非糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死一例

夏 罡，羅 穎，晏洪波

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非糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死一例

夏 罡，羅 穎，晏洪波

報(bào)告1例非糖尿病性類(lèi)質(zhì)脂漸進(jìn)性壞死。患者男，37歲，右小腿脛前結(jié)節(jié)、斑塊13年，加重1年。無(wú)糖尿病史。皮損組織病理檢查符合類(lèi)質(zhì)脂漸進(jìn)性壞死特征。給予口服環(huán)孢素聯(lián)合局部注射曲安奈德注射液治療后，皮損逐漸消退，隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死，非糖尿病性

臨床資料

患者，男，37歲。因右下肢結(jié)節(jié)、斑塊13年，左下肢斑塊1年，于2014年2月就診?；颊?3年前右下肢脛前外傷愈合后出現(xiàn)一硬結(jié)，十余年來(lái)皮損逐漸擴(kuò)大、凹陷、變硬；1年前，無(wú)明顯誘因左下肢脛前出現(xiàn)一4 cm×3 cm大小淡紅色斑塊，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。既往體健。否認(rèn)家族遺傳病史。系統(tǒng)查體無(wú)異常。皮膚科情況：右下肢脛前可見(jiàn)一10 cm×5 cm大小卵圓形斑塊，邊界清楚，邊緣稍隆起呈紫紅色，中央萎縮凹陷，斑塊表面見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張及少量鱗屑；左下肢脛前可見(jiàn)一4 cm×3 cm大小淡紅色斑塊，邊界不清，質(zhì)硬、無(wú)壓痛（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，血糖均正常，雙下肢動(dòng)靜脈超聲多譜勒檢查未見(jiàn)明顯異常。切取右下肢皮損邊緣行組織病理檢查，結(jié)果示表皮變薄，表皮突變平消失，真皮中下部廣泛的膠原變性，大量組織細(xì)胞穿插于膠原間、部分呈團(tuán)塊狀分布（圖2）。診斷：類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死。治療：環(huán)孢素膠囊50 mg每日2次、復(fù)方丹參片0.9 g每日3次口服；左脛前斑塊處給予曲安奈德注射液1 ml與利多卡因注射液1:1混合后分多點(diǎn)皮損內(nèi)注射，每3周1次，共3次；右脛前斑塊處給予鹵米松乳膏每日2次外用。2周后左下肢斑塊較前平軟，1個(gè)月后右下肢斑塊變軟。遂環(huán)孢素膠囊減為25 mg每日3次，此后每3周遞減25 mg，2個(gè)月后患者左脛前斑塊基本消退，遺留色素沉著斑，右脛前斑塊變平、變軟。隨訪2年余，雙小腿皮損基本消退，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死患者皮損治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死患者右脛前皮損組織病理（HE染色）

討論

類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死（necrobiosis lipoidica，NL）是一種代謝障礙性疾病，好發(fā)于中青年女性。目前認(rèn)為本病的病因有兩種，一種是與糖尿病微血管病變引起的血管閉塞、組織壞死導(dǎo)致肉芽腫的形成有關(guān)。另一種與抗體介導(dǎo)的血管炎有關(guān)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者于外傷、蟲(chóng)咬之后發(fā)病。本例發(fā)病前也有明確的外傷史，提示其可能為本病的誘發(fā)因素之一。機(jī)制可能是外傷導(dǎo)致局部皮膚的免疫功能受損或失調(diào)，使局部皮膚易于觸發(fā)一種免疫反應(yīng)相關(guān)的反應(yīng)，類(lèi)似于一種皮膚的同形反應(yīng)[2,3]。本病典型皮損為小腿脛前片狀硬皮病樣斑塊。組織病理特點(diǎn)是膠原纖維變性廣泛，位置深，可達(dá)真皮中下層，表現(xiàn)為真皮肉芽腫性炎癥，膠原變性形成漸進(jìn)性壞死灶和硬化。炎性細(xì)胞主要是組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和漿細(xì)胞。組織細(xì)胞在膠原變性區(qū)邊緣排列成柵狀，皮下脂肪受累表現(xiàn)為間隔性脂膜炎。根據(jù)組織病理特點(diǎn)可分為：漸進(jìn)壞死型和肉芽腫型[1]。伴有糖尿病者多為漸進(jìn)壞死型，而不伴有糖尿病者多為肉芽腫型。

