皮內(nèi)針久留針治療腦卒中咽期吞咽障礙療效觀察

徐緯,孫丹,陳娜,葉文雄

(杭州市第三人民醫(yī)院,杭州 310009)

皮內(nèi)針久留針治療腦卒中咽期吞咽障礙療效觀察

徐緯,孫丹,陳娜,葉文雄

(杭州市第三人民醫(yī)院,杭州 310009)

目的觀察皮內(nèi)針久留針配合康復訓練治療腦卒中咽期吞咽障礙的臨床療效。方法 將60例腦卒中咽期吞咽障礙患者隨機分為治療1組、治療2組和對照組,每組20例。3組均接受內(nèi)科基礎治療及護理,對照組采用康復干預措施(神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能訓練),治療1組在對照組基礎上采用皮內(nèi)針久留針治療,治療2組在對照組基礎上采用電針治療。治療3星期后,觀察3組治療前后藤島吞咽療效評價評分的變化情況,并比較3組臨床療效。結(jié)果3組治療后藤島吞咽療效評價評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療1組和治療2組治療后藤島吞咽療效評價評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療1組總有效率為95.0%,治療2組為90.0%,對照組為60.0%,治療1組和治療2組總有效率與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療1組治療后藤島吞咽療效評價評分及總有效率與治療2組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論皮內(nèi)針久留針配合康復訓練是一種治療腦卒中咽期吞咽障礙的有效方法,其療效與電針治療相當。

針刺療法;皮內(nèi)針療法;埋針;電針;中風;吞咽障礙;康復訓練

吞咽障礙是臨床上腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一,?？蓪е挛胄苑窝?、營養(yǎng)不良、脫水等[1],嚴重影響患者的生活質(zhì)量和康復治療效果。咽期吞咽障礙是卒中患者吞咽障礙中較多見的一種,其主要表現(xiàn)為嗆咳、重復吞咽、進食時間延長、構(gòu)音障礙等異常表現(xiàn)[2]。本研究在康復干預措施的基礎上,采用皮內(nèi)針久留針治療腦卒中咽期吞咽障礙患者20例,并與電針配合康復訓練治療20例及單純康復訓練治療20例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例腦卒中后咽期吞咽障礙患者均為2015年6月至2016年6月杭州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療1組、治療2組和對照組,每組20例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會1995年第4屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中吞咽障礙的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合以上診斷標準;②經(jīng)過臨床吞咽功能評估及吞咽造影檢查,顯示存在咽期吞咽障礙,且洼田飲水試驗結(jié)果在2級以上;③生命體征平穩(wěn),無心、肺、腎等嚴重并發(fā)癥,病程≤6個月;④患者知情同意,能積極配合完成試驗及隨訪過程。

1.4 排除標準

①有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者;②完全性失語者;③有意識障礙或嚴重認知障礙的患者;④有精神疾病或簡易智力測試量表(MMSE)評分＜24分者;⑤患者依從性有問題或不能堅持完成治療療程者。

2 治療方法

3組均接受內(nèi)科基礎治療及護理。

2.1 治療1組

2.1.1 神經(jīng)肌肉電刺激

采用美國產(chǎn) VitalStim5900型吞咽障礙治療儀,頻率為30～80 Hz,電流強度為0～25 mA。其通過對咽喉部肌肉進行功能性電刺激和對肌肉的重新訓練,使咽喉部肌肉恢復正常收縮。電極放置在患者頸部中線雙側(cè)垂直排列,最下方電極恰位于或放置于甲狀切跡上方[4]。由經(jīng)過專門培訓的言語吞咽治療師操作,電流以患者耐受程度為宜。每次治療30 min,每日1次,共治療3星期。

