加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

鄧永鴻 ，張 慧 ，曾 子 ，宋國敏

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

鄧永鴻1，張 慧1，曾 子1，宋國敏2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法計(jì)算機(jī)檢索電子數(shù)據(jù)庫The Cochrane Library、PubMed、EBSCO、CINAHL、知網(wǎng)、萬方、維普及中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，獲取國內(nèi)外關(guān)于加速康復(fù)外科護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由2人根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.3對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入8篇RCT文獻(xiàn)，共計(jì)患者635例。Meta分析結(jié)果顯示：（1）與常規(guī)護(hù)理相比，加速康復(fù)外科護(hù)理能提高膝關(guān)節(jié)置換患者特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HospitalforSpecialSurgery Knee Score,HSS），根據(jù)資料收集時(shí)間的不同，對(duì)HSS評(píng)分進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：加速康復(fù)外科護(hù)理提高膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的HSS評(píng)分 [2個(gè)月：加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）=15.20，95%CI：13.58～16.82，P＜0.01；3個(gè)月：WMD=9.42，95%CI：7.80～11.04，P＜0.01；6個(gè)月：WMD=11.01，95%CI：9.73～12.28，P＜0.01；1 年：WMD=10.78，95%CI：9.33～12.24，P＜0.01]；（2）與常規(guī)護(hù)理相比，加速康復(fù)外科護(hù)理能提高膝關(guān)節(jié)置換患者美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分中膝評(píng)分（WMD=9.23，95%CI：0.86～17.6，P＜0.05）。（3）與常規(guī)護(hù)理相比，加速康復(fù)外科護(hù)理降低術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論與常規(guī)護(hù)理相比，加速康復(fù)外科護(hù)理能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染的發(fā)生。但尚需進(jìn)一步開展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

加速康復(fù)外科；膝關(guān)節(jié)置換；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

