嚴(yán)重殘毀的泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎一例

龔 娟，戚東衛(wèi)，劉娟娟

嚴(yán)重殘毀的泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎一例

龔 娟，戚東衛(wèi)，劉娟娟

28歲女性患者，左手反復(fù)紅斑、膿皰伴殘損14年，累及雙足1年，全身泛發(fā)2個(gè)月。體格檢查見(jiàn)溝狀舌，左手畸形，指骨末端缺失，軀干、四肢多發(fā)浸潤(rùn)性紅斑及群集膿皰。診斷：泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎。給予環(huán)孢素聯(lián)合注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療后，全身紅斑、膿皰消退，病情緩解。

連續(xù)性肢端皮炎，泛發(fā)性

臨床資料

患者，女，28歲。因左手反復(fù)紅斑、膿皰伴殘損14年，累及雙足1年，泛發(fā)全身2個(gè)月，于2016年10月就診。14年前，無(wú)明顯誘因患者左手示指遠(yuǎn)端皮膚出現(xiàn)紅斑、膿皰，膿皰破潰后形成紅色糜爛面，伴灼痛、瘙癢不適；膿皰反復(fù)出現(xiàn)，此起彼伏，并逐漸蔓延整個(gè)左手手指及手背。于成都某醫(yī)院診斷為連續(xù)性肢端皮炎，給予阿維A膠囊30 mg每日1次口服，治療約1個(gè)月后膿皰干涸、紅腫消退，留下暗紅斑。但病情反復(fù)發(fā)作，左手指逐漸萎縮、指骨吸收、缺失。8年前，軀干、四肢泛發(fā)紅斑、膿皰，再次服用阿維A膠囊約4周后病情緩解。近10余年，至多家醫(yī)院就診，曾先后服用阿維A膠囊30～50 mg/d、雷公藤多苷片 60 mg /d、醋酸潑尼松片30 mg/d、甲氨蝶呤片每周12.5 mg等藥物，病情時(shí)有反復(fù)，但基本穩(wěn)定。1年前，雙足拇趾末端皮膚以及甲床出現(xiàn)紅腫、糜爛，反復(fù)出現(xiàn)針頭大小的膿皰，疼痛明顯；2個(gè)月前，軀干、四肢出現(xiàn)對(duì)稱性浸潤(rùn)性紅斑，表面有膿皰，伴灼痛及關(guān)節(jié)痛。既往史：3個(gè)月前行人工流產(chǎn)術(shù)。家庭史無(wú)特殊。體格檢查：溝狀舌，余無(wú)特殊異常。皮膚科情況：左手屈曲攣縮、畸形，指骨末端吸收或缺失，左手及雙足拇（趾）皮膚見(jiàn)浸潤(rùn)性紅斑，其上可見(jiàn)針頭大小的膿皰，部分融合，較多黃色痂皮；軀干、四肢多發(fā)大片浸潤(rùn)性紅斑，其上密集針頭大小的膿皰，部分融合成膿湖，部分干涸形成細(xì)碎痂屑（圖1）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、腎功能、降鈣素源以及胸部X線檢查均正常；T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)檢查結(jié)核分枝桿菌（T-spot.TB）：陰性；總蛋白55.1 g/L（正常值65～85 g/L）、白蛋白35.3 g/L（40～55 g/L）、球蛋白19.8 g/L（20～40 g/L）。手掌皮損組織病理示：角層內(nèi)Munro微膿瘍，棘層肥厚，表皮突延長(zhǎng)，真皮少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。診斷：泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎。治療：環(huán)孢素軟膠囊75 mg每日2次口服，局部外用倍他米松新霉素乳膏及氧化鋅油。治療2周后，軀干、四肢紅斑、膿皰大部分消退，但左手及雙足趾皮損未見(jiàn)緩解，仍自覺(jué)灼痛、瘙癢，伴有關(guān)節(jié)痛。加用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）50 mg 每周1次肌內(nèi)注射。調(diào)整方案治療2周后，手足皮損紅腫消退，膿皰減少，關(guān)節(jié)痛緩解；治療3個(gè)月后，皮損全部消退，停用益賽普，環(huán)孢素軟膠囊75 mg每日2次口服繼續(xù)治療3個(gè)月后，減為50 mg每日2次。隨訪1年，患者一直服用環(huán)孢素軟膠囊50 mg每日2次，病情穩(wěn)定，上肢偶有少許新發(fā)皮損，外用糖皮質(zhì)激素乳膏后可消退。治療中規(guī)律復(fù)查肝、腎功能，監(jiān)測(cè)血壓均正常，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

圖1 泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎患者臨床表現(xiàn)

圖2 泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎患者左手掌皮損組織病理（HE染色）

討論

連續(xù)性肢端皮炎（acrodermatitis continua, AC）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、無(wú)菌性膿皰性皮膚病，病因不明，外傷是常見(jiàn)的誘因之一[1]。皮損開(kāi)始于指、趾未端，逐漸向近端發(fā)展，但超越腕、踝關(guān)節(jié)的少見(jiàn)。泛發(fā)型多數(shù)先有局部病灶，長(zhǎng)期存在后累及全身，全身性皮損一般經(jīng)過(guò)較短，治療后皮損消退，而殘留的指、趾原發(fā)病灶仍長(zhǎng)期存在?？砂l(fā)生于老年人、兒童，青年人少見(jiàn)，女性較常見(jiàn)[2]。

