335例維持性血液透析患者樂觀現(xiàn)狀及影響因素分析

韓 丹，杜曉莉，張銀玲

（第四軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710032）

【調(diào)查研究】

335例維持性血液透析患者樂觀現(xiàn)狀及影響因素分析

韓 丹，杜曉莉，張銀玲

（第四軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710032）

目的調(diào)查維持性血液透析患者的樂觀現(xiàn)狀，分析其影響因素。方法便利抽取2016年10月—2017年3月西安市3所三級甲等醫(yī)院335例維持性血液透析患者，采用一般情況調(diào)查表、樂觀量表、自我感受負(fù)擔(dān)量表、一般自我效能感量表、正負(fù)性情緒量表進(jìn)行調(diào)查，采用多元逐步回歸分析其影響因素。結(jié)果維持性血液透析患者樂觀總分為（120.76±14.77）分。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示：文化程度、自我感受負(fù)擔(dān)、一般自我效能與正負(fù)性情緒進(jìn)入回歸方程（P＜0.01）。結(jié)論維持性血液透析患者的樂觀水平有待提高，文化程度、自我感受負(fù)擔(dān)、一般自我效能及正負(fù)性情緒是其影響因素。建議護(hù)理人員應(yīng)用自我效能理論培養(yǎng)患者的自信，利用社會支持系統(tǒng)減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)，疏導(dǎo)負(fù)性情緒，關(guān)注積極力量、激發(fā)正性情緒等，以提高其樂觀水平。

血液透析；樂觀；自我感受負(fù)擔(dān)；自我效能；正性情緒；負(fù)性情緒

維持性血液透析(maintenant hemodialysis，MHD)是終末期腎病的主要替代性治療方法。由于病程的不可逆性和治療長期性，患者成為情緒障礙的高發(fā)人群[1-3]，焦慮、抑郁甚至自殺傾向嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，患者的正性心理受到關(guān)注。樂觀是積極心理學(xué)研究中的核心概念之一，Scheier等[4]將樂觀定義為一種穩(wěn)定的人格特質(zhì)，是個人對未來事件的積極期望。Peterson等[5]提出樂觀是個體對事情的成功或失敗進(jìn)行歸因時表現(xiàn)出來的一種具有穩(wěn)定傾向的解釋風(fēng)格。研究發(fā)現(xiàn)，樂觀的慢性病患者能保持較好的健康感知狀態(tài)，較長的生存期，且樂觀與人格、經(jīng)濟(jì)狀況，消極情緒及積極情緒相關(guān)，樂觀可引起正向情緒，增強(qiáng)自我效能感[6-11]。但關(guān)于維持性血液透析患者樂觀狀況的研究較少，因此，本研究擬調(diào)查維持性血液透析患者的樂觀現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在為臨床護(hù)士改善維持性血液透析患者樂觀水平、提高心理護(hù)理質(zhì)量提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2016年10月—2017年3月西安市3所三級甲等醫(yī)院維持性血液透析患者335例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎衰竭期診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，且以血液透析作為唯一治療方式；（2）年齡 18～65 歲；（3）2 周透析 5 次且透析時間≥3個月；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重惡性疾病，如腫瘤；（2）視力、聽力或認(rèn)知障礙無法配合研究；（3）既往有精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 自行編制，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、工作情況、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、透析通路、透析時間、并發(fā)癥數(shù)量等。

1.2.1.2 樂觀量表 由袁莉敏等2009年編制[13]，用于測量樂觀水平。包括積極預(yù)期（6個條目）、消極預(yù)期（6 個條目）、接納（4 個條目）、轉(zhuǎn)換（7 個條目）、努力（4個條目），共5個維度27個條目。所有條目均采用Likert 7級評分制，從“非常不符合”到“非常符合”分別賦值1～7分。總分27～189分，分?jǐn)?shù)越高，表示樂觀程度越高。量表Cronbach α系數(shù)為0.85[13]。

