，糖尿病史7例，乙肝肝硬化史51例，丙肝肝硬化史5例;Child-Pugh分級(jí)評(píng)分為(6.0±1.5)分。

1.2研究方法記錄患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、肝炎史等。所有患者入院后行血常規(guī)、肝功能、凝血功能檢查，記錄并統(tǒng)計(jì)WBC、RBC、HGB、PLT、TBIL、DBIL、ALB、ALT、AST、GGT、ALP、PT、INR、APTT等指標(biāo)。所有患者行肝臟儲(chǔ)備功能Child-Pugh評(píng)分。所有患者根據(jù)CTA檢查測(cè)量門靜脈主干內(nèi)徑、肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑。

CTA檢查：使用GE LightSpeed 64層螺旋CT機(jī)，經(jīng)肘前靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑歐乃派克(350 g/L)行三期增強(qiáng)掃描(延遲時(shí)間：25～30 s、65～75 s、130～140 s)。

DSA檢查：所用設(shè)備為Siemens Hicor數(shù)字化血管造影系統(tǒng)。經(jīng)股靜脈入路行下腔靜脈造影術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)皮肝穿肝靜脈造影術(shù)進(jìn)行觀察。經(jīng)股動(dòng)脈入路行脾動(dòng)脈造影術(shù)進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較單因素分析顯示，兩組患者在年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、肝炎史、Child-Pugh評(píng)分上相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者血常規(guī)、肝功能、凝血功能比較兩組患者WBC、RBC、HGB、PLT、TBIL、DBIL、ALB、ALT、AST、GGT、ALP、PT、INR、APTT等指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3兩組患者門靜脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、脾靜脈主干內(nèi)徑及脾臟厚度、脾臟長(zhǎng)徑比較單因素分析顯示，脾動(dòng)脈瘤組與非脾動(dòng)脈瘤組患者的門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑結(jié)果相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；脾動(dòng)脈瘤組患者肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑明顯小于非脾動(dòng)脈瘤組患者，而脾動(dòng)脈瘤組患者的脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾靜脈主干內(nèi)徑均明顯大于非脾動(dòng)脈瘤組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4非條件Logistic回歸模型分析將脾動(dòng)脈瘤組患者的肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑進(jìn)行非條件Logistic回歸模型分析。 結(jié)果顯示，肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑是肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表1 脾動(dòng)脈瘤組與非脾動(dòng)脈瘤組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of the indicatorss between the splenic artery aneurysms group and non-splenic artery aneurysms group

表2 肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的Logistic多因素分析結(jié)果Tab 2 Multivariate Logistic analysis of portal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms

3 討論

脾動(dòng)脈瘤是較為常見的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，起病隱匿，約80%的患者無明顯臨床癥狀，但其可發(fā)生自發(fā)性破裂引起腹腔或消化道大出血，危及生命[5]。脾動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂后死亡率為3%～10%[7]，肝硬化后門靜脈高壓癥是脾動(dòng)脈瘤發(fā)生的高危因素之一，脾動(dòng)脈瘤患者中7%～17%的患者合并肝硬化，而在肝硬化患者中脾動(dòng)脈瘤的檢出率約為2.97%[8]。肝硬化門靜脈高壓癥伴脾動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，均出血迅速、失血量大，易出現(xiàn)失血性休克，病死率極高。原因可能是脾動(dòng)脈瘤合并門靜脈高壓癥時(shí)為維持門靜脈系統(tǒng)高灌注壓，脾動(dòng)脈血流量會(huì)代償性增加，導(dǎo)致脾動(dòng)脈內(nèi)徑不斷增粗，使脾動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)不斷增加；另一方面，肝硬化后門靜脈高壓癥患者的凝血纖溶系統(tǒng)多存在不同程度的改變，凝血功能受損、纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)均會(huì)增加脾動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，故脾動(dòng)脈瘤患者合并門靜脈高壓癥時(shí)應(yīng)積極接受手術(shù)治療，以減少動(dòng)脈瘤破裂出血的可能。

關(guān)于肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的具體發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。由于臨床可見肝硬化門靜脈高壓引發(fā)脾動(dòng)脈瘤的患者，因此可以認(rèn)為肝硬化門靜脈高壓與脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生之間存在某種聯(lián)系。但目前關(guān)于肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的研究報(bào)道較少。因此，我們收集了部分肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期更深一步探明二者的關(guān)系。

