皮膚基底細(xì)胞癌364例臨床病理分析

緱文斌，于 濤，張 巍

皮膚基底細(xì)胞癌364例臨床病理分析

緱文斌，于 濤，張 巍

目的 探討皮膚基底細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)及組織病理學(xué)類型，提高基底細(xì)胞癌診斷準(zhǔn)確率，為臨床診治提供一定理論指導(dǎo)。方法 收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2002年9月—2014年2月，對(duì)經(jīng)手術(shù)切除和組織病理證實(shí)的364例皮膚基底細(xì)胞癌患者的臨床及組織病理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 364例患者中淺表型10例，結(jié)節(jié)型280例，微結(jié)節(jié)型8例，浸潤型7例，基底細(xì)胞癌伴附屬器分化7例，鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌10例，角化型9例，腺樣型28例，色素性4例，硬化型1例。結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌患者中3例為多發(fā)性基底細(xì)胞癌，7例侵及骨骼肌，1例侵犯骨骼肌及軟骨。1例復(fù)發(fā)性鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌，侵犯皮下骨骼肌組織，并可見明確神經(jīng)侵犯。364例均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5例基底細(xì)胞癌復(fù)發(fā)中的3例位于鼻部，均為鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌。其中1例腫瘤侵犯皮下骨骼肌組織，并可見明確神經(jīng)侵犯。1例位于右篩竇、眼眶部，腫瘤侵及鄰近骨組織。1例位于右下眼瞼，未見腫瘤侵犯周圍組織。在9例侵襲性患者中，4例為復(fù)發(fā)性腫瘤。結(jié)論 基底細(xì)胞癌組織學(xué)亞型較多，形態(tài)多樣，易誤診。治療以手術(shù)完整切除為主，5年生存率高，局部復(fù)發(fā)及周圍組織侵犯可能與不能完整切除腫瘤及腫瘤距切緣較近有關(guān)。

癌，基底細(xì)胞，皮膚；臨床特征；組織學(xué)亞型；診斷及鑒別診斷

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是最常見的皮膚惡性腫瘤，占所有皮膚惡性腫瘤的65%～80%[1,2]，且發(fā)病率逐年增高[3,4]。大約85%基底細(xì)胞癌發(fā)生在頭部和頸部，亦可發(fā)生于腋窩、手部、乳頭或乳暈、臀部、會(huì)陰、軀干等不受紫外線直接照射的地方[5,6]?；准?xì)胞癌屬于低度惡性腫瘤，會(huì)緩慢生長數(shù)年至數(shù)十年，偶見轉(zhuǎn)移。如不及時(shí)手術(shù)治療可向深部生長，破壞眼、鼻、甚至穿通顱骨，侵及硬腦膜，造成患者死亡[7,8]?；准?xì)胞癌組織學(xué)亞型較多，伊紅-蘇木精染色（HE）形態(tài)多樣，易被誤診為毛母細(xì)胞瘤、鱗狀上皮細(xì)胞癌、鮑恩病、毛囊瘤等[7,8]。本文擬通過分析364例皮膚基底細(xì)胞癌患者的臨床及組織病理特征，探討其可能的發(fā)生發(fā)展原因、診斷及鑒別診斷，為臨床治療及組織病理診斷提供一定的參考。

1 資料與方法

收集2002年9月—2014年2月由新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)切除且經(jīng)組織病理確診的364例皮膚基底細(xì)胞癌患者的臨床及組織病理資料。364例患者中男245例，女119例。年齡35～86歲，其中＜40歲1例，41～50歲32例，51～60歲85例，61～70歲102例，71～80歲131例，＞81歲13例，高峰年齡為50～80歲，共331例，占全組的90.9%?；仡櫺苑治鏊谢颊叩呐R床及組織病理資料，并由兩位病理醫(yī)師重新閱片，按2006 年世界衛(wèi)生組織（WHO）皮膚腫瘤的分類并結(jié)合臨床及大體描述，作出組織病理診斷及組織學(xué)分型。其中常規(guī)石蠟切片診斷328例，術(shù)中冰凍切片診斷36例。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位