1.2.1.3 自我感受負(fù)擔(dān)量表 （Self-perceived Burden Scale，SPBS） 采用武燕燕[14]修訂的自我感受負(fù)擔(dān)量表。該量表包括10個條目，采用Likert 5級評分制，從“從不考慮”到“總是考慮”分別賦值1～5分，總分10～50分。評分標(biāo)準(zhǔn)：＜20分表示自我感受負(fù)擔(dān)不明顯；20～30分為輕度自我感受負(fù)擔(dān)；＞30分～＜40分為中度；≥40分為重度自我感受負(fù)擔(dān)。量表的Cronbach α系數(shù)為0.91[14]。

1.2.1.4 一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale，GSES） 采用Zhang[15]漢化的一般自我效能感量表。該量表包括10個條目，采用Likert 4級評分制，從“完全不正確”到“完全正確”分別賦值1～4分。10個項(xiàng)目得分之和除以10即為總均分，得分越高代表自我效能感越強(qiáng)。量表Cronbach α系數(shù)為0.91[15]。

1.2.1.5 正負(fù)性情緒量表 （Positive and Negative Affect Scale，PANAS） 采用黃麗等[16]修訂的中文版正負(fù)性情緒量表，包括2個維度（正性、負(fù)性情緒），各維度分別由10個條目組成。采用Likert 5級評分制，從“幾乎沒有”到“極其多”分別賦值1～5分。僅計算維度總分，正性情緒維度總分10～50分，得分越高，代表個體精力旺盛、情緒快樂；負(fù)性情緒維度總分10～50分，得分越高代表個體主觀感覺困惑，有痛苦的情緒。正性情緒的Cronbach α系數(shù)為0.85，負(fù)性情緒的Cronbach α系數(shù)為0.83[16]。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，全部調(diào)查由研究者完成。在調(diào)查前，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋研究目的和意義，取得其同意后，發(fā)放問卷，填寫完畢后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷335份，有效回收率為93.1%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述。2組間樂觀得分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)法，樂觀的影響因素分析采用多元逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 335例維持性血液透析患者，年齡（45.17±12.97）歲，其中男 200 例（59.7%），女 135 例（40.3%）；文化程度：初中及以下 95 例（28.4%），高中及中專138例（41.2%），大專及以上102例（30.4%）；婚姻狀況：已婚 277例（82.7%），未婚 48例（14.3%），離異 4 例（1.2%），喪偶 6 例（1.8%）；居住地：城市234例（69.9%），鄉(xiāng)鎮(zhèn) 23例（6.8%），農(nóng)村 78例（23.3%）；工作情況：已退休 103 例（30.7%），未退休232例（69.3%）；人均月收入：＜1 000 元 105 例（31.4%），1 000～3 000元 126例 （37.6%），＞3 000元 104例（31.0%）；醫(yī)療付費(fèi)方式：自費(fèi) 25 例（7.5%），公費(fèi) 7例（2.1%），醫(yī)療保險 303 例（90.4%）；透析通路：動靜脈內(nèi)瘺 298例（89.0%），深靜脈置管 37例（11.0%）；透析時間：＜1 年 98 例（29.3%），1～5 年 168例（50.1%），＞5年69例 （20.6%）；并發(fā)癥數(shù)量：≤2種 225例（67.2%），＞2種 110例（32.8%）。

2.2 維持性血液透析患者樂觀、自我感受負(fù)擔(dān)、一般自我效能及正負(fù)性情緒得分情況 335名維持性血液透析患者樂觀總分為（120.76±14.77）分，各維度得分由高到低依次為：轉(zhuǎn)換（29.54±5.12）分、消極預(yù)期（27.18±5.07）分、積極預(yù)期（25.65±4.36）分、努力（19.29±3.23）分、接納（18.84±2.91）分。 自我感受負(fù)擔(dān)總分為（26.59±7.98）分，其中，輕度 163 例，中度 88例，重度12例。一般自我效能總均分為（2.34±0.55）分。正性情緒得分為（26.00±4.80）分，負(fù)性情緒得分為（21.84±4.71）分。

2.3 不同人口學(xué)特征維持性血液透析患者樂觀心理的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、文化程度、居住地、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、透析時間及并發(fā)癥數(shù)量組維持性血液透析患者的樂觀總分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。兩兩比較結(jié)果顯示，初中及以下組維持性血液透析患者，樂觀總分低于高中及中專、大專及以上組（P＜0.05）；人均月收入＞3 000元組維持性血液透析患者的樂觀得分高于＜1 000元組及1 000～3 000元組（P＜0.05）；自費(fèi)組患者樂觀得分低于醫(yī)保、公費(fèi)組患者（P＜0.05）；透析時間 1～5 年組患者，其樂觀總分高于＞5 年組患者（P＜0.05）。