本病應(yīng)與局限性硬皮病、環(huán)狀肉芽腫、硬化性脂膜炎等病相鑒別。局限性硬皮病典型皮損為象牙色浮腫性硬斑，組織病理改變主要在真皮膠原纖維和小動(dòng)脈。環(huán)狀肉芽腫好發(fā)于四肢，皮損為環(huán)狀，由丘疹或小結(jié)節(jié)組成，病變主要位于真皮中上部，常有黏蛋白物質(zhì)沉積。硬化性脂膜炎好發(fā)于小腿中下1/3處，典型皮損為木質(zhì)樣硬結(jié)性損害，組織病理學(xué)上有“鬼影細(xì)胞”和脂膜性脂肪壞死。

類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。目前多數(shù)的研究認(rèn)為控制血糖對(duì)病程無(wú)明顯影響，也有報(bào)道積極控制血糖后，清創(chuàng)抗炎，外用粒細(xì)胞集落刺激因子治療，皮損逐漸消退[4]。臨床用藥多為糖皮質(zhì)激素和（或）使用免疫抑制劑，其他治療方法還包括淺層X(jué)線照射、局部應(yīng)用生長(zhǎng)因子、皮膚移植以及光動(dòng)力療法等。國(guó)外也有報(bào)道使用沙利度胺[5]、生物制劑[6,7]治療本病，取得了一定療效。本例患者使用環(huán)孢素聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素治療，皮損逐漸消退，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，隨訪2年余未見(jiàn)復(fù)發(fā)，給臨床治療提供了一定參考。

[1] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:1416-1417.

[2] Prieto-Torres L, Bernárdez C, Hernández-Ostiz S, et al. Necrobiosis lipoidica developing within a surgical scar in a non-diabetic patient:Type Ⅲ Koebner phenomenon(isomorphic response),Wolf's isotopic response or Ruocco's immunocompromised cutaneous district? [J].Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2017, 83(2):233-236.

[3] Hoshiko Ito, Sadao Imamura. Scald-induced necrobiosis lipoidica in a patient with diabetes mellitus and psoriasis [J]. Case Rep Dermatol,2016, 8(1):1-4.

[4] 黃煒, 高陳林, 徐玲, 等. 糖尿病性類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中國(guó)糖尿病雜志, 2014, 22(8):755.

[5] Chen M, Doherty SD, Hsu S, et al. Innovative uses of thalidomide [J].Dermatol Clin, 2010, 28(3):577-586.

[6] Hu SW, Bevona C, Winterfield L, et al. Treatment of refractory ulcerative necrobiosis lipoidica diabeticorum with inflⅨimab [J].Arch Dermatol, 2009, 145(4):437-439.

[7] Zhang KS, Quan LT, Hsu S. Treatment of necrobiosis lipoidica with etanercept and adalimumab [J]. Dermatol Online J, 2009, 15(12):12.

Non-diabetic necrobiosis lipoidica: a case report

XIA Gang，LUO Ying，YAN Hong-bo
Department of Dermatology, Wuhan General Hospital of PLA, Wuhan 430070, China

A case of non-diabetic necrobiosis lipoidica was reported. The male patient was 37 years old, with anterior tibial nodules and plaques in the right leg for 13 years and aggravated for 1 year. The patient has no history of diabetes. Biopsy specimens revealed typical findings of necrobiosis lipoidica. The skin lesions gradually subsided after treating with oral cyclosporine combined with intradermal triamcinolone acetonide injection. There was no recurrence in 2 years follow-up.

Necrobiosis lipoidica，non-diabetic[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):308-309]

R758.4

A

1674-1293(2017)05-0308-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170516

430070 武漢，解放軍武漢總醫(yī)院（夏罡，羅穎，晏洪波）

夏罡，女，主治醫(yī)師，E-mail: xiagmz@sina.com

晏洪波，E-mail: Hbyan2002@yahoo.com.cn

2016-04-12

2017-07-05）

（本文編輯 祝賀）