超微血管成像在甲狀腺功能異常中的臨床應(yīng)用

梁 婷，徐曉紅，包福興，黎碧霞，陳 婷

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，廣東 湛江 524001

超微血管成像在甲狀腺功能異常中的臨床應(yīng)用

梁 婷，徐曉紅，包福興，黎碧霞，陳 婷

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，廣東 湛江 524001

目的應(yīng)用超微血管成像探討甲狀腺上動脈血流參數(shù)（收縮期最大流速Vmax、舒張期末流速Vmin、阻力指數(shù)RI、血流量）在甲狀腺功能異常的超聲表現(xiàn)。方法初次進(jìn)行甲狀腺檢查的患者114例，根據(jù)血清檢驗結(jié)果，正常對照組84例，甲亢組34例，甲減組22例。使用方差分析比較3組甲狀腺上動脈血流參數(shù)的差異，應(yīng)用SNK比較法進(jìn)行兩兩比較分析組間血流參數(shù)的差異。結(jié)果正常對照組與甲減組的Vmax（33.89±17.56 cm/svs68.23±15.41 cm/s）、Vmin(12.31±7.59 cm/svs25.62±9.41 cm/s)以及血流量(14.92±10.61 mL/minvs46.67±10.17 mL/min)之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），同時，比較甲減組與甲亢組的Vmax(68.23±15.41 cm/svs38.36±16.61cm/s)、Vmin(25.62±9.41 cm/svs14.15±7.06 cm/s)、血流量(46.67±10.17 mL/minvs14.63±9.69 mL/min )差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），3組間RI值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），正常對照組與甲亢組的Vmax、Vmin、血流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 甲狀腺上動脈血流參數(shù)作為定量參數(shù)，能反映甲狀腺功能減低的血流情況。

超微血管；甲狀腺功能異常；血流參數(shù)

甲狀腺功能異常是評價甲狀腺自身免疫性疾病的重要表現(xiàn)，同時也會引起全身各系統(tǒng)疾病。甲狀腺疾病的不同階段，其甲狀腺功能的差異較大，甲狀腺實質(zhì)的血供也有差異[1]。超聲對甲狀腺功能的評估主要是根據(jù)常規(guī)灰階超聲與彩色多普勒血流顯像。甲狀腺上動脈作為甲狀腺的主要供血分支血管，其血流參數(shù)作為一組定量參數(shù)，是判斷甲狀腺功能的重要依據(jù)，現(xiàn)常使用彩色多普勒測量甲狀腺上動脈的血流參數(shù)[2]。超微血管成像（SMI）能很好的顯示血流信號，尤其是低速血流，現(xiàn)常用于良惡性腫瘤的鑒別診斷[3]，較少用于評價甲狀腺功能。本研究的目的是探討超微血管成像在評價甲狀腺功能的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年12月～2017年2月就診的144例受檢者；正常對照組84例，年齡15～87歲（43.46±1.4歲）；甲亢組34例，年齡24～71歲（43.76±2.46歲）；甲減組22例，年齡20～64歲（43.47±3.69歲）。均行超聲檢查與血清學(xué)檢查（FT4、TSH），以最近1次血清學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

FT4、TSH是臨床常用于判斷甲狀腺功能的重要指標(biāo)，我院血清學(xué)檢驗的標(biāo)準(zhǔn)：TSH正常值為0.34～4.0 mU/L，F(xiàn)T4正常值為9～23.5 pmol/L。病例分組：FT4、TSH值均在正常范圍的為正常對照組；TSH＜0.34的為甲亢組；TSH＞4.0的為甲減組。

1.2 儀器與方法

使用Thoshiba Aplio 500彩色超聲診斷儀，內(nèi)置超微血管分析軟件包，線陣探頭、頻率14 MHz。囑患者去枕平臥，充分暴露頸部，先行常規(guī)灰階超聲檢查，觀察甲狀腺的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲；在獲取較好的二維聲像圖的基礎(chǔ)上，再疊加mSMI顯像，觀察甲狀腺實質(zhì)內(nèi)血流信號，在mSMI顯像良好的基礎(chǔ)上測量甲狀腺上動脈的血管內(nèi)徑（R），并運用脈沖多普勒測定上動脈的血流信號（收縮期最大流速Vmax、舒張期末流速Vmin、阻力指數(shù)RI、血流量），血流量通過3個心動周期測量的平均血流速度×截面積，并觀察頻譜形態(tài)。