皮損主要位于顏面部353例（96.98%），其中鼻部144例，眼部87例，顳部39例，頭皮26例，唇部16例，額部14例，下頜部12例，耳部8例，頰部4例，頸部2例，左舌緣1例。軀干部共7例（1.92%）：背部、胸部、臀部、腹部、左肩各1例，肛周2例。四肢共4例（1.09%），其中小腿、大腿、膝關(guān)節(jié)、左足跟各1例。

2.2 皮損形態(tài)

皮損多為單個(gè)，其中僅9例為頭面部多發(fā)性皮損。蒂有（無），且具有珍珠樣形態(tài)伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張。表現(xiàn)為丘疹或結(jié)節(jié)，凹凸不平，可有糜爛或潰瘍，出血結(jié)痂。軀干部多呈一片或數(shù)片狀鱗屑性紅斑，類似皮炎，可向周圍緩慢擴(kuò)大。大多腫物呈黑褐色，部分呈灰褐色或淡黃色等。本組中腫瘤體積0.15 cm×0.15 cm×0.1 cm～6 cm×3 cm×3 cm，切面呈灰褐、灰白或灰紅，質(zhì)中等（軟），伴出血囊性變。

9例頭面部多發(fā)性皮損患者中的3例為多發(fā)性頭面部基底細(xì)胞癌，其中1例為頭皮及顳部基底細(xì)胞癌，1例為右鼻翼及顳部基底細(xì)胞癌，1例為多發(fā)（額部腫物為淺表型基底細(xì)胞癌，左右鼻翼腫物為結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌，右耳前腫物為高分化鱗狀細(xì)胞癌，右耳后腫物為脂溢性角化病，局部癌變?yōu)闇\表型基底細(xì)胞癌）。其余6例伴發(fā)脂溢性角化病、毛囊瘤、皮脂腺腺瘤、海綿狀血管瘤、皮內(nèi)痣、表皮囊腫等，其中1例左側(cè)眶下區(qū)毛囊瘤惡變，并發(fā)左側(cè)顴面部、右側(cè)眶下區(qū)、左頸部毛囊瘤。

2.3 光鏡檢查

基底細(xì)胞癌是以基底樣細(xì)胞呈小葉、圓柱、緞帶或條索狀增生為特征的一組惡性皮膚腫瘤。瘤細(xì)胞卵圓形或長形，核大，胞質(zhì)相對(duì)較少，細(xì)胞境界不清，無細(xì)胞間橋。瘤細(xì)胞核大小、形態(tài)、染色均勻一致，無間變，周邊細(xì)胞呈柵欄狀，境界清楚。腫瘤和間質(zhì)之間經(jīng)常出現(xiàn)人為收縮間隔。少數(shù)患者腫瘤鏡下可見皮脂腺細(xì)胞、毛囊分化、鱗狀分化、色素沉著、明顯角化、侵犯神經(jīng)（骨）等表現(xiàn)。

按WHO 2006版分型標(biāo)準(zhǔn)，由兩位病理醫(yī)師重新閱片，并結(jié)合臨床及大體描述重新進(jìn)行組織學(xué)分型：淺表型10例，結(jié)節(jié)型280例，微結(jié)節(jié)型8例，浸潤型7例，基底細(xì)胞癌伴附屬器分化7例，鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌10例，角化型9例，腺樣型28例，色素性4例，硬化型1例（圖1）。

