點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合高頻電凝術(shù)治療化膿性肉芽腫60例臨床觀察

梁 寧，范 文，曹 妍，常紅芹，蔣 英，陸星顯，郭盛華

點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合高頻電凝術(shù)治療化膿性肉芽腫60例臨床觀察

梁 寧，范 文，曹 妍，常紅芹，蔣 英，陸星顯，郭盛華

目的 評(píng)價(jià)點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合高頻電凝術(shù)治療化膿性肉芽腫的臨床療效和安全性。方法 將入選的116例化膿性肉芽腫患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組（60例）予點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合高頻電凝術(shù)治療，對(duì)照組（56例）僅予高頻電凝術(shù)治療。每次治療結(jié)束后3周判定療效，并記錄末次治療后6個(gè)月內(nèi)的不良反應(yīng)。結(jié)果 試驗(yàn)組1次治愈率（96.67%），明顯高于對(duì)照組1次治愈率（78.57%），試驗(yàn)組傷口愈合時(shí)間[（7.65±1.31）d]和瘢痕發(fā)生率（3.33%）明顯短于對(duì)照組傷口愈合時(shí)間[（8.74±1.48）d]和瘢痕發(fā)生率（21.43%），且以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。試驗(yàn)組色素沉著發(fā)生率為6.67%，無傷口感染患者，對(duì)照組依次為14.29%和7.14%，且兩組患者治療時(shí)出血量均較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示兩組患者該3項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論 點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合高頻電凝術(shù)治療化膿性肉芽腫治愈率高，傷口愈合快，治療中出血量少，術(shù)后色素沉著、傷口感染及瘢痕發(fā)生率均較低，臨床療效及安全性均優(yōu)于僅予高頻電凝術(shù)治療組。

化膿性肉芽腫；激光，點(diǎn)陣CO2；高頻電凝術(shù)

化膿性肉芽腫又名毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫，是一種與皮膚穿通性外傷有關(guān)的毛細(xì)血管結(jié)節(jié)狀增生引起的皮膚病。早期皮損生長(zhǎng)迅速，觸之易出血，表面可有糜爛和潰瘍，好發(fā)于頭面及手足等暴露易受傷部位。治療方面主要有手術(shù)切除、液氮冷凍、高頻電凝、微波及激光治療等，以上療法均可獲得一定的臨床療效，但其有效率和安全性不一。為進(jìn)一步探討最佳治療方案，2013年10月—2016年12月筆者采用點(diǎn)陣二氧化碳（CO2）激光聯(lián)合高頻電凝術(shù)治療化膿性肉芽腫60例，獲得了較好的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月—2016年12月本科門診的化膿性肉芽腫患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合趙辨主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②皮損直徑＜10 mm；③局部無感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②有心臟起搏器植入者；③伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；④伴有出血性疾病者；⑤伴有癲癇史或精神病患者；⑥妊娠或哺乳期婦女。共入選患者116例，其中男64例，女52例，平均年齡（28.38±20.14）歲（6～72歲），平均病程（2.43±1.78）個(gè)月（2周～1年）。皮損部位：頭面部38例，胸背部28例，手足部46例，外陰部4例。皮損直徑2～10 mm，呈紅色或紫紅色，半球形，隆起，界清，伴或不伴有糜爛、出血及結(jié)痂。利用隨機(jī)數(shù)字表根據(jù)分層隨機(jī)分組法將入選患者分為兩組，兩組患者的性別、年齡、瘤體面積及部位等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），兩組患者的一般資料均具有可比性。

