產(chǎn)后會陰瘢痕手法按摩療效觀察

蘭小曼，蘭 鷹，舒 芊

（廣西科技大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545002）

【臨床護理研究】
※婦產(chǎn)科護理

產(chǎn)后會陰瘢痕手法按摩療效觀察

蘭小曼，蘭 鷹，舒 芊

（廣西科技大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣西 柳州 545002）

目的探討手法按摩在產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰瘢痕治療中的應用效果。方法選取我院產(chǎn)科門診的會陰瘢痕疼痛患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上采用手法按摩。觀察比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后第42天、產(chǎn)后3個月時、產(chǎn)后6個月時和產(chǎn)后9個月時會陰疼痛及瘢痕情況。結(jié)果2組患者產(chǎn)后第42天會陰瘢痕疼痛評分及瘢痕評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），產(chǎn)后3個月時、產(chǎn)后6個月時、產(chǎn)后9個月時2組患者會陰瘢痕疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組產(chǎn)后6個月時、產(chǎn)后9個月時會陰瘢痕評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論手法按摩可緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰瘢痕疼痛，促進瘢痕軟化，減輕瘢痕增生。

產(chǎn)后；手法按摩；會陰瘢痕；疼痛

隨著人們科學分娩意識的逐步提高，越來越多的孕婦選擇陰道自然分娩，會陰切開術是經(jīng)陰道分娩時常見的產(chǎn)科手術，在我國會陰切開術達65%～95%[1]。而切口瘢痕增生、疼痛是術后常見并發(fā)癥，據(jù)報道，約59.29%的產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月出現(xiàn)會陰部觸痛和性交痛[2]，嚴重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，產(chǎn)后會陰瘢痕疼痛治療需求越來越迫切。目前瘢痕的治療方法有加壓療法、藥物治療、放射治療、激光治療等[3]，但由于患者及瘢痕部位的特殊性，傳統(tǒng)的治療方法具有局限性。手法按摩是運用手法作用于人體體表的特定部位，以物理的力學刺激調(diào)節(jié)機體生理、病理狀況的物理治療方法[4]。本研究應用手法按摩對順產(chǎn)后早期會陰瘢痕疼痛的患者實施治療干預，探討其對緩解早期會陰瘢痕疼痛及預防會陰瘢痕增生的效果，為會陰瘢痕疼痛的治療提供參考依據(jù)。

1 研究對象

2014年5月—2016年2月，選取我院產(chǎn)科門診的會陰瘢痕疼痛患者，納入標準：（1）單胎足月陰道分娩；（2）順產(chǎn)后 42 d 惡露已干凈；（3）無產(chǎn)科合并癥；（4）會陰切口已愈合；（5）會陰瘢痕疼痛；（6）自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）有產(chǎn)科合并癥者；（2）患有陰道炎者；（3）會陰切口感染者。根據(jù)納入標準和排除標準選取會陰瘢痕疼痛患者60例，根據(jù)患者就診時間順序進行編號，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組年齡18～41（27.1±3.6）歲；體質(zhì)量 53～76（62.5±4.8）kg；文化程度：初中以下6例，初中或高中15例，大專及以上9例；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。觀察組年齡18～40（26.5±3.3）歲；體質(zhì)量 54～76（62.3±4.6）kg；文化程度：初中以下6例，初中或高中14例，大專及以上10例；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。2組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量、文化程度、經(jīng)產(chǎn)婦比例等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 給予會陰瘢痕疼痛患者常規(guī)護理，指導患者保持外陰清潔干燥，月經(jīng)期勤換護墊，每天溫水沖洗會陰瘢痕，囑患者定期檢查瘢痕情況。穿純棉內(nèi)褲和寬松外褲，避免摩擦與刺激。

2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上采用手法按摩，具體實施方法如下。

2.2.1 成立研究小組 共10名成員，包括主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師4名，主管護師4名，小組成員均有10年以上婦產(chǎn)科臨床工作經(jīng)驗。醫(yī)生負責收集病例采集病史。1名護士主要負責手法按摩的操作，其余3名護士負責會陰瘢痕的疼痛評分和瘢痕評分。1名醫(yī)生負責評估干預措施落實情況和統(tǒng)計數(shù)據(jù)。所有成員均進行相關知識培訓，培訓內(nèi)容包括本研究的目的和意義，手法按摩的具體方法和視覺模擬評分及溫哥華瘢痕量表評分法。