膝關(guān)節(jié)置換是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，被公認(rèn)為是糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能理想的治療手段[1]。隨著生活水平的提高，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者日益增多，且大多為老年人，因其術(shù)前常有各臟器功能的衰退，圍手術(shù)期極易發(fā)生并發(fā)癥而影響手術(shù)療效。加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來在外科興起的一種新理念，是一組有循證證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理方案，加速康復(fù)方案可以減少機(jī)體應(yīng)激、加速器官功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[2]。FTS已逐步應(yīng)用在骨科手術(shù)中[3]，有研究[4-5]表明應(yīng)用FTS可以在安全的基礎(chǔ)上縮短膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)病人住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。然而，快速康復(fù)外科護(hù)理是否能加速關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尚缺乏系統(tǒng)性的研究和評(píng)價(jià)。因此，本研究通過對(duì)國內(nèi)外有關(guān)加速康復(fù)外科護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響，為臨床膝關(guān)節(jié)置換護(hù)理提供循證指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)，（1）研究對(duì)象：行擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成人患者，不限性別；（2）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語言為中、英文；（3）干預(yù)措施：干預(yù)組采用加速康復(fù)外科護(hù)理，主要內(nèi)容為縮短術(shù)前術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)前健康教育、術(shù)前營養(yǎng)支持、超前鎮(zhèn)痛、優(yōu)化的麻醉方式、術(shù)中保暖、術(shù)后早期下床活動(dòng)、制定詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃；對(duì)照組實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)護(hù)理；（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分 （Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）或者美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分[6]（American Knee Society Knee Score，AKSS），次要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法使用的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）統(tǒng)計(jì)方法錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；（4）結(jié)局指標(biāo)不符合的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 在各大數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)文題、摘要及關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，確定檢索詞后正式檢索。中英文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng) （China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、 維普引文數(shù)據(jù)庫（vip citation databases,VIP）、 萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang digital database,WanFang）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（Chinese biology medicine,CBM）、The Cochrane Library、PubMed、EBSCO、CINAHL 等， 檢索時(shí)間均為建庫至2017年1月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，為保證查全率，輔以手工檢索，必要時(shí)追蹤相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充納入文獻(xiàn)。具體檢索策略以 CNKI和 PubMed 為例。CNKI：#1（膝）AND置換）OR （膝關(guān)節(jié)置換）；#2快速康復(fù)外科OR加速康復(fù)外科OR快通道外科OR加強(qiáng)康復(fù)；#3隨機(jī) ；#4#1 AND#2 AND#3。PubMed：#1 “Arthroplasty,Replacement,Knee”[Mesh]；#2 “Arthroplasties,Replacement,Knee” OR “Knee Replacement Arthroplast*” OR “Total Knee Arthroplasty” OR “Total Knee Replacement” OR “Knee Arthroplasty” OR “Unicompartmental Knee Arthroplasty” OR “Unicondylar Knee Arthroplasty” OR “Partial Knee Arthroplasty”O(jiān)R “Unicondylar Knee Replacement”O(jiān)R “Partial Knee Replacement”O(jiān)R “Unicompartmental Knee Replacement”；#3#1 OR#2；#4 “enhanced recovery after surgery”O(jiān)R “fast track surgery”O(jiān)R “fast track”O(jiān)R “enhanced recovery”O(jiān)R “fast-track program*”O(jiān)R “fast-track rehabilitation” OR “rehabilitated surgery”； #5 “Randomized Controlled Trials as Topic”[Mesh]OR “Randomized Controlled Trial”[Pub lication Type]OR “random*”；#6#3 AND#4 AND#5。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 2位研究者獨(dú)立篩選出文獻(xiàn)后提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行核對(duì)。提取內(nèi)容包括（1）研究的一般情況：納入研究標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時(shí)間；（2）研究基本特征：樣本量、年齡、抽樣和隨機(jī)的具體方法、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)及隨訪的時(shí)間；（3）結(jié)局指標(biāo)。在此過程中,若存在分歧,由第三方討論解決。若無法直接或通過計(jì)算獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項(xiàng)研究[7]。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[8]推薦的針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，由2名研究者獨(dú)立完成對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。主要從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法（研究者、研究對(duì)象、結(jié)局評(píng)估者）、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其它偏倚等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),每個(gè)方面均分為“低偏倚”、“不清楚”和“高偏倚”3個(gè)等級(jí)。完全滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，部分滿足為B級(jí)，完全不滿足為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3對(duì)納入研究進(jìn)行分析。本研究中的膝關(guān)節(jié)功能為連續(xù)型變量，且結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)量表有差異，故若各研究結(jié)局指標(biāo)的測量量表相同，選用加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）及95%CI進(jìn)行計(jì)算；否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)及 95%CI。研究中的術(shù)后并發(fā)癥屬于分類資料，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度RR值及95%CI。各研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)需結(jié)合 χ2檢驗(yàn)和 P 值，若 P＞0.1，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1或I2≥50%，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型；異質(zhì)性較大時(shí)不進(jìn)行Meta分析定量合成，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得193篇題錄，使用EndnoteX7去重后獲得106篇文獻(xiàn)；再進(jìn)一步閱讀題目和摘要共獲得文獻(xiàn)34篇，獲取全文；對(duì)34篇文獻(xiàn)按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全文評(píng)估，排除26篇，共得到文獻(xiàn)8篇，即納入8項(xiàng)RCT[9-16]進(jìn)行定量合成,共635例患者。其中中文6篇，英文2篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 文獻(xiàn)的基本情況 共納入研究8項(xiàng)[9-16]，分布在中國、英國和丹麥等國。共納入635例患者，其中加速康復(fù)護(hù)理組330例，常規(guī)護(hù)理組305例。多項(xiàng)研究涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，僅1篇研究[14]僅實(shí)施術(shù)后措施。資料收集時(shí)間為2周至1年。見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的8項(xiàng)研究中，均顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組基線具有可比性（P＜0.05）。3篇文獻(xiàn)[12,15-16]報(bào)道了研究對(duì)象隨機(jī)分配采用的具體方法(隨機(jī)數(shù)字表)，1篇文獻(xiàn)[11]根據(jù)入院先后順序進(jìn)行分組，其余研究只提到隨機(jī)，未詳細(xì)闡述隨機(jī)的方法；2項(xiàng)研究[15-16]明確報(bào)道使用密閉信封實(shí)施分配隱藏和樣本量的計(jì)算，其余文獻(xiàn)未提及；2篇文獻(xiàn)[13，16]對(duì)評(píng)估者設(shè)盲。所納入的研究均報(bào)告了其方法學(xué)部分所設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，且無失訪，未有選擇性偏倚及其他偏倚，3篇[12,15-16]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為 A級(jí)，其余研究均為 B級(jí)（表1），納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估結(jié)果見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