1.2 治療方法

全部患者常規(guī)消毒皮損及其周圍皮膚，2%鹽酸利多卡因注射液稀釋后0.5～1 ml于皮損基底行局部浸潤(rùn)麻醉。先用POWER-420X型高頻手術(shù)儀（工作頻率512 kHz，常州市延陵電子設(shè)備有限公司）凝固皮損內(nèi)血管：將負(fù)極板妥善貼于患者腹壁或大腿前側(cè)，打開電源開關(guān)，接入筆式單極電極，根據(jù)皮損大小和部位選擇能量30～40 W，電極頭接觸皮損頂部，按電凝鍵凝固皮損，可見皮損由鮮紅或暗紅色變?yōu)榛野咨?duì)照組（56例）用電刀筆頭輕輕刮除已被凝固的皮損組織，見基底出血?jiǎng)t再次電凝，直至皮損全部被袪除，基底部平整，結(jié)薄痂，未見出血，為治療結(jié)束。試驗(yàn)組（60例）用LJL35-CB型點(diǎn)陣CO2激光機(jī)（上海激光技術(shù)研究所），選擇點(diǎn)陣治療模式，參數(shù)調(diào)節(jié)：能量1 J，深度9，電腦圖形發(fā)生器(CPG)參數(shù)：圖號(hào)4，尺寸1～3，點(diǎn)距3，設(shè)置值3。手持激光手具瞄準(zhǔn)并對(duì)焦上述皮損，踩踏開關(guān)踏板，逐層氣化已被電凝凝固的皮損組織，若遇出血轉(zhuǎn)為電凝操作，凝固后繼續(xù)點(diǎn)陣激光，如此多次操作，至皮損基底部平整，未見出血，無焦痂為治療結(jié)束。兩組治療結(jié)束后均予克林霉素磷酸酯凝膠（蘇州第四制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970005）外用5～7 d，避免沾水、撓抓和劇烈運(yùn)動(dòng)，注意防曬。囑患者術(shù)后3周時(shí)復(fù)診，根據(jù)病情治療1～3次，隨訪至末次治療后6個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

每次治療結(jié)束后3周時(shí)記錄傷口愈合情況并判斷臨床療效。痊愈：病變組織完全消失，無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：病變組織大部分消失，可有點(diǎn)狀病灶復(fù)發(fā)；無效：病變組織未消失。治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月記錄不良反應(yīng)。瘢痕分級(jí)[1]：0級(jí)為皮膚平整，可見紋理，質(zhì)地柔軟；+級(jí)為皮膚稍顯凹凸，紋理欠佳，質(zhì)地稍硬；2+級(jí)為皮膚凹凸較明顯，紋理消失，質(zhì)較硬；3+級(jí)為瘢痕增生。出血量：0～2 ml為少，2～10 ml為中等；＞10 ml為多。無感染指?jìng)谟峡?，無糜爛、潰瘍及膿性分泌物；有感染指?jìng)谟涎舆t，周圍紅腫，有膿性分泌物。色素沉著：皮膚顏色與周圍正常皮膚基本無差異判定為無，皮膚顏色較周圍稍深判定為輕度，皮膚顏色較周圍明顯加深判定為重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，方差齊性，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組1次治愈率96.67%，對(duì)照組1次治愈率78.57%，試驗(yàn)組1次性治愈率高于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.33%，經(jīng)過再次治療后痊愈；對(duì)照組12例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.43%，12例中5例經(jīng)過2次治療后痊愈，5例經(jīng)過3次治療后痊愈，2例經(jīng)過4次治療后痊愈（均包括第1次治療）。試驗(yàn)組傷口愈合時(shí)間(7.65±1.31)d，對(duì)照組傷口愈合時(shí)間(8.74±1.48)d，試驗(yàn)組傷口愈合快于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1，表1）。

圖1 化膿性肉芽腫患者治療前后臨床表現(xiàn)

2.2 安全性和不良反應(yīng)

瘢痕：試驗(yàn)組僅2例發(fā)生+級(jí)瘢痕，瘢痕發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組發(fā)生6例+級(jí)瘢痕、6例2+級(jí)瘢痕，瘢痕發(fā)生率21.43%；試驗(yàn)組瘢痕發(fā)生率比對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血量：兩組出血量均少，無1例＞2 ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染：試驗(yàn)組未出現(xiàn)感染；對(duì)照組有4例出現(xiàn)感染，感染率為7.14%；試驗(yàn)組感染發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。色素沉著：試驗(yàn)組4例出現(xiàn)輕度色素沉著，色素沉著發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組出現(xiàn)6例輕度色素沉著和2例中度色素沉著，色素沉著發(fā)生率為14.29%；試驗(yàn)組色素沉著發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

化膿性肉芽腫是一種常見的損容性皮膚疾病，常發(fā)生在皮膚穿通性外傷之后，組織病理學(xué)上表現(xiàn)為含有大量新生毛細(xì)血管的團(tuán)塊狀肉芽組織，可有中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤(rùn)，初期生長(zhǎng)迅速，觸之易出血，且不易止血，長(zhǎng)在面部及手指等部位還可影響患者形象及日常工作，患者治療意愿強(qiáng)烈，且希望盡量一次治愈。目前有手術(shù)、液氮冷凍、電凝、微波、激光等多種方法治療該病[2]，但單一療法均存在一定局限性。