2.2.2 手法按摩 產(chǎn)婦于產(chǎn)后第42天做盆底功能篩查，對會陰疼痛、瘢痕情況進行評估后，開始進行手法按摩,每次按摩30 min，隔天治療1次，共10次。按摩前用溫水清潔患處，患者取仰臥屈膝位，瘢痕處涂抹按摩油。治療師戴無菌手套用拇指和食指采用統(tǒng)一的按、摩、揉、提手法[5]，按摩會陰部瘢痕。具體操作方法如下。（1）按法：將拇指緊貼瘢痕部位，以垂直于瘢痕皮膚的方向逐漸施壓，待患者有壓迫感后保持按壓片刻再緩慢松開，反復按壓；（2）摩法：將拇指著力在會陰瘢痕做環(huán)形運動，用力要柔而淺；（3）揉法:以拇指和食指捏住瘢痕作揉捏運動，使瘢痕隨手指的轉(zhuǎn)動而移動，注意掌握揉捏的力度；（4）提法：用拇指與食指提捏瘢痕，稍等片刻后放開。第1次按摩時手法要輕柔，以按法為主，由于瘢痕表皮薄而嫩，按壓力度過大易導致切口滲血或水皰形成。個別患者瘢痕增生明顯，疼痛拒按，手法更要輕柔，以患者耐受為宜。第2—第3次按摩時以按法和摩法為主，逐漸增加手法的力度和幅度。第4次按摩開始在按法和摩法的基礎上，加入揉法和提法，并加大手法的力度和幅度，力量要持續(xù)、深透，以患者最大的承受能力為標準。牽拉瘢痕時患者有微痛感，需鼓勵患者積極配合。

2.3 觀察指標 觀察比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)后第42天、產(chǎn)后3個月時、產(chǎn)后6個月時和產(chǎn)后9個月時會陰瘢痕疼痛及瘢痕情況。（1）采用視覺模擬評分[6]（Visual Analog Scale,VAS）評定患者會陰疼痛強度。該方法由Woodforde于1972年首次用于疼痛強度評價，方法是在紙上畫一條10cm橫線，兩端分別標“0分”和“10 分”，“0 分”表示“無痛”，“10 分”表示“無法忍受的劇列疼痛”，中間表示不同強度的疼痛，患者將自身感受的疼痛強度標在直線上。視覺模擬評分的評價標準為：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中等疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）評定患者會陰瘢痕情況。該量表是國際通用的瘢痕評定方法，Cronbach α 系數(shù)為 0.84[7]，由色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個維度，總分15分，評分越高表示瘢痕越嚴重。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±S表示，采用重復測量方差分析比較2組患者不同時點疼痛和會陰瘢痕得分情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組產(chǎn)婦會陰瘢痕疼痛評分的比較 結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦會陰瘢痕疼痛評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=33.066，P＜0.001）， 觀察組患者會陰瘢痕疼痛評分均低于對照組。不同時間點2組會陰瘢痕疼痛評分差異有統(tǒng)計學意（F=143.671，P＜0.001），組間與時間之間有交互作用（F=49.441，P＜0.001）。進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，2組患者產(chǎn)后第42天會陰瘢痕疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），產(chǎn)后3個月時、產(chǎn)后6個月時、產(chǎn)后9個月時2組患者會陰瘢痕疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；在固定分組因素條件下，2組患者的會陰瘢痕疼痛評分隨時間變化的趨勢大致相同，觀察組會陰瘢痕疼痛評分較對照組下降較快。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦會陰瘢痕疼痛評分的比較（±S，分）

表1 2組產(chǎn)婦會陰瘢痕疼痛評分的比較（±S，分）

注：#表示主效應；*表示交互效應

組別 n 產(chǎn)后第42天 產(chǎn)后3個月時 產(chǎn)后6個月時 產(chǎn)后9個月時 合計 F P觀察組 30 4.97±1.10 3.50±0.97 2.60±0.81 2.07±0.74 3.28±1.42 213.568 ＜0.001對照組 30 4.83±1.02 4.53±0.78 4.47±1.01 3.93±0.69 4.44±0.93 13.253 ＜0.001合計 4.90±1.05 4.02±1.02 3.53±1.31 3.00±1.18 3.86±1.34 143.671# ＜0.001#F 0.063 2.238 2.232 0.000 33.066# 49.441* ＜0.001*P 0.628 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

3.2 2組產(chǎn)婦會陰瘢痕評分的比較 結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦會陰瘢痕評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=9.477，P=0.003），觀察組患者會陰瘢痕評分均低于對照組。不同時間點2組產(chǎn)婦會陰瘢痕評分差異有統(tǒng)計學意義（F=5.902，P=0.005），組間與時間之間有交互作用（F=17.502，P＜0.001）。進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，2組患者產(chǎn)后第42天和產(chǎn)后3個月會陰瘢痕評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），產(chǎn)后6個月時、產(chǎn)后9個月時2組患者會陰瘢痕評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在固定分組因素條件下，隨著干預時間延長，觀察組患者會陰瘢痕評分均逐漸下降。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦會陰瘢痕評分的比較（±S，分）