2.1.2 皮內(nèi)針治療

取C3-5夾脊穴、“舌三針”(廉泉穴、夾廉泉穴)、阿是穴。皮膚常規(guī)消毒干燥后,將0.25 mm×2 mm方便撳針垂直埋入C3-5夾脊穴及“舌三針”,并囑患者作空吞咽動作。在吞咽的同時感受咽喉體表附近的不適點(即阿是穴),然后對阿是穴補埋針,一般補埋2～3穴。埋針結(jié)束后持續(xù)留針24 h,隔日治療1次,每星期3次,共治療3星期。

2.1.3 吞咽功能訓練

2.1.3.1 基礎訓練

①咽部冷刺激,采用冰棉簽蘸水輕輕刺激軟腭、舌根、咽后壁,同時囑患者做空吞咽動作;用冰湯匙刺激面頰部及舌面,囑患者做空吞咽動作;②舌運動試驗,囑患者微低頭,盡可能外伸舌頭,包括直伸、側(cè)伸、舌尖舌根抬高。必要時運用壓舌板給予一定的阻力,在舌中部或根部快速往下壓,從而鍛煉舌體的活動能力;③屏氣發(fā)聲訓練,患者坐于椅上,指導患者雙手支撐椅面做屏氣推壓動作,然后突然松手,大聲用力發(fā)“啊”音。上述訓練每日3次,每次持續(xù)20 min,共治療3星期。

2.1.3.2 攝食訓練

患者取坐位,頸部微向前屈,無法坐起的患者取30°半臥位,食物種類應根據(jù)患者吞咽障礙程度,本著先易后難的原則進行選擇。先嘗試進食少量(3～4 mL)食物,以后酌情增加,一般約為20 mL;對能夠咀嚼而舌不能將食物送入口腔深處者,可用湯匙將食物送至患者舌根處,待患者完全吞咽、口腔內(nèi)無殘留物后再繼續(xù)送入食物;患者吞咽過程中可輔以空吞咽、點頭吞咽、側(cè)方吞咽、聲門上吞咽等訓練。上述訓練每日 1次,每次持續(xù)30 min,共治療3星期。

2.2 治療2組

2.2.1 電針治療

取風池、翳風、廉泉、夾廉泉(廉泉穴左右旁開1寸)。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進行針刺,針刺風池時針尖向內(nèi)下方直刺1～1.5寸;針刺翳風時針尖向咽喉部直刺1～1.5寸;針刺廉泉、夾廉泉時向舌根方向斜刺0.8～1.2寸。待進針得氣后對兩側(cè)翳風穴和夾廉泉穴給予電針刺激,采用 G6805型電子診療儀,采用斷續(xù)波,頻率為 80～100 Hz,電針強度以患者局部有明顯跳動且能耐受為度,留針持續(xù) 30 min。隔日治療1次,每星期3次,共治療3星期。

2.2.2 康復訓練

采用神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能訓練治療。相關操作方法及療程同治療1組。

2.3 對照組

采用單純神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能訓練治療。相關操作方法及療程同治療1組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3組患者治療前后分別采用洼田吞咽功能評定表和藤島吞咽療效評價標準進行評分,均由專一的康復專業(yè)醫(yī)師評定。

3.2 療效標準

參照洼田吞咽功能評定量表進行療效評定。

治愈:患者能夠正常進食,能順利地1次將水咽下,或在不咳嗆情況下將水分為2次咽下。

顯效:能夠基本正常進食,喝水嗆咳、吞咽困難等癥狀基本得到改善,或治療中臨床分級標準能提高 2級以上。

有效:能夠順利進食流質(zhì),喝水時有咳嗆,或治療中臨床分級標準能提高1級。

無效:吞咽功能無改善,喝水作嗆,或治療無改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSSl8.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;3組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析,其中組間兩兩比較采用LSD檢驗,計數(shù)資料比較用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后藤島吞咽療效評價評分比較

由表2可見,3組治療前藤島吞咽療效評價評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3組治療后藤島吞咽療效評價評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療1組和治療2組治療后藤島吞咽療效評價評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療1組治療后藤島吞咽療效評價評分與治療2組比較,差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 3組治療前后藤島吞咽療效評價評分比較(±s,分)