表1 不同特征維持性血液透析患者樂觀得分比較（n=335，±S，分）

表1 不同特征維持性血液透析患者樂觀得分比較（n=335，±S，分）

項(xiàng)目 n 樂觀得分 統(tǒng)計量 P性別 t=3.0 1 5 0.0 0 3男2 0 0 1 2 2.7 3±1 5.3 4女1 3 5 1 1 7.8 3±1 3.4 1文化程度 F=1 2.2 1 2 ＜0.0 0 1初中及以下 9 5 1 1 5.0 0±1 3.3 8高中及中專 1 3 8 1 2 1.6 7±1 3.4 6大專及以上 1 0 2 1 2 4.8 7±1 6.1 2居住地F=1 2.0 2 3 ＜0.0 0 1城市 2 3 4 1 2 3.2 6±1 4.3 8鄉(xiāng)鎮(zhèn) 2 3 1 1 6.4 3±1 6.3 7農(nóng)村 7 8 1 1 4.5 3±1 3.4 3人均月收入（元） F=1 2.0 7 4 ＜0.0 0 1＜1 0 0 0 1 0 5 1 1 6.7 0±1 4.1 8 1 0 0 0～3 0 0 0 1 2 6 1 1 9.6 5±1 3.4 8＞3 0 0 0 1 0 4 1 2 6.1 8±1 5.3 6付費(fèi)方式 F=3.5 5 4 0.0 3 0醫(yī)保 3 0 3 1 2 0.5 1±1 4.5 2公費(fèi) 7 1 3 5.2 9±2 1.3 9自費(fèi) 2 5 1 1 9.6 4±1 4.2 5透析時間（年） F=5.1 2 5 0.0 0 6＜1 9 8 1 1 9.7 7±1 4.8 3 1～5 1 6 8 1 2 3.0 5±1 3.8 7＞5 6 9 1 1 6.5 8±1 5.9 1并發(fā)癥數(shù)量（個） t=3.3 6 8 0.0 0 1≤2 2 2 5 1 2 2.6 3±1 4.5 8＞2 1 1 0 1 1 6.9 3±1 4.4 7

2.4 維持性血液透析患者樂觀總分與自我感受負(fù)擔(dān)、一般自我效能及正負(fù)性情緒得分的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，樂觀總分與一般自我效能呈密切正相關(guān)（r=0.464，P＜0.001），與正性情緒得分呈一定正相關(guān)（r=0.331，P=0.001）；與自我感受負(fù)擔(dān)總分呈密切負(fù)相關(guān)（r=-0.532，P＜0.001），與負(fù)性情緒得分呈一定負(fù)相關(guān)（r=-0.306，P=0.003）。

2.5 維持性血液透析患者樂觀的多因素分析 以樂觀總分為因變量，以單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計學(xué)意義的11個變量（性別、文化程度、居住地、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、透析時間、并發(fā)癥數(shù)量、自我感受負(fù)擔(dān)、一般自我效能、正性情緒、負(fù)性情緒）為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示：文化程度、自我感受負(fù)擔(dān)、一般自我效能與正負(fù)性情緒是患者樂觀心理的主要影響因素（P＜0.01）。見表2。

表2 維持性血液透析患者樂觀得分的多元逐步回歸分析（n=335)

3 討論

3.1 維持性血液透析患者樂觀水平有待提高 本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者樂觀總分為（120.76±14.77）分，其樂觀水平有待提高，與喬建歌等[7]的研究結(jié)果基本一致。究其原因，隨著生理、社會功能的逐漸喪失，長期維持性血液透析患者不但不能進(jìn)行正常的工作和學(xué)習(xí)，無法實(shí)現(xiàn)自我價值，還要承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，承擔(dān)成為家庭負(fù)擔(dān)的心理壓力。同時，還隨時面臨死亡的精神壓力，故其樂觀水平有待提高。

