永久心臟起搏器植入患者規(guī)范化隨訪及其影響

金 鄂，王麗輝，王 靜，羅京霞，何友琴

（荊門市第一人民醫(yī)院 心功能室，湖北 荊門 448000）

【社區(qū)護(hù)理】

永久心臟起搏器植入患者規(guī)范化隨訪及其影響

金 鄂，王麗輝，王 靜，羅京霞，何友琴

（荊門市第一人民醫(yī)院 心功能室，湖北 荊門 448000）

目的回顧性分析植入永久心臟起搏器患者規(guī)范化隨訪情況和處理結(jié)果，旨在觀察規(guī)范化隨訪對(duì)患者的影響。方法對(duì)2014年1月—2016年12月隨訪的291例植入永久心臟起搏器患者建立起搏器隨訪檔案，制訂了標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程并實(shí)施，詳細(xì)記錄患者每次隨訪的起搏器參數(shù)和發(fā)現(xiàn)的問題，并對(duì)存在的問題進(jìn)行及時(shí)處理和分析。結(jié)果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)53例植入永久心臟起搏器患者的問題，包括電池耗竭、起搏器與電極連接處滑絲，心房、心室電極脫位，植入后出現(xiàn)囊袋感染，心房和心室閾值升高、過度感知、心室電極微脫位、局部肌肉刺激、起搏器相關(guān)心律失常等，通過規(guī)范化隨訪后及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，實(shí)行參數(shù)管理，最優(yōu)化地應(yīng)用起搏器，同時(shí)也為臨床診斷、治療提供參考。結(jié)論實(shí)施心臟起搏器患者規(guī)范化隨訪，能及時(shí)處理和防范并發(fā)癥，最佳發(fā)揮起搏器的治療作用，延長起搏器使用年限，明顯提高起搏器的治療效果。

永久心臟起搏器；規(guī)范化隨訪；影響

永久心臟起搏器應(yīng)用于臨床，起搏技術(shù)發(fā)展迅速，功能日益豐富、先進(jìn)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量和存活率。然而，植入起搏器僅是治療的開始，要想使其發(fā)揮最佳治療效果并延長使用壽命，必須為患者建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪管理（即規(guī)范化隨訪）來適時(shí)了解起搏器的工作狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，并結(jié)合患者病情，做到個(gè)性化調(diào)整參數(shù)、酌情開啟、關(guān)閉各項(xiàng)自動(dòng)化功能，才能達(dá)到最優(yōu)化應(yīng)用。本研究對(duì)291例植入永久心臟起搏器患者制訂了規(guī)范化隨訪流程并實(shí)施，旨在觀察對(duì)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月—2016年12月在本科室進(jìn)行隨訪的永久心臟起搏器植入患者291例納入研究對(duì)象，其永久心臟起搏器植入時(shí)間在3個(gè)月至 10 年，年齡在 18～97（67.08±11.08）歲，其中男性141例，女性150例，接近1∶1的比例，排除了性別因素的影響。按植入起搏器的病因分為病態(tài)竇房結(jié)綜合征148例，II度II型及以上房室傳導(dǎo)阻滯89例，心房顫動(dòng)伴長間歇43例，室性心律失常6例，肥厚型心肌病3例，擴(kuò)張性心肌病2例。其中單腔起搏器抑制型按需心房起搏（AAI）2例、抑制型按需心室起搏（VVI，R）159例，雙腔起搏器房室全自動(dòng)型起搏（DDD，R)124例，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）4例，心臟再同步化治療起搏器（CRT）2例見表1。

表1 患者植入永久心臟起搏器病因及起搏類型（n=291）

1.2 方法

1.2.1 建立起搏器隨訪檔案 （1）研究對(duì)象：在本科室隨訪的植入永久心臟起搏器患者。（2）隨訪方法與內(nèi)容：均在首次隨訪時(shí)建立電子檔案和紙質(zhì)檔案[1]。電子檔案分基本信息總表和單個(gè)檔案文件夾?；拘畔⒖偙肀阌诳焖俨檎一颊吆土私饣厩闆r，單個(gè)檔案文件夾里面包含起搏器植入資料和病史詳細(xì)情況，每次隨訪時(shí)的臨床表現(xiàn)、檢查、用藥，起搏器功能狀態(tài)、參數(shù)調(diào)整，心電圖和其他檢查的掃描件等。紙質(zhì)檔案為本科室設(shè)計(jì)的起搏器隨訪手冊(cè)，一式兩份，1份用于科室存檔，1份交給患者便于臨床醫(yī)師參考和下次隨訪時(shí)記錄。每次隨訪時(shí)完整填寫病情、起搏器各項(xiàng)參數(shù)、程控內(nèi)容及特殊說明，并寫好下次隨訪日期。（3）隨訪時(shí)間：術(shù)后1周內(nèi)、1月、3月、半年各隨訪1次，以后每半年隨訪1次，接近起搏器使用年限時(shí)縮短至3個(gè)月甚至1個(gè)月隨訪1次[2]?；颊吒杏X不適時(shí)，隨時(shí)復(fù)診。

