新生兒Ⅲ型食管閉鎖的手術(shù)治療

曹 辛，吳 駿，洪 偉，張 鴻，高云鵬

（昆明市兒童醫(yī)院 心胸外科，云南 昆明 650034）

食管閉鎖（CEA）是新生兒期需要緊急處理的外科疾病，現(xiàn)將我科2008年6月～2010年5月手術(shù)治療的5例報(bào)告如下。

資料和方法 本組患兒5例，其中男3例，女2例。入院日齡1～5d，體重2500～3200g，其中早產(chǎn)兒2例。5例均行食管造影確診并確定食管盲端位置。3例合并先心病、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。Gross分型均為Ⅲ型。臨床表現(xiàn)：入院時(shí)均有不同程度的肺炎、肺不張、口腔分泌物多、口吐白沫、嗆咳、發(fā)紺、氣促，雙肺羅音、營(yíng)養(yǎng)不良。入院時(shí)插胃管在8～12cm處有受阻感。

手術(shù)方法 本組均在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。先行胃造瘺術(shù)，然后取右側(cè)第4肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，結(jié)扎切斷奇靜脈，顯露食管及食管氣管瘺管，適當(dāng)游離近遠(yuǎn)端食管，將瘺管結(jié)扎切斷，食管做端端吻合4例、端側(cè)吻合1例。1例的上、下盲端相距2cm，游離后牽引二端仍難以吻合，行環(huán)形切開(kāi)近端食管肌層的Livaditis法吻合。術(shù)后2周拔出胃造瘺管。

結(jié) 果 4例治愈，1例術(shù)后肺炎加重，家屬放棄治療；3例獲隨訪3月～2年，恢復(fù)順利，無(wú)吞咽困難及狹窄。

討 論 CEA是新生兒消化系統(tǒng)較嚴(yán)重的發(fā)育畸形，死亡率較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，我們有如下的體會(huì)。

早期準(zhǔn)確的診斷極為重要，本組患兒均因呼吸道癥狀就診，因進(jìn)食困難和肺炎難以控制作進(jìn)一步檢查而確診本病并手術(shù)治療，其中2d內(nèi)確診2例，3d確診3例。CEA合并食管瘺管時(shí)，由于呼吸運(yùn)動(dòng)使大量氣體進(jìn)入胃腸道，導(dǎo)致胃腸脹氣，腹部膨隆，腹壓升高，酸性胃液容易通過(guò)瘺管反流到氣管和支氣管，產(chǎn)生化學(xué)性肺炎，同時(shí)，由于唾液不能下咽，引起吸入性肺炎，甚至肺不張。因此，CEA的早期診斷很重要。由于CEA患兒在胎兒期子宮內(nèi)羊水較多，提高產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對(duì)本病的早期認(rèn)識(shí)就很重要。臨床上對(duì)于出生后出現(xiàn)口腔分泌物增多、或口吐白沫樣液、進(jìn)食后嗆咳、發(fā)紺、氣促、甚至窒息者，應(yīng)考慮CEA的可能，可以診斷性插入胃管，如果插管8～12cm有受阻感或反復(fù)折返回口腔，應(yīng)考慮本病。使用水溶性碘劑做食管造影可確診本病，但造影畢應(yīng)吸盡造影劑，以免反流引起窒息。本組均經(jīng)食管造影確診為CEAⅢ型。本病確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù)，術(shù)前要控制肺炎，糾正水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持治療，取半位臥，于食管近端置入導(dǎo)管，每15～30min做口腔吸引，翻身拍背，適當(dāng)給氧吸入。

本組手術(shù)方式均采用經(jīng)胸入路，認(rèn)為該方法手術(shù)視野好。術(shù)中先行胃造瘺術(shù)，以保證麻醉及手術(shù)的安全，然后取右側(cè)第4肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，結(jié)扎切斷奇靜脈，根據(jù)食管造影及胃管的位置尋找閉鎖的食管近端，閉鎖的食管遠(yuǎn)端位于氣管分叉處，顯露食管及瘺管，將瘺管結(jié)扎切斷，食管做端端或端側(cè)吻合，吻合食管后將胃管經(jīng)吻合口插入胃腔內(nèi)。減少食管吻合口張力是提高治愈率的關(guān)鍵[1]。如果盲端距離＞2cm，吻合口張力大，可行環(huán)形切開(kāi)近端食管肌層的Livaditis法吻合，以減少吻合口張力。本組1例采用此術(shù)式，術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺或狹窄。我們認(rèn)為，提高手術(shù)技巧，保證吻合口血運(yùn)，減少吻合口張力，是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。

術(shù)后處理應(yīng)注意 ⑴護(hù)理：新生兒體溫調(diào)節(jié)功能弱，術(shù)后極易發(fā)生硬腫癥，應(yīng)將患兒放入嬰兒暖箱或輻射臺(tái)保暖；及時(shí)翻身、拍背、吸痰、霧化吸入，預(yù)防肺炎和肺不張。⑵預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持：由于患兒術(shù)前多有肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良，且術(shù)中對(duì)肺的壓迫作用，因此，CEA術(shù)后呼吸管理及營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，術(shù)后常規(guī)行呼吸機(jī)輔助呼吸，本組術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸2～4d；術(shù)后就開(kāi)始靜脈高營(yíng)養(yǎng)（TPN），術(shù)后4～5d可經(jīng)胃管注入牛奶；選用合適的抗生素，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)后2周拔出胃造瘺管。

［1］馬汝柏，葉蓁蓁，馬繼東，等.先天性食道閉鎖17例治療體會(huì)[J].中華小兒外科雜志，1997，18（2） :76-78.