表2 2組產(chǎn)婦會陰瘢痕評分的比較（±S，分）

注：#表示主效應；*表示交互效應

組別 n 產(chǎn)后第42天 產(chǎn)后3個月時 產(chǎn)后6個月時 產(chǎn)后9個月時 合計 F P觀察組 30 5.63±1.03 5.23±0.82 5.03±0.67 4.73±0.64 5.16±0.86 21.975 ＜0.001對照組 30 5.60±0.81 5.50±0.68 6.00±0.98 5.80±0.92 5.73±0.87 4.969 0.017合計 5.62±0.92 5.37±0.76 5.52±0.97 5.27±0.95 5.44±0.91 5.902# 0.005#F 1.933 0.679 3.700 2.806 9.477# 17.502* ＜0.001*P 0.890 0.175 ＜0.001 ＜0.001 0.003#

4 討論

4.1 手法按摩可緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰瘢痕疼痛 產(chǎn)婦在自然分娩過程中，會陰部的肌肉神經(jīng)因裂傷或側(cè)切遭受損傷，其修復有時不能達到組織的完全再生而以結(jié)締組織替代為結(jié)局，這種補償性的不完全再生，導致瘢痕形成[8]。一方面?zhèn)π源碳ぷ饔糜谕庵芨惺芷?，再傳入通路進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過各級中樞整合后產(chǎn)生疼痛感覺[9]；另一方面可引起外周組織釋放和生成多種化學和細胞因子等疼痛介質(zhì)，激活和調(diào)節(jié)傷害性感受器，增強交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活動而誘發(fā)疼痛[10]。產(chǎn)婦常感到瘢痕疼痛瘙癢難以忍受，活動時加劇，嚴重者可出現(xiàn)瘢痕攣縮，導致局部有觸痛和性交疼痛。受傳統(tǒng)觀念的影響，產(chǎn)婦羞于啟齒，未主動就醫(yī)，使得目前國內(nèi)對會陰瘢痕治療方法的研究較少。本研究結(jié)果顯示，2組患者產(chǎn)后第42天會陰瘢痕疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），產(chǎn)后3個月時、產(chǎn)后6個月時、產(chǎn)后9個月時2組患者會陰瘢痕疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。究其原因，觀察組患者在給予瘢痕常規(guī)護理的基礎上應用手法按摩實施干預，通過按摩可擴張毛細血管，促進局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，消除水腫。在按摩中采用揉法和提法，可使瘢痕組織和深層組織的粘連松解，緩解瘢痕對局部神經(jīng)、血管和淋巴系統(tǒng)阻斷導致的水腫及疼痛[4]。手法按摩還可以刺激局部神經(jīng)末梢，減少多巴胺、組胺的合成有利于致痛物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和清除，從而減輕疼痛[11]。采用按摩法治療時，根據(jù)瘢痕及患者耐受情況，采取相應的手法和力度，對機體不造成損害，還可以緩解患者瘙癢癥狀，更易被患者接受。

4.2 手法按摩可減少會陰瘢痕增生，改善產(chǎn)婦會陰瘢痕修復 瘢痕增生是創(chuàng)傷后皮膚過度修復的結(jié)果，瘢痕組織主要由排列不規(guī)則的膠原纖維構成，膠原纖維過度合成和排列異常促進了瘢痕的形成。一般創(chuàng)傷愈合后3～6個月瘢痕開始進入增生活躍期，表現(xiàn)為瘢痕增厚、質(zhì)硬、多呈紫色紅、痛癢加劇，可持續(xù)數(shù)月至1～2年逐漸變平軟[12]。瘢痕防治的重點是調(diào)控膠原合成及引導膠原有序排列[4]。本研究結(jié)果顯示，2組患者產(chǎn)后第42天和產(chǎn)后3個月會陰瘢痕評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），產(chǎn)后6個月時、產(chǎn)后9個月時2組患者會陰瘢痕評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。究其原因，觀察組產(chǎn)婦給予手法按摩，一方面，通過按壓使局部缺血缺氧，抑制瘢痕組織增生，加快瘢痕進入成熟期；另一方面，按摩促進膠原重塑，從而軟化瘢痕及減輕瘢痕粘連[13]。觀察組產(chǎn)后3個月時瘢痕已大部分軟化，癢痛明顯減輕。產(chǎn)后6個月時瘢痕顏色轉(zhuǎn)淡，厚度變薄，質(zhì)地變軟。產(chǎn)后9個月時瘢痕大部分顏色轉(zhuǎn)淡或接近正常膚色，瘢痕組織平軟。而對照組產(chǎn)后6個月時有些產(chǎn)婦因為瘢痕增生攣縮，會陰瘢痕評分增加，產(chǎn)后9個月時會陰瘢痕評分變化不大，提示干預時機的選擇非常重要，及早干預處理可以最大可能減少瘢痕增生，切口愈合后的前3個月是按摩治療瘢痕的較佳時期[14]，因此我科選擇在產(chǎn)后第42天檢查時建議患者開始手法按摩，此時瘢痕剛剛形成，疼痛較輕，患者更容易配合，干預效果好。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.044

2017-01-16

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z2015057）

蘭小曼（1978-），女，廣西忻城人，本科學歷，主管護師。

蘭 鷹（1963-），女，廣西融安人，碩士研究生，主任醫(yī)師，副院長。