2.4.1.1 HSS評(píng)分 6項(xiàng)研究[9-14]使用HSS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，研究對(duì)象共554例。各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.1，I2=84%），遂不進(jìn)行結(jié)果合并，進(jìn)行描述性分析。各研究結(jié)果均顯示，快速康復(fù)外科護(hù)理能夠較快提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者HSS評(píng)分。對(duì)納入研究的相關(guān)信息詳細(xì)分析以探尋異質(zhì)性來源，報(bào)告HSS評(píng)分的6項(xiàng)研究[9-14]資料收集時(shí)間不同，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存在明顯的差異，而異質(zhì)性計(jì)算是以各納入研究資料收集的終末HSS評(píng)分進(jìn)行計(jì)算的，因此HSS評(píng)分異質(zhì)性較大。

根據(jù)資料收集時(shí)間的不同，將納入文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析。（1）術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月，1年 HSS評(píng)分，各研究間均無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，F(xiàn)TS組能夠提高HSS評(píng)分 （術(shù)后 3個(gè)月：WMD=9.42,95%CI：7.80～11.04，P＜0.01； 術(shù)后 6個(gè)月：WMD=11.01，95%CI：9.73～12.28，P＜0.01；術(shù)后 1 年：WMD=10.78，95%CI：9.33～12.24，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。（2）4 篇研究[9-11，14]報(bào)告了術(shù)后2周HSS評(píng)分，合并結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2=64%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示FTS組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=7.78，95%CI：5.24～10.32，P＜0.01）。逐篇剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，剔除1項(xiàng)研究[10]后研究間不存在異質(zhì)性（P=0.27，I2=23%），合并結(jié)果并無較大影響（WMD=8.90，95%CI：6.30～11.50，P＜0.01），提示合并結(jié)果較為穩(wěn)健。（3）1項(xiàng)研究[12]報(bào)告了術(shù)后2個(gè)月的HSS評(píng)分，結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組能夠提高HSS 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（WMD=15.20，95%CI：13.58～16.82，P＜0.01）見圖3。

圖3 快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后HSS評(píng)分的亞組分析

2.4.1.2 AKSS評(píng)分 AKSS評(píng)分包括膝評(píng)分（疼痛、活動(dòng)度及穩(wěn)定性評(píng)分）和功能評(píng)分（上下樓梯及行走能力評(píng)分）。2項(xiàng)研究[15-16]使用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分（AKSS評(píng)分）來評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，報(bào)告了術(shù)后第6個(gè)月的AKSS評(píng)分，研究對(duì)象共81例。（1）膝評(píng)分，合并結(jié)果顯示，各研究間不存在異質(zhì)性 （P=0.36，I2=0），故選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組術(shù)后6個(gè)月膝評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=9.23,95%CI：0.86～17.60，P＜0.05）。（2）功能評(píng)分，合并結(jié)果顯示，各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.42，I2=0），選用固定效應(yīng)模型。FTS組術(shù)后6個(gè)月功能評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.43，95%CI：-7.76～6.90，P=0.91）。見圖4。

圖4 快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后AKSS評(píng)分的Meta分析

2.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 有6項(xiàng)研究[9-10，12-14，16]報(bào)告了術(shù)后的并發(fā)癥，共包括患者499例，合并結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，F(xiàn)TS組術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在切口愈合不良及關(guān)節(jié)腔積液方面，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 不同并發(fā)癥的Meta分析

