1例正常眼壓性青光眼患者7年間HRT-Ⅲ參數(shù)、Humphrey視野及24 h眼壓的變化分析

程 卓,吳桂杰,史金肖,韓秀清*

(1.長(zhǎng)春市中醫(yī)院 眼科，吉林 長(zhǎng)春130052；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 青光眼科，吉林 長(zhǎng)春130022)

1例正常眼壓性青光眼患者7年間HRT-Ⅲ參數(shù)、Humphrey視野及24 h眼壓的變化分析

程 卓1,吳桂杰2,史金肖2,韓秀清2*

(1.長(zhǎng)春市中醫(yī)院 眼科，吉林 長(zhǎng)春130052；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 青光眼科，吉林 長(zhǎng)春130022)

正常眼壓青光眼(NTG)又被稱作低眼壓性青光眼，是一種慢性、進(jìn)行性視神經(jīng)損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長(zhǎng)，病變進(jìn)展緩慢且發(fā)病初期患者癥狀并不典型，往往易被忽視。與高眼壓性青光眼不同的是，NTG具有一些非眼壓依賴性因素，直至目前，NTG還沒有早期診斷的有效指標(biāo)，更容易漏診，一旦患者自覺癥狀明顯時(shí)視野損害已相當(dāng)嚴(yán)重，所以對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量影響非常大。臨床上NTG患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用英國Moorfields眼科醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1 臨床資料

患者，女，40歲，于2011年青光眼篩查(HRT-Ⅲ篩查)時(shí)發(fā)現(xiàn)眼底結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而作進(jìn)一步檢查。眼部檢查：視力：右眼：0.1，+6.00DS=1.0；左眼：0.1，+5.00DS=1.0。軸長(zhǎng)：右眼：22.22 mm，左眼：22.54 mm。眼壓：右眼：16 mmHg；左眼：13 mmHg。右眼：結(jié)膜無充血，角膜透明，直徑約11.5毫米，前房深，房水清， 晶體透明，眼底視乳頭色蒼白，C/D≈0.6，有萎縮弧，血管膝行，黃斑中心凹反射(+)。左眼：結(jié)膜無充血，角膜透明，直徑約11.5毫米，前房深，房水清，瞳孔圓，直徑3.0 mm，晶體透明，眼底視乳頭色淡紅，C/D≈0.4，有萎縮弧，血管走行大致正常，黃斑中心凹反射(+)。輔助檢查：超聲活體顯微鏡檢查(UBM)所見：雙眼前房略深，右眼前房深度為3.2401 mm，左眼前房深度為3.41 mm，雙眼房角全周開放，虹膜向后傾斜，部分虹膜向后粘連，雙眼睫狀體可見滲出，右眼明顯。海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀-Ⅲ(HRT-Ⅲ)檢查：右眼：RA1.06 mm2、RV0.36 mm3、L C/D 0.66、CSM-0.08、HVC 0.58 mm、mRNPLT 0.22 mm，所有參數(shù)均不在正常范圍，地形圖視盤顳下方盤沿消失(圖1)，視盤輪廓線不正常，成單峰狀，Moorfields回歸分析結(jié)果超出正常范圍。左眼：RA1.67 mm2、RV0.58 mm3、L C/D0.48、CSM-0.13、HVC 0.53 mm、mRNPLT 0.29 mm，地形圖視盤顳下方盤沿變窄(圖2)，視盤輪廓線不正常，成單峰狀，Moorfields分析超出正常范圍。Humphrey視野見：選擇SITA-Fast程序，30°閾值檢測(cè)。右眼：上方鼻側(cè)階梯，VFI95%、MD-2.66dB，PSD4.25dB。左眼：上方鼻側(cè)階梯，VFI97%、MD-3.78dB，PSD2.84dB。角膜厚度檢測(cè)：右眼569 μm，左眼570 μm。24 h眼壓檢查(采用Goldmann壓平眼壓計(jì))：測(cè)得雙眼各個(gè)時(shí)間段眼壓值均未超過21 mmHg，且AM5：00雙眼眼壓均高出2-3 mmHg。