1.3 統(tǒng)計處理方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，使用方差分析比較3組血流參數(shù)的差異，用SNK比較法進(jìn)行兩兩比較分析組間甲狀腺上動脈血流參數(shù)的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常對照組、甲亢組、甲減組的Vmax均值分別為33.89±17.56、38.36±16.61、68.23±15.41 cm/s；正常對照組、甲亢組、甲減組的Vmin均值分別為12.31±7.59、14.15±7.06、25.62±9.41 cm/s；對照組、甲亢組、甲減組的RI值為0.61±0.09、0.60±0.08、0.56±0.08；正常對照組、甲亢組、甲減組的血流量值分別為14.92±10.61、14.63±9.69、46.67±10.17 mL/min。

甲減組的甲狀腺實質(zhì)血流信號較甲亢組與正常對照組明顯增多，而Vmax、Vmin、血流量明顯高于甲亢組與正常對照組（圖1、圖2）。3組血流參數(shù)的Vmax差異、Vmin差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；3組血流參數(shù)的血流量的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)SNK比較法進(jìn)行兩兩比較，Vmax、Vmin以及血流量的差異見表1，3組間的RI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.127）。

圖1 甲減患者甲狀腺實質(zhì)血流信號

圖2 甲亢患者甲狀腺實質(zhì)血流信號

3 討論

自發(fā)免疫性甲狀腺疾病發(fā)展過程中免疫活性細(xì)胞不斷變化，隨著甲狀腺濾泡的逐漸破壞，淋巴細(xì)胞的浸潤，甲亢與甲低可反復(fù)變化，最后都會出現(xiàn)甲低現(xiàn)象[4]。因細(xì)針穿刺是侵入性檢查，甲狀腺靜態(tài)顯像有放射性、價格較高，且不適合孕婦檢查。甲狀腺血清學(xué)檢驗與超聲檢查成為臨床診斷自發(fā)免疫性甲狀腺疾病的極重要的檢查手段[5]。常規(guī)灰階超聲一般通過甲狀腺的形態(tài)、體積、內(nèi)部回聲來診斷甲狀腺功能，可出現(xiàn)多種形式聲像圖，如彌漫型，結(jié)節(jié)型，局限型，實質(zhì)常出現(xiàn)彌漫性改變，部分疾病合并結(jié)節(jié)[6]。彩色多普勒血流顯像可根據(jù)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)血流豐富程度來判斷甲狀腺功能[7]。脈沖多普勒根據(jù)甲狀腺上動脈血流速度及阻力指數(shù)來判斷甲狀腺功能[8]。

表1 3組組間Vmax、Vmin、RI、血流量的兩兩比較

自發(fā)免疫性甲狀腺疾病的常規(guī)灰階聲像常表現(xiàn)體積增大、早期時實質(zhì)回聲稍減低、可見少許片狀低回聲區(qū)[9]。其發(fā)展過程中，由于甲狀腺功能變化較復(fù)雜，經(jīng)常交叉出現(xiàn)甲功亢進(jìn)、甲功正常、甲功減低3個過程，甲狀腺實質(zhì)的血供常出現(xiàn)相應(yīng)的改變。彩色多普勒血流顯像觀察甲狀腺實質(zhì)的血流信號，可出現(xiàn)火海征等，同時根據(jù)實質(zhì)內(nèi)的血流信號分布進(jìn)行目測分級[10]，結(jié)果容易受主觀影響。部分學(xué)者提出可使用甲狀腺實質(zhì)內(nèi)紅細(xì)胞參數(shù)作為定量評估血流的豐富程度[11]。現(xiàn)國內(nèi)外大多數(shù)實驗均采用傳統(tǒng)的脈沖多普勒進(jìn)行測定甲狀腺上動脈的血流參數(shù)，包括收縮期最大流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)，都是評價血供豐富程度的重要指標(biāo)[12]。然而，收縮期最大流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)取樣點是層流中心，反映了最快血流速度，測值只反映單心動周期，存在一定的局限性。且在傳統(tǒng)的脈沖多普勒在彩色多普勒血流顯像的基礎(chǔ)上進(jìn)行采樣，可出現(xiàn)外溢現(xiàn)象，容易出現(xiàn)誤差。

本研究探討的血流參數(shù)除了收縮期最大流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)，還包括血流量，都是在mSMI的顯像基礎(chǔ)上，再疊加脈沖多普勒測定的。其中血流量根據(jù)3個心動周期的平均流速和血管內(nèi)徑綜合評估，較單獨使用收縮期最大流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)更客觀。SMI是超微血管成像技術(shù)，是近幾年研發(fā)的觀察血流信號的新技術(shù)，能更好的顯示血流信號，而mSMI是抑制了二維成像，模擬了超聲造影成像，能很好的觀察血流模式和低速血流信號，幾乎不出現(xiàn)外溢情況，能更準(zhǔn)確的測量流速[13]。