1.2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程 （1）每位患者起搏器程控檢查前先做一份常規(guī)心電圖，詢問患者近期病情、用藥，結(jié)合其他檢查資料，對(duì)患者臨床狀況的基本情況做一個(gè)評(píng)估。（2）調(diào)閱并打印起搏器程控儀內(nèi)的數(shù)據(jù)、圖形，了解感知、起搏百分比，心律失常的發(fā)作、終止，心率、阻抗趨勢(shì)圖，閾值變化，起搏器內(nèi)其他參數(shù)變化等。（3）測(cè)試電極的感知、起搏閾值，電極阻抗、電池電量等，了解起搏器的基本功能狀態(tài)。（4）根據(jù)患者病情、用藥和起搏器功能狀態(tài)，調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，并酌情開啟、關(guān)閉各項(xiàng)自動(dòng)化功能，以達(dá)到最優(yōu)化應(yīng)用起搏器。（5）必要時(shí)建議行動(dòng)態(tài)心電圖檢查和（或）臨床醫(yī)師就診。

2 結(jié)果

2.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理的相關(guān)問題

2.1.1 需要臨床醫(yī)師進(jìn)行處理的問題 發(fā)現(xiàn)電池耗竭、起搏器與電極連接處滑絲等問題，均報(bào)告臨床醫(yī)師更換起搏器，起搏器與電極連接處松脫則重新連接后固定；心房、心室電極脫位處理為將電極復(fù)位，植入后出現(xiàn)囊袋感染，將起搏器重新植入到對(duì)側(cè)，并更換電極后恢復(fù)。

2.1.2 通過程控參數(shù)可以解決的問題 出現(xiàn)心房、心室閾值升高、過度感知、心室電極微脫位、局部肌肉刺激、起搏器相關(guān)心律失常均通過調(diào)整參數(shù)后運(yùn)行正常。感知不良患者部分為新植入1月內(nèi)急性期局部水腫所致未行特殊處理，3月復(fù)查時(shí)均恢復(fù)正常，其余患者處理為增加感知靈敏度。程控儀時(shí)間錯(cuò)誤（與正常時(shí)間相差11 h）致起搏器睡眠時(shí)間錯(cuò)誤，校正程控儀時(shí)間與起搏器同步后恢復(fù)正常。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)53例植入永久心臟起搏器患者的問題，見表2。

表2 植入永久心臟起搏器患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題（n=53）

2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程實(shí)行參數(shù)管理，利于最優(yōu)化應(yīng)用起搏器

2.2.1 合理設(shè)置起搏頻率 隨訪過程中根據(jù)患者病情和竇房結(jié)功能狀態(tài)設(shè)置最適頻率。室性心律失常患者心率慢時(shí)心電圖有較長Q-T間期，易致室速的發(fā)作，隨訪過程中通過升高起搏頻率，減少心律失常發(fā)生。植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，設(shè)置較低基礎(chǔ)頻率以避免起搏，主要在室速、室顫發(fā)作時(shí)發(fā)揮除顫功能。部分病竇綜合征患者植入起搏器之前心室率低，新植入時(shí)設(shè)置較低頻率，然后逐步調(diào)整至正常，避免心率突然增快所帶來的不適應(yīng)感。合理開啟各項(xiàng)竇房結(jié)優(yōu)先和頻率應(yīng)答功能，以更符合生理性，改善生活質(zhì)量。

