有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹患者影響因素病例對照研究

潘美飛，蔣爭艷，楊小鳳

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

【調(diào)查研究】

有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹患者影響因素病例對照研究

潘美飛，蔣爭艷，楊小鳳

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的探討有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的影響因素，并提出護(hù)理對策。方法選取2014年1月—2015年12月南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者157例，其中并發(fā)腹脹72例為觀察組，未發(fā)生腹脹85例為對照組。采用Logistic回歸分析有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹的影響因素。結(jié)果Logistic回歸分析結(jié)果顯示：通氣時(shí)間、低血鉀、應(yīng)用抗生素時(shí)間是有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹的危險(xiǎn)因素（OR=3.114，30.987，2.397；P＜0.05）。應(yīng)用腸道菌群藥、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥是有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹的保護(hù)因素（OR=0.074，0.052；P＜0.05）。結(jié)論有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間、通氣時(shí)間越長、低血鉀使發(fā)生腹脹的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥、腸道菌群藥有助于減少腹脹的發(fā)生。對于已發(fā)生腹脹患者可進(jìn)行腹部按摩、熱毛巾熱敷腹部或中藥貼敷臍周或神闕穴等以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)氣體排出，減輕腹脹。

有創(chuàng)機(jī)械通氣；腹脹；影響因素

有創(chuàng)機(jī)械通氣是通過人工氣道 （包括氣管插管及氣管切開）利用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助、控制呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣患者中腹脹發(fā)生率為40.2%～97.7%[1]，嚴(yán)重的腹脹不僅可以使胸腔內(nèi)壓增高，還會(huì)引起膈肌抬高，使胸壁的順應(yīng)性及容積減低[3]。如果未能及時(shí)進(jìn)行有效的處理，可引起胃腸功能紊亂，影響機(jī)械通氣效果，進(jìn)而加重病情，增加護(hù)理難度[4]。目前，針對無創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹的研究較多，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹相關(guān)因素的研究較少。本研究回顧性分析有創(chuàng)機(jī)械通氣患者相關(guān)資料，探討有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的影響因素，提出針對性護(hù)理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2015年12月南寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者157例作為研究對象,其中男 118 例，女 39 例，年齡 31～98（74.12±13.21）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU且接受有創(chuàng)機(jī)械通氣者，具體疾病不限；機(jī)械通氣時(shí)間不限；通氣類型不限；男女不限；年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道器質(zhì)性疾?。环怯袆?chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹者。根據(jù)腹脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部隆起呈漸進(jìn)性加劇，腸鳴音消失，叩診呈鼓音，聽診有氣過水聲[5]，將有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)腹脹患者72例分為觀察組，未發(fā)生腹脹患者85例為對照組。

1.2 研究方法 回顧性分析2組患者的臨床資料，參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-4，6-9]納入下列因素分析其對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的影響：年齡、性別[6-7]、置管方式（氣管插管、氣管切開）[1]、機(jī)械通氣時(shí)間[6-7]、氣囊充氣不足[10]、低血鉀[1-2，4，8-9]、腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注方式（連續(xù)輸注、間歇輸注）、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間[1，3]、應(yīng)用抑酸劑、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥、應(yīng)用腸道菌群藥[1]。本組157例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者均采用德爾格呼吸機(jī)Evita4；使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液在室溫下保存，不稀釋，不與其他藥物混合使用，每日攝入量為 25 kcal/kg·d（1 kcal=4.186 KJ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，單因素分析時(shí)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的單因素分析

157例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，其中發(fā)生腹脹者72例，發(fā)生率為45.9%，單因素分析結(jié)果顯示：通氣時(shí)間、低血鉀、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥、應(yīng)用腸道菌群藥與腹脹發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的單因素分析

2.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的多因素分析以是否發(fā)生腹脹為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間、臥床時(shí)間、通氣時(shí)間、低血鉀、住院時(shí)間為腹脹的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；應(yīng)用腸道菌群藥、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥為腹脹的保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表2 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的多因素分析

3 討論

3.1 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的危險(xiǎn)因素分析

本研究結(jié)果顯示，通氣時(shí)間是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的危險(xiǎn)因素（OR=3.114，95%CI:1.040～9.322，P=0.042），與佟欣等、王小艷等、吳燕等[6，11-12]研究結(jié)果一致，機(jī)械通氣時(shí)間越長越容易引起腹脹。究其原因，長時(shí)間的機(jī)械通氣可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，毒素吸收造成腸麻痹而導(dǎo)致腹脹[1，12]；聲門和會(huì)厭的吞咽及關(guān)閉因長時(shí)間被氣管導(dǎo)管或套管壓迫而失去生理功能，氣體容易從氣囊周圍漏出，漏出的氣體被患者吞入胃腸道內(nèi)而引起腹脹[1]。有研究報(bào)道[1]機(jī)械通氣時(shí)間越長越容易并發(fā)肺部感染，發(fā)生肺部感染后常聯(lián)合使用抗菌藥物，使大量敏感菌群被殺滅，發(fā)酵菌群在腸道內(nèi)異常繁殖，產(chǎn)氣增多可引發(fā)腹脹。

低血鉀是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的主要危險(xiǎn)因素（OR=30.987，95%CI:5.743～167.198，P＜0.001）。究其原因，應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣后，CO2潴留和或低氧得到了糾正，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[1]，大量電解質(zhì)進(jìn)入腸腔[13]；此外，使用呼吸機(jī)時(shí)，患者不能自行進(jìn)食，鉀攝入較少，加上部分患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、胰島素、利尿劑等，導(dǎo)致血鉀降低。血鉀降低使腸腔缺乏水分，以致糞便干結(jié)；低血鉀還可減弱神經(jīng)肌肉興奮性，導(dǎo)致平滑肌麻痹致胃腸道脹氣[1，14-15]。