臨床上該病需與泛發(fā)性膿皰性銀屑病、皰疹樣膿皰病、角層下膿皰性皮病相鑒別。有學(xué)者將AC歸為膿皰性銀屑病的一個(gè)類型，但也有的學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)，認(rèn)為兩者雖有共性，卻又存在一定的差異，如連續(xù)性肢端皮炎甲床膿皰明顯，嚴(yán)重時(shí)可至指（趾）骨質(zhì)損害，而膿皰性銀屑病甲損害一般表現(xiàn)為甲板增厚、渾濁，多無(wú)膿皰性損害，且無(wú)骨質(zhì)的破壞[3]，而且常有銀屑病病史或?qū)こＰ糟y屑病皮損。皰疹樣膿皰病，女性多見(jiàn)，尤其在妊娠期，伴有血鈣降低。角層下膿皰性皮病，膿皰皰液澄清，下部渾濁，無(wú)全身癥狀及黏膜損害，為角層下膿皰。

本例患者為女性，兒童期發(fā)病，青年期泛發(fā)加重。反復(fù)出現(xiàn)的紅斑、膿皰一直局限于左手長(zhǎng)達(dá)10余年，后逐漸累及雙足趾并泛發(fā)全身。軀干、四肢皮損經(jīng)治療后容易消退，但指（趾）端原發(fā)灶緩解慢、長(zhǎng)期存在。本例根據(jù)其長(zhǎng)期存在的肢端原發(fā)病灶以及骨質(zhì)殘損等臨床特點(diǎn)，支持AC的診斷。該例患者左手出現(xiàn)嚴(yán)重的殘損、畸形，考慮與患者治療不及時(shí)，護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致皮膚組織黏連有關(guān)。有報(bào)道AC可因糖皮質(zhì)激素減量或停用、使用刺激性藥物以及妊娠等因素而泛發(fā)[4]。該患者就診前3個(gè)月有妊娠流產(chǎn)史，可能是導(dǎo)致此次皮損泛發(fā)的原因之一。該例患者病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重，左手嚴(yán)重殘毀，臨床上較少見(jiàn)。

AC在治療上可用阿維A、糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、秋水仙堿以及生物制劑等。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用α-腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑如依那西普、阿達(dá)木單抗、英利昔單抗等藥物以及窄普中波紫外線（NB-UVB）治療本病取得良好療效[5,6]。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道認(rèn)為聯(lián)合使用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療本病獲得成功[7]。本例患者曾多次使用過(guò)阿維A、醋酸潑尼松、甲氨蝶呤、雷公藤等藥物治療，使用較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)療效抵抗，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。此次治療給予環(huán)孢素聯(lián)合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，控制病情后以小劑量環(huán)孢素維持治療，取得了較好的臨床效果。環(huán)孢素最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是腎功能損害及血壓升高，長(zhǎng)期使用，需密切監(jiān)測(cè)血壓、腎功能等指標(biāo)，有條件者可根據(jù)環(huán)孢素血藥濃度調(diào)整劑量，從而降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白的主要不良反應(yīng)有轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降，上呼吸感染和尿路感染等。在該例中兩種藥物聯(lián)合使用并沒(méi)有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。本病病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，故盡量避免誘發(fā)因素、規(guī)范用藥、定期隨訪，以延緩病情的進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)。

[1] 張慧娟, 耿龍. 無(wú)菌性膿皰類皮膚病167例臨床分析 [J]. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志, 2015, 29(9):919-921.

[2] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:857-858.

[3] 郝震鋒, 敖俊紅, 叢林, 等. 泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎1例 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2012, 41(12):749-750.

[4] 舒友廉, 晉紅中, 王寶璽, 等. 泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎1例 [J]. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志, 2006, 20(10):622-623.

[5] Silpa-archa N, Wongpraparut C. Arecalcitrant acrodermatitis continuaof Hallopeau successfully treated with etanercept [J]. Med Assoc Thai, 2011, 94(9):1154-1157.

[6] Costanzo LD, Napolitano M, Cataldo P, et al. Acrodermatitiscontinua of Hallopeau (ACH): two cases successfully treated with adalimumab[J]. Dermatolog Teat, 2014, 25(6):489-494.

[7] 聶本勇, 鄒佳楠. 重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白聯(lián)合治療泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎一例 [J]. 中華皮膚科雜志, 2011,44(10):742-743.

A case of acrodermatitis continua with serious disability

GONG Juan，QI Dong-wei，LIU Juan-juan
Department of Dermatology, Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital, Chongqing 400010, China

A 28-year-old female patient, presented with repeated erythema and pustules as well as disability of the left hand for 14 years, with feet invasion for 1 year and generalized lesions for 2 months. Clinical examination showed fi ssured tongue, disability of the left hand, osteolysis of distal phalanges, in fi ltrated erythema and sterile pustules on the trunk and extremities. The patient was diagnosed as acrodermatitis continua and treated with ciclosporin and recombinant human tumor necrosis factor-α receptorⅡ: IgG Fc fusion protein. The patient’s condition was alleviated by the treatment, and the generalized erythema and pustules regressed.

Acrodermatitis continua，generalized[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):313-315]

R758.6

A

1674-1293(2017)05-0313-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170518

400010，重慶市中醫(yī)院（重慶市第一人民醫(yī)院）皮膚科（龔娟，戚東衛(wèi)，劉娟娟）

龔娟，女，碩士研究生，研究方向：紅斑鱗屑性皮膚病及自身免疫性皮膚病，E-mail: gongjuan412@163.com

戚東衛(wèi)，E-mail: qdw407@163.com

2017-01-14

2017-07-13）

（本文編輯 祝賀）