本研究顯示，肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤主要危險(xiǎn)因素是肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑變細(xì)及脾靜脈主干內(nèi)徑增粗。肝硬化后脾動(dòng)脈、脾靜脈和門靜脈的血流量及壓力變化影響最大。其發(fā)生原因主要為肝硬化后各血管內(nèi)膜細(xì)胞受損，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)一氧化氮合酶誘導(dǎo)其活性升高，一氧化氮合成增加導(dǎo)致內(nèi)臟血管擴(kuò)張，從而使得心臟輸出量增加，門靜脈、脾血管血流量增加，且由于肝硬化后肝功能損傷及門體側(cè)支循環(huán)形成后血管活性物質(zhì)滅活減少、生成增加，導(dǎo)致內(nèi)臟生成高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)[9]。肝硬化門靜脈高壓的發(fā)生、發(fā)展過程中，高動(dòng)力血流循環(huán)及各內(nèi)臟血管的病理性改變之間形成惡性循環(huán)進(jìn)一步增加門靜脈高壓的發(fā)生率。有肝硬化門靜脈高壓癥的患者脾動(dòng)脈、脾靜脈血流量會(huì)明顯增加，可為正常人的3～4倍，以保持門靜脈灌注[10]。這將引起脾動(dòng)脈、脾靜脈的代償性擴(kuò)張，并參與維持脾臟的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑變細(xì)可能與肝硬化后脾動(dòng)脈爭(zhēng)奪了腹腔干血流導(dǎo)致肝動(dòng)脈血流速度減慢,血流量減少,肝硬化患者長(zhǎng)期處于低灌注、缺氧狀態(tài)有關(guān)。脾臟長(zhǎng)期處于高灌注、低阻力狀態(tài), 繼發(fā)了脾動(dòng)脈、脾靜脈血管增粗、迂曲、脾臟體積增生、腫大。這提示脾臟的高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可能是脾動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因之一[11-12]。這種血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)甚至可能導(dǎo)致脾血管的多發(fā)性動(dòng)脈瘤，也導(dǎo)致脾動(dòng)脈瘤更加容易發(fā)生自發(fā)性破裂口。本研究單因素分析顯示，肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤患者的肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑和脾靜脈主干內(nèi)徑均明顯大于未并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的患者。因此，可以認(rèn)為，與未并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的肝硬化門靜脈高壓患者相比，并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的肝硬化門靜脈高壓患者的脾臟呈不一樣的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。且Logistic回歸分析顯示，肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑均是并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但我們的單因素分析并未發(fā)現(xiàn)兩組患者在門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑在反映脾臟的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)上不如肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑和脾靜脈主干內(nèi)徑更有意義。因此，對(duì)肝硬化門靜脈高壓患者而言，與門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑相比，肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑、脾動(dòng)脈主干內(nèi)徑和脾靜脈主干內(nèi)徑在脾動(dòng)脈瘤的形成過程中可能更有意義。尤其是肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑可以視為肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但具體的機(jī)制尚需更加深入的研究加以證實(shí)。

總之，本研究結(jié)果顯示，肝動(dòng)脈主干內(nèi)徑及脾靜脈主干內(nèi)徑是肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是，由于脾動(dòng)脈瘤為臨床發(fā)病率較低的疾病，肝硬化門靜脈高壓并發(fā)脾動(dòng)脈瘤者少見，本研究存在樣本量較小的問題。因此，關(guān)于肝硬化門靜脈高壓與脾動(dòng)脈瘤的關(guān)系，尚需大樣本、多中心的研究。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Riskfactorsanalysisofportalhypertensionwithcirrhosiscomplicatedwithsplenicarteryaneurysms

REN Jiashu, MA Xiuxian, WANG Zhiwei, LI Jian, CHANG Xinwei, HUANG Xiangshang

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

ObjectiveTo investigate the risk factors of portal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms.MethodsThe clinical data of 10 patients with portal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from May.2014 to Aug.2016 were retrospectively analyzed. Sixty patients with portal hypertension with cirrhosis treated in the same study period were selected randomly to form a control group. The age, gender, smoking history, drinking history, hypertension history, diabetes history, hepatitis history, Child-Pugh score, blood routine, liver function, coagulation function, portal vein diameter, hepatic artery diameter, splenic artery diameter, splenic vein diameter, splenic length and splenic thickness were recorded and analyzed. Univariate analysis and unconditional Logistic regression model were performed to find out the risk factors.ResultsUnivariate analysis showed that there were no statistical differences in age, gender, smoking history, drinking history, hypertension history, diabetes history, hepatitis history, Child-Pugh score, blood routine, liver function, coagulation function, portal vein diameter, splenic length and splenic thickness between two groups (P>0.05). The hepatic artery diameter in the splenic artery aneurysms group was obviously lower than that in the non-splenic artery aneurysms group, while the splenic artery diameter and splenic vein diameter in the splenic artery aneurysms group were obviously higher than those in the non-splenic artery aneurysms group (P<0.05). The results of unconditional Logistic regression model analysis indicated that hepatic artery diameter and splenic vein diameter were independent risk factors of portal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms (OR=21.064, 0.254,P<0.05).ConclusionPortal hypertension with cirrhosis complicated with splenic artery aneurysms is correlated with a discrease in hepatic artery diameter and an increase in splenic artery diameter and splenic vein diameter.Hepatic artery diameter and splenic vein diameter are independent risk factors.

Cirrhosis; Portal hypertension; Splenic artery aneurysms; Risk factors

任家書，在讀研究生，研究方向：肝膽胰疾病的臨床研究。E-mail: renjia223366@126.com

馬秀現(xiàn)，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：肝膽胰外科與消化器官移植。E-mail: maxiuxian2013@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.009

R575.2

A

1006-5709(2017)11-1233-04

2017-03-15