應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間為有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的危險(xiǎn)因素（OR=2.397，95%CI:1.417～4.057，P=0.001）。究其原因，可能與使用抗菌藥物導(dǎo)致胃腸道微環(huán)境被破壞、菌群失調(diào)有關(guān)，同時(shí)也與抗菌藥物相關(guān)性腸炎釋放的毒素導(dǎo)致腸粘膜變性甚至壞死有關(guān)。

3.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的保護(hù)因素 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用腸道菌群藥是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者腹脹的保護(hù)性因素（OR=0.074，95%CI:0.013～0.438，P=0.004）。腸道菌群系存在于人體腸道的正常微生物，例如雙歧桿菌、乳酸桿菌等，它們能利用蛋白質(zhì)殘?jiān)铣杀匦璋被峒岸喾N人體生長發(fā)育所需的維生素，并參加蛋白質(zhì)及糖類的代謝，同時(shí)促進(jìn)對礦物元素的吸收。應(yīng)用腸道菌群藥，可吸收水分，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，能順利將糞便排出，迅速排出有害物質(zhì)，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥能減少有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹 （OR=0.052，95%CI:0.007～0.378，P=0.004），胃腸動(dòng)力藥進(jìn)入消化系統(tǒng)后，通過協(xié)調(diào)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止食物滯留；同時(shí)抑制胃腸平滑肌，阻止胃腸松弛，改善胃和十二指腸清除率，顯著提高胃腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排氣排便，減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 預(yù)防有創(chuàng)機(jī)械通氣患者并發(fā)腹脹的護(hù)理對策本研究中所使用的腸內(nèi)營養(yǎng)均為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日攝入量按照25 kcal/kg計(jì)算，均為室溫下保存。故營養(yǎng)種類、劑量和溫度等未作為獨(dú)立相關(guān)因素進(jìn)行分析。因此，對于機(jī)械通氣的患者，這些因素對腹脹發(fā)生的影響仍需進(jìn)一步研究。需要注意的是，胃內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)緩慢注入鼻飼流食，并定時(shí)回抽胃內(nèi)容物，防止胃腸反流；在胃管負(fù)壓引流同時(shí)經(jīng)空腸管持續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可防止胃腸脹氣；對胃腸吸收不良或腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)困難的患者可進(jìn)行腸外營養(yǎng)[1，16-17]。

建議采用低壓或等壓氣囊，定時(shí)進(jìn)行氣囊放氣、充氣，使氣囊內(nèi)壓保持在2.45～2.94 kPa[15]，防止氣囊漏氣；早期加強(qiáng)營養(yǎng)治療,可減少低血鉀的發(fā)生率[7]，從而減少腹脹發(fā)生；定期監(jiān)測電解質(zhì)，若存在低血鉀癥，通過鼻飼胃管和/或靜脈輸注合理應(yīng)用鉀制劑，保持血鉀正常水平，可防止胃腸道平滑肌麻痹而發(fā)生腹脹[13]。應(yīng)用抗菌藥物治療，密切關(guān)注患者感染改善情況，盡可能減少使用抗菌藥物時(shí)間。中醫(yī)認(rèn)為腹脹是胃腸氣機(jī)不暢所致，有研究報(bào)道[9]用中藥吳茱萸貼敷神闕穴配合針刺足三里穴可使患者腹脹減輕。還有研究報(bào)道[4]在臍周或神闕穴用行氣通便貼進(jìn)行貼敷，促使腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，促進(jìn)腸道排氣，減輕腹脹。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

Influence Factors of Invasive Mechanical Ventilation Complicated with Abdominal Distension:A Case-control Study

PAN Mei-fei,JIANG Zheng-yan,YANG Xiao-feng
(The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023)

ObjectiveTo explore the influence factors of invasive mechanical ventilation patients complicated with abdominal distention,and put forward nursing countermeasures.MethodsTotally 157 cases of invasive mechanical ventilation patients in one thirdlevel first-class hospital in Nanning from January 2014 to December 2015 were divided into observation group with 72 cases complicated with abdominal distension and control group with 85 cases without abdominal distension.Logistic regression analysis was used to analyze the influence factors of invasive mechanical ventilation and abdominal distension.ResultsLogistic regression analysis showed that aeration time,hypokalemia,and use of antibiotics were risk factors for invasive mechanical ventilation and abdominal distention(OR=3.114,30.987,2.397;P＜0.05).Application of intestinal flora medicine and gastrointestinal medicine were protection factors(OR=0.074,0.052;P＜0.05).ConclusionFor invasive mechanical ventilation patients,application of antibiotics,longer aeration time and hypokalemia increase the risk of abdominal distension while application of gastrointestinal medicine and intestinal flora medicine will help to reduce the occurrence of abdominal distension.For patients complicated with abdominal distension,abdominal massage,hot towel compress and Chinese traditional medicine dressing are helpful to reduce abdominal distention.

invasive mechanical ventilation;abdominal distension;influence factor

R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.031

2016-12-19

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費(fèi)科研項(xiàng)目（GZZC14-08）

潘美飛（1963-），女，廣西武鳴人，壯族，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

蔣爭艷（1978-），女，廣西全州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。