表2 3組治療前后藤島吞咽療效評價評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療1組 2 0 3 . 1 5 ± 2 . 1 5 5 . 7 8 ± 2 . 4 4 1)2)治療2組 2 0 3 . 1 7 ± 2 . 2 7 5 . 6 3 ± 2 . 6 2 1)2)對照組 2 0 3 . 2 3 ± 2 . 1 2 4 . 2 8 ± 2 . 2 9 1)

3.4.2 3組臨床療效比較

由表3可見,治療1組總有效率為95.0%,治療2組為90.0%,對照組為60.0%,治療1組和治療2組總有效率與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療1組總有效率與治療2組比較,差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

正常吞咽過程分為3個階段,即口腔期、咽期、食管期,是食團從口腔進入咽再進入食管的過程,在腦卒中患者中咽期相對比較多見。西醫(yī)學除了被動支持療法外,目前臨床上常用神經(jīng)肌肉電刺激及吞咽功能訓練等康復干預措施治療卒中后吞咽障礙[5-8]。吞咽功能訓練可反復刺激咽部神經(jīng),通過腦干反射使咽部肌肉形成有效的吞咽運動模式,再通過大腦皮層的調(diào)控構(gòu)建新的神經(jīng)網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)[9-12],從而使咽部肌群運動協(xié)調(diào)性和靈活性加強,可防止咽部肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮。神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙采取的是被動運動的方式,治療過程產(chǎn)生的低頻電流作用在運動終板處,引起吞咽相關肌肉被動收縮,具有改善吞咽肌群的肌力和協(xié)調(diào)能力,從而協(xié)助改善吞咽功能。這兩種康復方法得到臨床康復界的廣泛認可。

在中醫(yī)學中,腦卒中后吞咽障礙一般被歸屬于“中風-喉痹”范疇,“病在咽而變在心(腦)”。目前國內(nèi)外對于針刺治療腦卒中后吞咽障礙的研究報道相對較多[13-16],針刺療法具有疏通經(jīng)絡、行氣活血、開竅利咽作用。其中電針的研究尤為突出,電針刺激咽喉部可防止萎縮,增加活性,修復受損神經(jīng),興奮局部廢用性肌肉。經(jīng)過反復刺激可以幫助恢復或重建正常神經(jīng)反射弧,從而促進新的傳導通路形成[17-20]。因此,本研究根據(jù)多年臨床經(jīng)驗結(jié)合相關的臨床文獻報道,選取了風池、翳風、廉泉、夾廉泉等穴位對患者進行針刺治療,并對翳風和夾廉泉給予電針刺激,與常規(guī)康復干預相比,效果顯著,與相關的研究報道相一致[21-22]。

皮內(nèi)針是古代針刺留針方法的發(fā)展,用時將針體埋入皮下,再以膠布固定。經(jīng)絡學中皮部是經(jīng)絡功能活動反映于體表的部位,因此兩者氣血相通,相互聯(lián)系。皮部既是機體有效的衛(wèi)外屏障,又是腧穴治療首達之處,所以于皮部施岐黃之術同樣可以起到疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽、恢復臟腑功能的作用[23]。皮內(nèi)針久留針,通過給予皮部和經(jīng)絡持續(xù)而穩(wěn)定的針刺刺激,從而不斷促進經(jīng)絡氣血的有序運行,調(diào)整經(jīng)絡臟腑功能,激發(fā)人體正氣,以達到防治疾病的目的[24]。