2.2.2 合理設(shè)置房－室間期（A-V間期） 隨訪過程中房室傳導(dǎo)阻滯患者根據(jù)阻滯程度、年齡、心率設(shè)置合理間期，持續(xù)性III度房室傳導(dǎo)阻滯一般選擇感知180 ms、起搏210 ms的房－室間期對(duì)患者獲益最大[3]。對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯以外患者通過設(shè)置較長間期，減少不必要的心室起搏。隨訪過程中適當(dāng)開啟頻率適應(yīng)性、自動(dòng)間期搜索功能或采用心室起搏管理模式鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)，以減少不必要的心室起搏[4]。肥厚梗阻性心肌病患者予設(shè)置短的間期，必要時(shí)開啟負(fù)滯后功能，以達(dá)到好的治療效果。

2.2.3 合理設(shè)置感知值、起搏電壓 感知值一般設(shè)置為感知閾值的1/3。針對(duì)表1中心房、心室感知不良、過度感知問題，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者為避免心室過度感知，予設(shè)置較高心室感知值；心房顫動(dòng)患者為避免小的心房顫動(dòng)波感知不良，予設(shè)置較低心房感知值。起搏器植入術(shù)3個(gè)月后，起搏閾值趨于穩(wěn)定，予降低輸出電壓至閾值的2～3倍或適當(dāng)開啟閾值管理（部分起搏器為自動(dòng)開啟）或心室自動(dòng)奪獲功能（autocapture），在保證安全的前提下節(jié)能，以延長起搏器的使用年限。

2.2.4 合理設(shè)置起搏模式 隨訪過程中1例病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)功能良好患者植入雙腔起搏器后由房室順序起搏更改為心房按需起搏模式，減輕了不適和節(jié)能。房性心律失常伴反復(fù)心室快頻率跟蹤患者心悸明顯，在開啟自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能效果不佳時(shí)，均采用更改模式后緩解。

2.2.5 酌情開啟、關(guān)閉各項(xiàng)自動(dòng)化功能 隨訪過程中根據(jù)患者病情酌情開啟和關(guān)閉起搏器各項(xiàng)自動(dòng)化功能，包括室早反應(yīng)功能，抗起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過速功能、頻率應(yīng)答、抗房顫功能、心室率穩(wěn)定功能等。

2.3 建立隨訪檔案能為臨床診斷、治療提供參考

2.3.1 充分應(yīng)用起搏器內(nèi)存儲(chǔ)信息，為制訂診治方案提供指導(dǎo) 調(diào)閱并打印程控儀內(nèi)存儲(chǔ)信息，能為分析病情和制訂診治方案提供指導(dǎo)。植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者通過調(diào)閱腔內(nèi)圖，可了解起搏器診斷心律失常的準(zhǔn)確性及起搏除顫治療的有效性。通過觀察起搏百分比的變化，可了解藥物治療的效果。

2.3.2 結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告，為優(yōu)化設(shè)置參數(shù)提供指導(dǎo)，改善臨床狀況 Van等在荷蘭進(jìn)行的多中心起搏器植入術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)在植入起搏器一年后其與健康相關(guān)的生活質(zhì)量得到了顯著的改善[5]。隨訪過程中，2例反復(fù)短暫暈厥患者，動(dòng)態(tài)心電圖提示尖端扭轉(zhuǎn)室速，該2例患者因尖端扭轉(zhuǎn)室速出現(xiàn)短暫暈厥，后將起搏頻率升高至80次/min后暈厥消失。陣發(fā)性心慌患者可通過動(dòng)態(tài)心電圖鑒別診斷起搏器相關(guān)心律失常，通過更改參數(shù)和藥物治療后緩解。1例III度房室傳導(dǎo)阻滯患者起搏器隨訪參數(shù)無異常，但動(dòng)態(tài)心電圖提示心室過度感知致心室停搏2.2 s，分析原因?yàn)樾氖译姌O老化致絕緣層磨損，降低心室感知靈敏度后心室停搏消失[6]。

2.3.3 通過臨時(shí)更改參數(shù)，為分析病情提供指導(dǎo) 1例植入雙腔起搏器III度房室傳導(dǎo)阻滯患者訴活動(dòng)后心悸、氣短，通過臨時(shí)更改起搏模式，降低起搏頻率，顯示出自身心律，分析心電圖波形，表現(xiàn)為心肌缺血。

2.3.4 結(jié)合病情變化和起搏器運(yùn)行狀態(tài)對(duì)參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化 1例病竇綜合征患者因上呼吸道感染發(fā)熱，另1例病竇綜合征并支氣管哮喘患者，均通過臨時(shí)升高基礎(chǔ)起搏頻率，緩解或減輕了患者胸悶、氣短癥狀。