建議臨床護(hù)理人員關(guān)注維持性血液透析患者的樂觀狀況，對樂觀水平較低的患者采用想象理想自我[17]的方法，以日記形式記錄理想中最好的自己，激發(fā)內(nèi)在積極力量，促進(jìn)樂觀水平的提高。同時，采用認(rèn)知行為療法對患者及家屬展開健康教育，幫助其維持最佳的樂觀狀態(tài)。

3.2 維持性血液透析患者樂觀的影響因素

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是維持性血液透析患者樂觀的主要影響因素 （B=2.311，P=0.014），與趙振華等[18]的研究結(jié)果一致。究其原因：（1）文化程度高的患者，疾病相關(guān)知識掌握較好，治療依從性良好，能及時發(fā)現(xiàn)并表達(dá)自己的負(fù)性情緒，利用良好的社會支持系統(tǒng)，從而通過自我調(diào)節(jié)保持較好的樂觀水平；（2）文化程度高的患者有較好的健康習(xí)慣及保健行為，能夠主動通過各種渠道，如網(wǎng)絡(luò)、電話、講座等方式獲取并應(yīng)用疾病相關(guān)知識，形成良好的自我管理，成功的自我管理使其對疾病控制更有信心，保持積極樂觀的心態(tài)；（3）文化程度高的患者能夠以客觀、清醒、理智的視角看待疾病，及時糾正不合理的信念，善于接納事實(shí)，積極應(yīng)對疾病壓力和生活危機(jī)，無助感較少，生活態(tài)度樂觀。

因此，針對文化程度較低的患者，建議護(hù)理人員采用通俗易懂的語言向患者普及疾病相關(guān)知識，并不斷強(qiáng)化，使其掌握日常自我護(hù)理技巧，養(yǎng)成健康的生活方式，減少對疾病不必要的擔(dān)心、憂慮。鼓勵患者用積極的表達(dá)方式表達(dá)想法和感受，如可以用“我比較放松”來代替“我不是很緊張”，使其關(guān)注生活中好的方面，培養(yǎng)樂觀的認(rèn)知方式。此外，建議安排文化程度高的患者與文化程度低的患者在鄰近區(qū)域透析，在透析間期或期間發(fā)揮病友交流的作用，介紹患者的自我護(hù)理技能、飲食控制經(jīng)驗(yàn)等，充分發(fā)揮文化程度高的患者對文化程度低的患者的影響。

3.2.2 自我感受負(fù)擔(dān) 自我感受負(fù)擔(dān)指患者在經(jīng)濟(jì)、照顧、情感上對家屬較為依賴，普遍存在拖累他人、成為家庭負(fù)擔(dān)的心理感受[19]。本研究結(jié)果顯示，自我感受負(fù)擔(dān)是樂觀心理的主要影響因素（B=-8.344，P＜0.001），與謝萍[20]、Suri[21]的研究結(jié)果一致。 究其原因：患者作為家庭一員，不但不能承擔(dān)相應(yīng)的角色責(zé)任，還需要家人照護(hù)，給照顧者增加了額外的照護(hù)負(fù)擔(dān)，同時，也給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是當(dāng)照顧者本人身體健康狀況較差時，患者的內(nèi)疚感、自責(zé)感等情感負(fù)擔(dān)更重，這種情緒若得不到及時疏導(dǎo)，常使患者處于消極、悲觀的狀態(tài)。

因此，針對自我感受負(fù)擔(dān)較高，樂觀水平低的患者，建議護(hù)理人員鼓勵患者發(fā)展自己的愛好或一技之長,適當(dāng)轉(zhuǎn)換家庭角色、承擔(dān)力所能及的家庭責(zé)任，同時，教育照顧者摒棄一切包辦的觀念，為患者追求自我價值提供條件并給予支持，使患者通過最大程度實(shí)現(xiàn)自我價值來減輕自我感受負(fù)擔(dān)。此外，發(fā)揮照顧者在患者心理護(hù)理中的重要作用，鼓勵照顧者在清洗、吃飯、透析前后等待等照顧活動中與患者進(jìn)行交流，傾聽患者內(nèi)心的真實(shí)感受，向患者解釋接受現(xiàn)在的照護(hù)是對以前付出的回報，積極暗示與患者一起對抗疾病的幸福感，向其提供心理支持，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