皮內(nèi)針在臨床的運用中,常以患者被動施埋為主,適用于疼痛性疾病、慢性病或不能每日接受治療患者等,很多臨床工作者運用該法均取得較好的療效[25-28]。筆者運用皮內(nèi)針久留針的同時配合主動運動,即通過患者生活中的咀嚼、說話、吞咽等日?；顒?有效地與皮內(nèi)針埋針相結(jié)合,這樣更能增強針刺的通經(jīng)活絡、行氣活血的作用。針刺與運動相結(jié)合,可以產(chǎn)生協(xié)同或增強作用,有研究[29]將針刺與吞咽訓練相結(jié)合治療吞咽障礙,較單純針刺效果更佳。臨床上頸部使用皮內(nèi)針埋針治療,可以長久刺激頸部肌群,而且不影響患者活動,配合患者主動運動,還可以提高患者積極治療的主觀能動性。筆者及其他研究者[30-31]運用皮內(nèi)針配合康復運動施術于關節(jié)活動處,在療效顯著的同時均未見突發(fā)狀況和明顯不良反應,故筆者認為皮內(nèi)針久留針不影響日?；顒雍涂祻陀柧殹Ｔ诖嘶A上,再配合積極康復功能訓練,可進一步強化大腦皮質(zhì)運動區(qū)內(nèi)的“動作定性”網(wǎng)[32],可恢復大腦皮質(zhì)對腦干束的正常調(diào)節(jié)功能,上下運動神經(jīng)元功能及神經(jīng)反射弧也得到修復或重建,從而改善吞咽功能,促進吞咽障礙的恢復[33]。

皮內(nèi)針是我科的特色治療,臨床已運用于多種疾病治療[34-37]。本研究采用皮內(nèi)針久留針配合康復干預治療卒中后咽期吞咽障礙,較常規(guī)康復干預,療效也比較顯著;與電針組的比較療效相當,差異不明顯,這可能是由于本研究樣本量較小的原因。然而此法操作簡單,痛苦性小,副反應少,說明皮內(nèi)針久留針在臨床上也是一種比較好的治療卒中后咽期吞咽障礙的方法,值得進一步研究。

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Long-time Retaining of Intradermal Needles in Treating Pharyngeal Dysphagia after Cerebral Stroke

XU Wei,SUN Dan,CHEN Na,YE Wen-xiong.Hangzhou Third People’s Hospital,Hangzhou310009,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of long-time retaining of intradermal needles plus rehabilitation training in treating pharyngeal dysphagia after cerebral stroke.MethodSixty patients with pharyngeal dysphagia after cerebral stroke were randomized into treatment group 1, treatment group 2 and a control group, 20 cases each. In addition to the basic treatment and nursing, the control group

rehabilitation (neuromuscular electrical stimulation plus swallowing training); treatment group 1 was given long-time retaining of intradermal needles based on the intervention given to the control group; treatment group 2 received electroacupuncture in addition to the intervention given to the control group. After 3-week treatment, the changes in Toshima Ichiro swallowing assessment of the three groups were observed, and the clinical efficacies were also compared.ResultAfter the intervention, each group showed a significant change in the score of Toshima Ichiro swallowing assessment (P＜0.05). Treatment group 1 and group 2 were both significantly different from the control group in comparing the score of Toshima Ichiro swallowing assessment after the treatment (P＜0.05). The total effective rate was 95.0% in treatment group 1, 90.0% in treatment group 2, and 60.0% in the control group. The total effective rates in treatment group 1 and 2 were both significantly different from the rate in the control group (P＜0.05). There were no significant differences in comparing the score of Toshima Ichiro swallowing assessment and total effective rate between treatment group 1 and 2 after the intervention (P＞0.05).ConclusionLong-time retaining of intradermal needles plus rehabilitation is an effective approach in treating pharyngeal dysphagia after cerebral stroke, and its efficacy is equivalent to that of electroacupuncture.

Acupuncture therapy; Intradermal needle therapy; Embedding needle; Electroacupuncture; Stroke; Dysphagia; Rehabilitation

1005-0957(2017)11-1281-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.11.1281

杭州市衛(wèi)生科技計劃項目(2014A29)

徐緯(1982—),男,主治醫(yī)師

2017-06-17