2.4 免疫組化

結(jié)合臨床病史及大體學(xué)形態(tài)描述、HE染色下的特征即可作出基底細(xì)胞癌的明確診斷，免疫組化不作為常規(guī)輔助檢查。僅對(duì)一些難以鑒別的患者加作一些免疫指標(biāo)檢查，用于鑒別診斷。本組中共42例行免疫組化檢查，包括CK、AE1/AE3、Cam5.2、CK5/6，CK7、 CEA、EMA、SMA、Ber-EP4、p53、vimentin、S-100蛋白、CD10、CD20、CD34、Ki- 67等。其中2例鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌伴深部組織浸潤，免疫表達(dá)：CK+、CK5/6（+）、BerBP4+、EMA（+/-）、Bcl-2- 、p53+、p63+、 vimentin（-）、CK34βE12（+）、Ki-67（15%～50%）。1例基底細(xì)胞癌伴附屬器分化的患者，免疫組化染色顯示BerEP4（灶+）、CK20（-）、CD10（+/-）、Bcl-2（-）、Ki-67(20%+)、CK（+）、p63（+）。其余39例均為結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌，不同程度陽性表達(dá)CK、AE1/AE3、Cam5.2、CK5/6等，其余指標(biāo)陽性（陰性）表達(dá)不定。

3 討論

基底細(xì)胞癌的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，其發(fā)生發(fā)展可能與基因和環(huán)境之間復(fù)雜的相互作用有關(guān)[7,8]。目前紫外線輻射被認(rèn)為是基底細(xì)胞癌最重要的危險(xiǎn)因素。其他風(fēng)險(xiǎn)因素還包括砷、煤焦油衍生物、輻射、瘢痕、慢性炎癥、潰瘍和免疫缺陷等[8]。國外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，hedgehog信號(hào)通路的PTCH1、SMO基因突變與常染色體顯性遺傳病-基底細(xì)胞痣綜合征密切相關(guān)[8,9]。TP53基因、CDKN2A、ras基因家族成員（h-ras、k-ras、n-ras）的基因突變可能是本病發(fā)病機(jī)制之一[10]。

基底細(xì)胞癌皮損緩慢生長數(shù)年至數(shù)十年，好發(fā)于老年人的曝光部位，特別是顏面部，如頰部、鼻旁溝、前額等處。皮損常單發(fā)，但亦可散發(fā)或多發(fā)。皮損可呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀或斑塊狀?；液稚蛏詈谏?，有或無糜爛或潰瘍。同時(shí)可伴發(fā)光化性角化病、黑子、毛細(xì)血管擴(kuò)張。臨床可分為以下類型：結(jié)節(jié)潰瘍型、表淺型、硬皮病樣型、色素型、纖維上皮型[8]。在本組患者中，腫瘤主要位于顏面部353例（96.98%），軀干部7例（1.92%），四肢4例（1.09%），大體以結(jié)節(jié)潰瘍型為主。

圖1 不同類型基底細(xì)胞癌患者皮損組織病理

根據(jù)WHO 2006皮膚腫瘤組織病理學(xué)和遺傳學(xué)，組織學(xué)類型可分為：淺表型、結(jié)節(jié)型、微結(jié)節(jié)型、浸潤型、纖維上皮型、基底細(xì)胞癌伴附屬器分化、鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌、角化型、雜類等9類。其多種亞型共有的鏡下特點(diǎn)為：基底細(xì)胞樣細(xì)胞排列成小葉、圓柱、緞帶或條索狀，胞質(zhì)少，無細(xì)胞間橋，特征性的外側(cè)細(xì)胞柵欄和環(huán)繞它們的疏松纖維黏液間質(zhì)。本組患者中淺表型10例，結(jié)節(jié)型280例，微結(jié)節(jié)型8例，浸潤型7例，基底細(xì)胞癌伴附屬器分化7例，鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌10例，角化型9例，腺樣型28例，色素性4例，硬化型1例。其中結(jié)節(jié)型280例（76.9%），顏面部353例（96.98%）。與基底細(xì)胞癌的臨床及組織病理特征基本符合。免疫組化不作為基底細(xì)胞癌診斷的常規(guī)輔助檢查，絕大部分結(jié)合臨床及HE形態(tài)足以明確診斷。癌細(xì)胞多表達(dá)CK+、EMA-、CEA-、S-100蛋白、CK20-。