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科護(hù)理有助于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，加速康復(fù)外科護(hù)理能較快改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)置換是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病的有效手段，其目的在于解除關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，最大可能地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能[17]。而膝關(guān)節(jié)置換患者由于關(guān)節(jié)置換知識(shí)缺乏、鍛煉依從性差加上圍手術(shù)期的相關(guān)因素如術(shù)前術(shù)后長期的禁食、術(shù)中失血、術(shù)中低體溫、術(shù)后疼痛等，制約了其術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[18]，影響了患者的生活質(zhì)量。研究表明，加速康復(fù)外科可以減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，以促進(jìn)患者的康復(fù)[19]。加速康復(fù)外科護(hù)理是包含整個(gè)圍手術(shù)期的一組干預(yù)措施，術(shù)前詳細(xì)的健康教育，為患者術(shù)后的鍛煉做好知識(shí)和技能儲(chǔ)備；與手術(shù)常規(guī)長時(shí)間禁食相比，快速康復(fù)外科縮短術(shù)前術(shù)后禁食時(shí)間，并在術(shù)前充分考慮患者的營養(yǎng)狀態(tài)給予營養(yǎng)支持，改善了患者長時(shí)間禁食導(dǎo)致的不適感，體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理的人性化，并且也增強(qiáng)患者免疫力；同時(shí)快速康復(fù)護(hù)理重視疼痛管理，提倡早期的功能鍛煉，因而，加速康復(fù)外科護(hù)理能較快改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。此外，國外已有文獻(xiàn)[20]報(bào)道膝髖關(guān)節(jié)置換的加速康復(fù)外科護(hù)理路徑，而國內(nèi)尚無。因此，研究適合我國的關(guān)節(jié)置換加速康復(fù)外科護(hù)理路徑，加入中醫(yī)理論和技術(shù)構(gòu)建具有中國特色的加速康復(fù)外科護(hù)理模式，并建立評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，是今后研究的方向。

對(duì)HSS評(píng)分按資料收集時(shí)間的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)結(jié)果與亞組分析的結(jié)果一致，即與對(duì)照組相比，快速康復(fù)外科護(hù)理可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能。所納入研究的資料收集時(shí)間為2周至1年，結(jié)局指標(biāo)收集的時(shí)間點(diǎn)較為分散，因此，納入各個(gè)亞組分析的文獻(xiàn)較少，對(duì)結(jié)果的合并產(chǎn)生影響，尚需要進(jìn)一步開展嚴(yán)謹(jǐn)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

3.2 加速康復(fù)外科護(hù)理可減少患者術(shù)后并發(fā)癥合并結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科護(hù)理減少了術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生。受年齡、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了手術(shù)治療效果及患者的康復(fù)。研究顯示，術(shù)中維持正常體溫，能減少寒戰(zhàn)、切口感染、術(shù)中失血，以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[21]；盡早進(jìn)食，不僅能減輕患者的不適感，而且有利于控制術(shù)后胰島素抵抗[22]；盡早進(jìn)行鍛煉和下床活動(dòng)能有效減少術(shù)后深靜脈血栓、便秘及肺部感染的發(fā)生；因此，加速康復(fù)外科護(hù)理能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，加速康復(fù)外科護(hù)理提出的諸多措施如術(shù)中保溫、盡早的功能鍛煉，多為并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)并發(fā)癥的處理涉及較少，建議在以后的研究中，用循證的方法構(gòu)建相關(guān)并發(fā)癥處理方案以豐富加速康復(fù)外科護(hù)理的內(nèi)容。

3.3 局限性及展望 此次研究存在一定的局限性：（1）檢索到的文獻(xiàn)較多，但其中是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究較少，且大多數(shù)研究來自國內(nèi)，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)較少且以中文文獻(xiàn)為主；（2）缺乏對(duì)樣本量的科學(xué)計(jì)算，部分文獻(xiàn)隨機(jī)方法不明確、分配隱藏描述模糊，且報(bào)告質(zhì)量較低；（3）具體干預(yù)措施不同，雖然納入文獻(xiàn)均施行加速康復(fù)外科護(hù)理，但其內(nèi)容缺乏規(guī)范性，影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果,因此，有必要進(jìn)一步完善加速康復(fù)護(hù)理方案，并開展多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并按照COMSORT聲明[23]提出的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告。另外，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是一個(gè)較為長期的過程，出院后的隨訪顯得尤為重要,所以,長時(shí)間的隨訪研究以及患者術(shù)后較長時(shí)間的生活質(zhì)量狀況值得下一步的研究。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥。目前，國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)快速康復(fù)外科護(hù)理模式及內(nèi)容尚無統(tǒng)一、系統(tǒng)清晰的界定，今后可借鑒國外成熟經(jīng)驗(yàn)，探索具有中國特色的快速康復(fù)外科護(hù)理模式，并嘗試與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，建立一套包含“院前-住院期間-社區(qū)”等環(huán)節(jié)的完備的膝關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)外科護(hù)理路徑，以滿足不斷增長的需求。

[1]Kennedy D M,Stratford PW,Riddle D L,et al.Assessing Recoveryand Establishing Prognosis following Total Knee Arthroplasty[J].Physical Therapy,2008,88(1):22-32.DOI:10.2522/ptj.20070051.