3 討論

通過本課題組的研究，規(guī)范化隨訪能早期發(fā)現(xiàn)起搏器運(yùn)行的異常狀態(tài)，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師進(jìn)行處理，防范并發(fā)癥的發(fā)生。其中部分問題可以通過程控參數(shù)解決。如病竇綜合征房室傳導(dǎo)良好患者心室電極微脫位，更改起搏模式后運(yùn)行正常。電極老化絕緣層磨損出現(xiàn)過感知致短暫心室停搏，通過降低感知靈敏度后停搏消失。因程控儀時(shí)間錯(cuò)誤致起搏器睡眠時(shí)間錯(cuò)誤校正程控儀時(shí)間后再進(jìn)行同步，恢復(fù)正常。同時(shí)規(guī)范化隨訪能充分應(yīng)用起搏器內(nèi)存儲(chǔ)信息及通過臨時(shí)設(shè)置參數(shù)，為分析病情和制訂診治方案提供指導(dǎo)，并適時(shí)根據(jù)起搏器的運(yùn)行狀況和患者自身情況變化來調(diào)整參數(shù)達(dá)到最佳療效。如為發(fā)熱、支氣管哮喘患者臨時(shí)升高起搏頻率，緩解或減輕胸悶、氣短癥狀。患者的起搏閾值在疾病的進(jìn)展過程中會(huì)受到病情變化、藥物等影響出現(xiàn)波動(dòng)而隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)在開啟自動(dòng)閾值管理功能時(shí)，起搏器可能出現(xiàn)檢測(cè)、判斷錯(cuò)誤，這都需要規(guī)范地動(dòng)態(tài)管理。本研究還發(fā)現(xiàn)在起搏器程控隨訪過程中，各項(xiàng)參數(shù)并未能全面反映起搏器的工作狀態(tài)，動(dòng)態(tài)心電圖是觀察起搏器運(yùn)行狀態(tài)的良好補(bǔ)充。如部分患者隨訪時(shí)參數(shù)無異常，但動(dòng)態(tài)心電圖顯示過感知致短暫停搏現(xiàn)象。同時(shí)，在患者出現(xiàn)不適時(shí)，能幫助鑒別診斷病情和起搏器相關(guān)心律失常。通過動(dòng)態(tài)心電圖的連續(xù)監(jiān)測(cè)，還對(duì)起搏器各項(xiàng)自動(dòng)化功能的運(yùn)作狀態(tài)也有了一個(gè)清晰的了解，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估起搏器工作狀態(tài)和患者病情。

本研究中還發(fā)現(xiàn)認(rèn)真做好首次隨訪、建檔和健康教育，能顯著提高患者及家屬對(duì)規(guī)范化隨訪的重視性，明顯降低失訪率；并在不斷的隨訪過程中，特別是患者出現(xiàn)不適癥狀、對(duì)起搏器或疾病有擔(dān)憂焦慮情緒以及起搏器出現(xiàn)異常情況等方面，注重與患者的溝通交流，能使患者和醫(yī)護(hù)人員建立較為良好的信任關(guān)系，為后續(xù)的檢查治療提供好的基礎(chǔ)。

[1]王紅幸,史定妹,余愛萍,等.起搏器植入患者健康教育效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（2A）:77－78.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2011.03.025.

[2]張 澍,陳柯萍,華 偉,等.心血管植入型電子器械術(shù)后隨訪的專家共識(shí)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2012,16(5):325-329.

[3]湯長春.III度房室傳導(dǎo)阻滯患者行不同房室間期起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及功能的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(1):36-38.DOI：42-1421/R.20120210.08 26.002.

[4]Nitardy A,Langreck H,Dietz R,et al.Reduction of Right Ventricular Pacing in Patienta with Sinus Node Dysfunction Through Programming a Long Atrioventricular Delay along with the DDIR mode[J].Clin Res Cardiol,2009,98:25-32.

[5]Van Eck J W,Van Hcmcl N M,Van Den Bos A,et al.Predictors of improved quality of life 1 year after pacemaker implantation[J].Am Heart J,2008,156(3):491-497.

[6]金 鄂,孔祥輝,鄭 萍.雙腔起搏器電極老化致心室過度感知誤診為心房感知功能不良1例[J].心電與循環(huán),2016,35(3):199-202.

[本文編輯：江 霞]

R541.7；R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.076

2017-03-26

金 鄂（1972-），女，湖北荊門人，碩士，副主任護(hù)師。