本研究結(jié)果表明，甲減組的收縮期最大流速、舒張期最低流速及血流量明顯高于正常對照組與甲亢。提示收縮期最大流速、舒張期最低流速及血流量在鑒別甲減與甲亢有一定應(yīng)用價值。甲狀腺功能減低最常出現(xiàn)在橋本氏甲狀腺炎，此炎癥是彌漫性淋巴性甲狀腺炎，常誘發(fā)了抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，破壞甲狀腺實質(zhì)，引起TSH的改變，TSH可影響心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺上動脈的血流動力學(xué)改變。病程早期代謝明顯提高，血流速度增快，甲狀腺上動脈管徑增寬，血流量增多。引起血流速度增快的原因，主要是增高的TSH刺激TSH受體，增加的甲狀腺激素可刺激交感神經(jīng)，使外周血管擴張、血流加速，以增加對甲狀腺激素的運輸能力。

收縮期最大流速、舒張期最低流速及血流量診斷甲亢與正常甲狀腺無統(tǒng)計學(xué)意義，而部分學(xué)者認(rèn)為甲亢患者的收縮期最大流速高于正常人[14-15]。本研究結(jié)果與其不同的原因可能是選擇的病例大多是體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀，多數(shù)病例的TSH稍低于正常值，處于疾病的早期狀態(tài)，由于代償作用，血流情況可不發(fā)生較大的改變或增加。血流量作為一種定量參數(shù)，需要衡量3個心動周期的血流情況與血管管徑，以往常用于監(jiān)測腎衰竭患者的人工動靜脈內(nèi)瘺[16]。部分學(xué)者已對甲狀腺功能異常的患者的甲狀腺上動脈的血流速度與血管內(nèi)徑分別進(jìn)行單指標(biāo)的分析，多數(shù)結(jié)果均認(rèn)為甲亢患者內(nèi)徑較正常的寬[17-18]。而本研究使用血流量此定量參數(shù)評價甲狀腺血流情況來綜合評估甲狀腺功能，可更客觀的評價甲減，尤其在亞臨床甲減，降低了誤診率，減少了不必要的甲狀腺靜態(tài)顯像，可為臨床診斷工作提供一項較客觀的參考指標(biāo)。甲減后期，尤其經(jīng)過131I與射頻消融治療后[19]，彩色多普勒顯示甲狀腺上動脈的能力大大降低，SMI仍可很好的顯示動脈的走行和低速血流[20]。但由于甲減常見橋本氏甲狀腺炎，其發(fā)展過程較為復(fù)雜，甲狀腺功能變化較大，甲狀腺上動脈的血流量有一定的局限性。

甲狀腺上動脈血流量在現(xiàn)階段的應(yīng)用中，還未能鑒別早期甲亢，作出全面的診斷仍需同時結(jié)合常規(guī)灰階超聲、能量多普勒的紅細(xì)胞參數(shù)。甲狀腺上動脈血流參數(shù)，尤其血流量在亞臨床甲減的診斷價值仍需進(jìn)一步的探討，對現(xiàn)有的病例進(jìn)行隨訪，觀察其不同階段的表現(xiàn)，對研究進(jìn)行調(diào)整，并同時增加病例數(shù)量，以確立血流量的診斷意義。

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Clinical application of superb microvascular imaging in thyroid dysfunction

LIANG Ting, XU Xiaohong, BAO Fuxing, LI Bixia, CHEN Ting
Department of Ultrasound, The Affiliated Hospital of Guangdong Medical University, Zhanjiang 524001, China

ObjectiveTo explore ultrasound findings of the thyroid hemodynamic parameters in thyroid disorders by micro vascular imaging.MethodsFifty-six patients with untreated thyroid dysfunction and 84 in control group were enrolled.According to the results of serum tests, 56 patients were divided into hyperthyroidism group (n=34) and hypothyroidism group (n=22). The differences of vascularity index among the three groups were analyzed. Results There were significant differences of Vmax（33.89±17.56 cm/svs68.23±15.41 cm/s）、Vmin(12.31±7.59 cm/svs25.62±9.41 cm/s) and vascularity flow(14.92±10.61 mL/minvs46.67±10.17 mL/min) in 3 groups (P＜0.05). Resistive index in 3 groups had no significant differences.ConclusionThe hemodynamic parameters of thyroid can reflect the blood flow of hypothyroidism.

micro vascular; thyroid disorders; vascularity parameter

2017-08-17

梁 婷，主治醫(yī)師，E-mail: lt831102@foxmail.com

徐曉紅，主任醫(yī)師，E-mail: 13828297586@139.com