本病需要與以下疾病相鑒別：①鱗狀上皮細(xì)胞癌：可發(fā)生于任何皮膚，常見于老年人日曬部位。腫瘤細(xì)胞呈巢狀、片狀、條索狀排列。胞質(zhì)豐富、嗜酸性、核大、泡狀，可見細(xì)胞間橋、單個(gè)細(xì)胞角化現(xiàn)象及角化珠。易發(fā)生深部組織的侵犯，癌細(xì)胞多表達(dá)CK14、CK5/6、p63等。其HE形態(tài)易與鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌及角化型基底細(xì)胞癌混淆，Ber-EP4有助于鑒別基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌[7]。②毛母細(xì)胞瘤：是向毛母細(xì)胞分化的良性腫瘤?？砂l(fā)生于附有毛發(fā)的任何部位，頭頸部常見，見于任何年齡，無性別差異。確診需要見到毛母細(xì)胞上皮成分及其形影不離的間質(zhì)，主要是毛乳頭。部分患者HE形態(tài)與基底細(xì)胞癌極其相似， CK20、CD10、Bcl-2、AR有助于診斷基底細(xì)胞癌及毛母細(xì)胞瘤[11,12]。③鮑恩?。菏瞧つw原位鱗狀細(xì)胞癌，約1/3發(fā)生于頭面部。典型形態(tài)為表層細(xì)胞極性消失，表層細(xì)胞成熟過程消失。全層鱗狀細(xì)胞呈現(xiàn)非典型性伴核的多形性，核分裂像易見。易與表淺型及微結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌相混淆。

基底細(xì)胞癌屬于低度惡性腫瘤，局部可浸潤性生長，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，預(yù)后較好。本組364例基底細(xì)胞癌中結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌的7例侵及骨骼肌，1例侵犯骨骼肌及軟骨。1例復(fù)發(fā)性鼻部鱗狀細(xì)胞基底細(xì)胞癌，侵犯皮下骨骼肌組織，并可見明確神經(jīng)侵犯。但均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Aydin等[13]報(bào)道1例皮膚多發(fā)性基底細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)的病例。

基底細(xì)胞癌的治療應(yīng)根據(jù)年齡、皮損大小、部位加以綜合考慮。理想的治療方法是外科手術(shù)切除，建議采用莫氏外科切除技術(shù)。Silapunt等[9]研究報(bào)道莫氏手術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為2.5%～4.1%。不能切除的患者可應(yīng)用光動(dòng)力療法、放射療法、電灼、激光、冷凍等治療[2,14-16]。手術(shù)切除的主要優(yōu)勢是可以將腫瘤完整切除，且腫瘤距切緣最小的距離＞4 cm[9,17,18]。本組36例進(jìn)行了術(shù)中冰凍對(duì)腫瘤切緣的控制。放射治療通常是用于老年患者廣泛病變不適合手術(shù)切除的患者，5年治愈率為90%左右[18]。局部光動(dòng)力療法聯(lián)合微波適用于發(fā)生于特殊部位，皮損面積大，多發(fā)而難以手術(shù)，或術(shù)后影響美容等。其特點(diǎn)是不良反應(yīng)少，患者對(duì)整個(gè)治療過程耐受性好，更適合于年老體弱者[14]。