點(diǎn)陣CO2激光是近年來皮膚科常用的新型激光設(shè)備，具有峰值功率高、輸出脈寬窄、精準(zhǔn)度高、熱損傷小、效率高等優(yōu)點(diǎn)，且有一定的止血作用，可達(dá)到真正的微創(chuàng)治療，在皮膚激光美容領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛[3]。高頻手術(shù)儀是常用電子外科器械，可以將220 V/50 Hz的低壓低頻電流經(jīng)變頻變壓、功率放大轉(zhuǎn)換為頻率400～1 000 kHz、電壓為幾千甚至上萬伏的高頻電流，可以在人體組織上產(chǎn)生切割和凝血作用，具有切割速度快、止血效果好、操作簡(jiǎn)便、安全方便、手術(shù)效率高等優(yōu)點(diǎn)[4]。單級(jí)模式下高頻電凝時(shí)，筆式電極處的高頻電流使接觸點(diǎn)下方組織細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)溫度迅速升高，蛋白質(zhì)變性，從而使組織凝固。兩種設(shè)備均可單獨(dú)治療化膿性肉芽腫。化膿性肉芽腫常發(fā)生在頭面部及手指等血管豐富部位，雖然點(diǎn)陣CO2激光具有一定的止血作用，但對(duì)于直徑＞0.2 mm的血管止血作用較差[5]，在治療化膿性肉芽腫時(shí)會(huì)出現(xiàn)較多的出血，激光能量被涌出的血液吸收，發(fā)生碳化，而其下部的組織卻吸收不到激光能量的情況。即使在局麻藥中添加腎上腺素或用橡皮筋扎住皮損近心端，在治療過程中依然會(huì)被出血所困擾，頻繁地擦拭血液或碳化的焦痂，會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間，增加感染概率。而單用高頻電刀電凝，可以迅速凝固皮損淺表部分的血管，但對(duì)于化膿性肉芽腫基底部的血管情況不易把握，需擦拭去除已凝固的組織，若再出血，或仍看到紅色肉芽組織，需再次電凝，如此反復(fù)，直到創(chuàng)面基底無出血或見不到紅色肉芽組織為止。此種治療方法，電凝能量選擇不易掌握，若能量過低，可能對(duì)基底部血管凝固不徹底，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，若能量過大，基底正常組織損傷增加，產(chǎn)生瘢痕和發(fā)生感染的概率就大大增加。

點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合高頻電凝治療化膿性肉芽腫有很大優(yōu)勢(shì)，可以很好地發(fā)揮兩種療法的優(yōu)點(diǎn)，而又避免了各自的缺點(diǎn)。先用較低能量高頻電凝凝固皮損內(nèi)血管，因組織沒有碳化，仍含有大量水分，可以給CO2激光提供很好的吸收靶基。通過高能量峰值的脈沖點(diǎn)陣模式，逐層氣化已凝固的皮損組織，幾乎無出血發(fā)生。若氣化層達(dá)到電凝血管的最大范圍，會(huì)出現(xiàn)少許滲血，此時(shí)立即再次電凝，能量可比上次稍低。再用點(diǎn)陣激光氣化已凝固組織，因點(diǎn)陣激光作用精準(zhǔn)，脈沖時(shí)間短，熱凝固帶比電凝的范圍小得多，正常組織受損大大減少，發(fā)生瘢痕的概率更低。且點(diǎn)陣激光可在真皮層產(chǎn)生許多點(diǎn)陣排列的微小柱狀加熱區(qū)域，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白[6]，加速組織損傷修復(fù)，使傷口愈合時(shí)間更快。此外，完全祛除皮損后，皮損基底和正常表皮平面的坡度常常較陡峭，不利于細(xì)胞爬行和組織修復(fù)，可通過點(diǎn)陣激光在陡峭區(qū)域氣化部分正常組織，形成緩坡，利于表皮細(xì)胞爬行，進(jìn)一步促進(jìn)修復(fù)與減少瘢痕形成。張昆梅等[7]用超脈沖CO2激光治療化膿性肉芽腫30例，1次治愈率96.67%，與筆者的試驗(yàn)組一致。但其同樣提到出血對(duì)激光的干擾，筆者用高頻電凝預(yù)處理瘤體，有效解決了出血問題。吳亞芬等[8]對(duì)比電灼、液氮冷凍、1064 nm摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光3種方式治療化膿性肉芽腫，發(fā)現(xiàn)電灼1次治愈率為93.2%，優(yōu)于筆者對(duì)照組，但瘢痕發(fā)生率在3種療法中最高（79.66%），也明顯高于筆者的對(duì)照組（21.43%），考慮可能與使用電刀功率過大等因素有關(guān)。蘇海輝等[9]使用長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd:YAG激光聯(lián)合CO2激光治療小兒化膿性肉芽腫31例，一次治愈率100%，傷口愈合時(shí)間（6.54±1.41）d，色素沉著發(fā)生率3.23%（1/31），均與筆者試驗(yàn)組相當(dāng)。其利用長(zhǎng)脈沖1064 nm Nd:YAG激光的血液加熱凝固效應(yīng)，減少出血，與筆者用電凝預(yù)處理目的一致。但筆者認(rèn)為，雖然1064 nm Nd:YAG激光根據(jù)選擇性光熱作用理論，對(duì)表皮及血管周圍組織損傷較電凝小，但化膿性肉芽腫瘤體組織（包括已凝固血管本身、血管周圍結(jié)締組織及其上的表皮）即將通過CO2激光氣化消除，是否有血管加熱凝固的選擇性在此已經(jīng)意義不大，而電凝器械的成本和操作難度卻遠(yuǎn)低于1064 nm Nd:YAG激光，反而具有一定臨床優(yōu)勢(shì)。