[2]Wilmore D W,Kehlet H.Management of Patients in Fast Track Surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473.

[3]程黎陽.快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀分析與前景展望[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(1):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2012.01.001.

[4]Kehlet H,Thienpont E.Fast-track Knee Arthroplasty-status and Future Challenges[J].Knee,2013,20(3):S29-S33.DOI:10.1016/S0968-0160(13)70006-1.

[5]Malviya A,Martin K,Harper I,et al.Enhanced Recovery Program for Hip and Knee Replacement Reduces Death Rate:A Study of 4,500 Consecutive Primary Hip and Knee Replacements[J].Acta Orthopaedica,2011,82(5):577.DOI:10.3109/17453674.2011.618911.

[6]Insall J N,Dorr L D,Scott R D,et al.Rational of the Knee Society Clinical Rating System[J].Clin Orthop Relat Res,1989(248):13-14.

[7]王曉蕾,許燕玲,高美芳.家庭血壓測量對(duì)高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(19):29-33.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.029.

[8]Higgins J P,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[DB/OL].(2011-3-01)[2016-10-01].http://www.Cochrane-handbook.org.

[9]徐英華,馬桂云,張 聰,等.加速康復(fù)外科理念在全膝置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,31(1):45-46.DOI:10.15921/j.cnki.cyxb.2014.01.019.

[10]張亞軍,韓 健,王引俠,等.加速康復(fù)外科理念在人工膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(8):1164-1166.DOI:10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.015.

[11]梁曉燕.加速康復(fù)外科在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(12B):28-30.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2012.24.020.

[12]張 麗.快速康復(fù)外科理念在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2016(6):261.

[13]孟 濤,石 輝,劉明廷,等.快速康復(fù)外科在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2015,23(19):1768-1773.DOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2015.19.08.

[14]付麗敏,楊冬蕊,閆 晶,等.加速康復(fù)外科理念對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,31(4):322-324.DOI：10.15921/j.cnki.cyxb.2014.04.012.

[15]Borgwardt L,Zerahn B,Bliddal H,et al.Similar Clinical Outcome after Unicompartmental Knee Arthroplasty Using a Conventional or Accelerated Care Program:A Randomized,Controlled Study of 40 Patients[J].Acta Orthopaedica,2009,80(3):334.DOI:10.3109/17453670903035559.

[16]Reilly K A,Beard D J,Barker K L,et al.Efficacy of an Accelerated Recovery Protocol for Oxford Unicompartmental Knee Arthroplasty--a Randomised Controlled Trial[J].Knee,2005,12(5):351-357.DOI:10.1016/j.knee.2005.01.002.

[17]袁振中,陳躍平.人工膝關(guān)節(jié)置換中生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,(13):1478-1481.DOI:10.3969/j.issn.1008－8849.2015.13.045.

[18]陸麗娟,許 勤,秦芳艷.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)問題的研究進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2014,3(9):685-688.DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.011.

[19]江志偉,黎介壽.快速康復(fù)外科--優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):12-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.01.005.

[20]Stowers M D,Lemanu D P,Coleman B,et al.Review Article:Perioperative Care in Enhanced Recovery for Total Hip and Knee Arthroplasty[J].J Orthop Surg,2014,22(3):383-92.DOI:10.1177/230949901402200324.

[21]黃重峰,焦 豐.圍術(shù)期低體溫對(duì)患者機(jī)體影響的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2014,15(1)：133-136.

[22]陳俊勇,程黎陽.快速康復(fù)外科防治術(shù)后胰島素抵抗的作用及機(jī)制[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(1):12-14.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2013.01.006.

[23]Hopewell S,Dutton S,Yu L M,et al.The Quality of Reports of Randomised Trials in 2000 and 2006:Comparative Study of Articles Indexed in PubMed[J].BMJ,2010(340):723.DOI:10.1136/bmj.c723.

[本文編輯：方玉桂 王 影]

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.027

2016-12-18

鄧永鴻（1993-），女，湖北隨州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

宋國敏（1962-），女，天津人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。E-mail:songguomin134@163.com