基底細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)較常見于鼻和鼻唇溝，可能與這些部位難以做到徹底切除有關(guān)，與腫瘤最近切緣的距離是預(yù)測基底細(xì)胞癌復(fù)發(fā)的一個(gè)重要指征[7]。本組中共有5例基底細(xì)胞癌復(fù)發(fā)，其中3例位于鼻部，均為鱗狀基底細(xì)胞癌復(fù)發(fā)，1例腫瘤侵犯皮下骨骼肌組織，并可見明確神經(jīng)侵犯。1例位于右篩竇、眼眶部，腫瘤侵蝕鄰近骨組織。1例位于右下眼瞼，未見腫瘤侵犯周圍組織。在9例侵襲性患者中，4例為復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌，這可能與手術(shù)未徹底切除或腫瘤與切緣較近有關(guān)。 本組患者中未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。轉(zhuǎn)移性基底細(xì)胞癌是極其罕見的，只有數(shù)百例文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率＜0.0028%～0.1%，預(yù)后差，平均生存時(shí)間3.6年[19]。

hedgehog 通路抑制劑vismodegib , 商品名為erivedge，適用于不能手術(shù)或放療的局部晚期皮膚基底細(xì)胞癌患者和腫瘤已轉(zhuǎn)移的患者。近年來，國內(nèi)外研究表明，該藥通過拮抗Smo 受體而抑制Gli 的釋放，從而進(jìn)一步抑制其相關(guān)轉(zhuǎn)錄功能[19]。其能有效阻斷hedgehog 信號(hào)通路，為基底細(xì)胞癌的治療提供一條新的治療途徑，而且臨床療效顯著，安全性高，不良反應(yīng)少[20-22]。

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Clinical pathological analysis of 364 cases of basal cell carcinoma

GOU Wen-bin，YU Tao，ZHANG Wei
Department of Pathology, Hospital of Sixth Agricultural Divison of Xinjiang Corps, Wujiaqu 831300, China

Objective To further explore the clinical characteristics of skin basal cell carcinoma(BCC) and pathological types, so as to improve the accuracy in BCC diagnosis and provide a certain theoretical guidance for clinical diagnosis and therapy. Methods Clinical and pathological data of 364 patients with BCC in skin were retrospectively analyzed, whose diagnosis were con fi rmed by surgery and pathology in the fi rst af fi liated hospital of Xinjiang Medical University from September 2002 to February 2014. Results Among the 364 BCC cases, there were 10 cases of super fi cial type, 280 cases of nodular type, 8 cases of micronodular type, 7 cases of in fi ltrative type, 7 cases with differentiation towards adnexal structures, 10 cases of squamous basal, 9 cases of keratinization type, 28 cases of adenoid type, 4 cases of pigmented type, 1 case of morpheaform BCC. For the cases of nodular type BCC: 3 cases were multiple BCC, 1 case with skeletal muscle invasion and 1 case with skeletal muscles and cartilage invasion. For the 1 case of recurrent basosquamous BCC, subcutaneous skeletal muscle tissue and nerve invasion were clearly visible. Distant metastasis was not found in all the patients. For the 5 cases of recurrent BCC, 3 cases located in the nose were recurrent basosquamous BCC, 1 case with subcutaneous skeletal muscle tissue invasion and clearly visible nerve invasion; 1 case located in right orbital part and ethmoid sinus with adjacent bone invasion; 1 case located in the lower eyelid without surrounding tissue invasion. Among the 9 invasive cases, 4 cases were recurrent. Conclusion The histologic subtype of BCC is various, HE morphology is diversity, which may lead to misdiagnosis easily. Surgical resection is the main treatment, 5 years of survival rate is high, local recurrence and surrounding tissue invasion may be related to incomplete resection of tumor or the incisal margin is too close to the tumor.

Carcinoma，basal cell，skin；Clinical features；Histologic subtype；The diagnosis and differential diagnosis[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):280-283]

緱文斌

R739.5

A

1674-1293(2017)05-0280-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170508

831300五家渠市，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院病理科（緱文斌，于濤）；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科（張巍）

緱文斌，主治醫(yī)師，研究方向：腫瘤病理診斷E-mail: 736623646@qq.com

張巍，E-mail: zwyhr100@163.com

2016-12-19

2017-03-26）

（本文編輯 耿建麗）