點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合高頻電凝治療化膿性肉芽腫一次性治愈率高，出血少，傷口愈合快，色素沉著、感染及瘢痕發(fā)生率低，療效及安全性均優(yōu)于單用高頻電凝治療。此兩種設(shè)備相比于Nd:YAG激光或脈沖染料激光價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便，且很多基層醫(yī)院皮膚科已配備，聯(lián)合治療化膿性肉芽腫效果好，臨床易推廣。

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Clinical observation on pyogenic granuloma treated by fractional CO2laser combined with high frequency electrocoagulation in 60 cases

LIANG Ning，F(xiàn)AN Wen，CAO Yan， et al
Department of Dermatology, Changzhou Second People's Hospital Af fi liated to Nanjing Medical University,Changzhou 213003, China

Objective To evaluate the clinical ef fi cacy and safety of fractional CO2laser combined with high frequency electrocoagulation in the treatment of pyogenic granuloma. Methods A total of 116 patients with pyogenic granuloma were randomly divided into two groups: treatment group(60 cases) treated by fractional CO2laser combined with high-frequency electrocoagulation and control group (56 cases) treated singly by high-frequency electrocoagulation. The ef fi cacy was valued 3 weeks after each treatment and the adverse reactions were recorded in the following 6 months after the last treatment. Results The cure rate of single treatment in treatment group (96.67%) was signi fi cantly higher than that in the control group (78.57%). The wound healing time (7.65±1.31 days) in the treatment group were shorter than that in the control group (8.74±1.48 days), and the scar formation rate (3.33%) in the treatment group was lower than that in the control group (21.43%). The above differences had statistical signi fi cance(P＜0.05). In addition, the incidence of pigmentation in the treatment group was 6.7% and no infection case was found, while 14.29% amp; 7.14% for the same items in the control group. No obvious bleeding occurred in the both two groups. Statistical analysis showed that the differences of the above three indicators between the two groups had no statistical signi fi cance(P＞0.05). Conclusion Treating pyogenic granuloma by fractional CO2laser combined with high frequency electrocoagulation has the following advantages: high cure rate of single treatment, quicker wound healing, less bleeding, lower incidences of pigmentation,infection and scar, meanwhile has better curative effect and safety than single high frequency electrocoagulation therapy.

Pyogenic granuloma；Laser, fractional CO2；High frequency electrocoagulation[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):274-276]

梁 寧

R730.57；R739.5

A

1674-1293(2017)05-0274-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170506

213003常州，南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院皮膚科（梁寧，范文，曹妍，常紅芹，蔣英，陸星顯，郭盛華）

梁寧，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：性傳播疾病與組織病理，E-mail: linzitj2008@163.com

郭盛華, E-mail: czeygsh@163.com

2017-02-03

2017-03-31）

（本文編輯 耿建麗）