3.2.3 一般自我效能 自我效能是指個體完成某一任務(wù)或應(yīng)對某種困難情境的信心，在影響慢性病患者健康行為、態(tài)度、情緒方面起調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示，一般自我效能是維持性血液透析患者樂觀心理的主要影響因素（B=5.894，P＜0.001），自我效能得分較高者，其樂觀水平也較高，與黃靜[22]、Tsay等[23]的研究結(jié)果一致。究其原因：自我效能使患者有信心面對疾病壓力，且愿意為控制疾病付出更大努力，從而積極應(yīng)對問題，通過良好的行為能力與行為效率實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，更多體驗(yàn)到正性情緒。且自我效能得分高者對自身命運(yùn)強(qiáng)烈的掌控意識，正是其對抗悲觀無助的關(guān)鍵，在患者樂觀心理的調(diào)節(jié)過程中起積極作用[24]。

建議護(hù)理人員發(fā)揮臨床一線工作者的優(yōu)勢，及時評估、篩查患者的自我效能水平。對于低水平自我效能者，為其介紹成功管理疾病的患者，通過與該患者交流，學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗(yàn),激發(fā)其獲得相同成果的信心；護(hù)理人員適時對患者的疾病自我管理能力給予言語肯定，如：“你可以，你能行”，提高其對抗疾病的信心，強(qiáng)化其自我效能感。

3.2.4 正、負(fù)性情緒 本研究結(jié)果顯示，情緒是維持性血液透析患者樂觀水平的主要影響因素，正性情緒有助于促進(jìn)樂觀水平（B=0.423，P=0.010），負(fù)性情緒抑制樂觀水平（B=-0.820，P＜0.001），與馬超群[25]的研究結(jié)果一致。究其原因：（1）高興、快樂等正性情緒具有“拓延-建構(gòu)”功能，能夠促進(jìn)患者內(nèi)在資源及外在資源的構(gòu)建，如積極踐行飲食限制以維持身體健康，保持良好的人際關(guān)系及社會適應(yīng)能力等，進(jìn)而增強(qiáng)患者的心理適應(yīng)性，不斷提升其主觀幸福感，促進(jìn)樂觀水平的提升；（2）憂慮、抑郁等負(fù)性情緒常使患者陷入破壞性的負(fù)面想法，消極、被動接受疾??；對當(dāng)前生活持消沉、無助態(tài)度；對未來失望灰心，進(jìn)而使其積極的精神力量不斷消弱，生命意義感失落，生活滿意度下降，絕望、悲觀的心理加重。

建議護(hù)理人員關(guān)注患者的不良情緒，指導(dǎo)其通過書寫、傾訴等方法進(jìn)行疏導(dǎo)，同時借助微信病友群及病友會等途徑，應(yīng)用積極心理學(xué)知識，引導(dǎo)其發(fā)掘、體驗(yàn)積極情緒，使患者在接受現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，樹立現(xiàn)實(shí)的樂觀態(tài)度；針對負(fù)性情緒得分高的患者，護(hù)理人員運(yùn)用理性情緒療法，引導(dǎo)其通過搜尋事件發(fā)生的所有可能原因及證據(jù)對自己的悲觀思想進(jìn)行反駁，形成新的、有效的方法解釋悲觀事件，激發(fā)正性力量，控制其態(tài)度轉(zhuǎn)向樂觀。

綜上所述，維持性血液透析患者的樂觀水平有待提高，其影響因素為文化程度、自我感受負(fù)擔(dān)、一般自我效能及正負(fù)性情緒。建議應(yīng)用自我效能理論培養(yǎng)維持性血液透析患者自信，利用社會支持系統(tǒng)減輕其自我感受負(fù)擔(dān)，疏導(dǎo)負(fù)性情緒，關(guān)注積極力量，激發(fā)正性情緒等，以提高其樂觀水平。本研究的不足之處在于納入的影響因素并不全面，今后可結(jié)合質(zhì)性研究，全面納入并分析樂觀心理的影響因素，為維持性血液透析患者樂觀心理的評估、改善提供依據(jù)。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.057

2017-04-11

韓 丹（1990-），女，內(nèi)蒙古包頭人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

張銀玲（1964-），女，河北沙河人，博士，教研室主任。