患者自2011年-2017年連續(xù)7年間每年定期來院隨訪，該患者7年間未使用過任何降眼壓藥物，也從未查出有任何疾病。隨訪檢查包括UBM、HRT-Ⅲ、視野、24 h眼壓。我們比較了這7年間該患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化如下：UBM檢查：連續(xù)7年未發(fā)生明顯變化，雙眼前房略深，雙眼房角全周開放，虹膜向后傾斜，部分虹膜向后粘連，雙眼睫狀體可見滲出。24 h眼壓檢查(采用Goldmann壓平眼壓計(jì))：測(cè)得雙眼各個(gè)時(shí)間段眼壓值波動(dòng)不明顯，均未超過21 mmHg。右眼：15 mmHg±2 mmHg，左眼：13 mmHg±2 mmHg。海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀-Ⅲ(HRT-Ⅲ)檢查：右眼：各項(xiàng)參數(shù)變化明顯(見表1)，視神經(jīng)纖維層厚度逐漸變薄，視盤輪廓線在顳下方進(jìn)一步壓低，顳側(cè)及下方盤沿進(jìn)一步變窄，視杯面積擴(kuò)大(見圖1)。左眼：各項(xiàng)參數(shù)變化明顯(見表1)，視神經(jīng)纖維層厚度逐漸變薄，視盤輪廓線在顳下方進(jìn)一步壓低，顳下方盤沿變窄，視杯面積擴(kuò)大(見圖2)，青光眼進(jìn)展分析曲線成壓低走向。Humphrey視野見：選擇SITA-Fast程序，30°閾值檢測(cè)。所有檢查的可靠性指數(shù)均在正常范圍。右眼：上方鼻側(cè)階梯逐漸擴(kuò)大，暗點(diǎn)侵入中心固視區(qū)，VFI由95%降低到69%、MD-2.66dB降低到-10.17，PSD4.25dB發(fā)展為10.17dB。左眼：上方鼻側(cè)階梯逐漸擴(kuò)大，VFI由97%降低為91%、MD由-3.78dB降為-4.03，PSD由2.84dB發(fā)展為3.77dB?？梢婋p眼病情逐漸惡化，雙眼視野進(jìn)展與HRT檢查結(jié)果相對(duì)應(yīng)，雙眼視野模式偏差概率圖的進(jìn)展情況見圖3、圖4。

表1 2011年-2017年間HRT-Ⅲ及視野各項(xiàng)指標(biāo)比較

圖1 右眼2011年HRT-Ⅲ檢查 右眼2017年HRT-Ⅲ檢查

圖2 左眼2011年HRT-Ⅲ檢查 左眼2017年HRT-Ⅲ檢查

圖3 患者2011年-2017年右眼視野模式偏差概率圖比較

圖4 患者2011年-2017年左眼視野模式偏差概率圖比較

2 討論

早在1857年，Von Graefe提出了“正常眼壓性青光眼”的概念，闡明它是一種眼壓在正常范圍內(nèi)，但具有青光眼性視盤凹陷、視野缺損及視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性丟失的青光眼[2]。NTG患者大多在未使用任何降眼壓藥物情況下，24 h眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),前房角開放、結(jié)構(gòu)正常，排除其他可能導(dǎo)致視盤及視神經(jīng)受損的眼部及全身性疾病后，而出現(xiàn)眼底和視野特征性的青光眼損害。相關(guān)報(bào)道，近年來正常眼壓青光眼的發(fā)病率在我國呈逐年上升的趨勢(shì)，在中老年人群中發(fā)病率較高。目前，國內(nèi)外諸多眼科專家對(duì)NTG患者的有效診斷及病因爭(zhēng)議頗多，還沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

相當(dāng)多的學(xué)者對(duì)NTG患者的眼壓波動(dòng)進(jìn)行了研究分析，由于各項(xiàng)研究所采納的時(shí)間段不同，測(cè)得的眼壓峰值和谷值各不相同。栁翠萍[3]研究了75例NTG患者24 h眼壓的波動(dòng)規(guī)律，發(fā)現(xiàn)平均晝夜眼壓最低值出現(xiàn)的時(shí)間在19: 00-20: 00之間，而平均最高值出現(xiàn)在夜間 2∶30左右。24 h 眼壓監(jiān)測(cè)應(yīng)作為診斷NTG患者的基本指標(biāo)之一，它可以有效提高NTG的檢出率。周曉晴等[4]研究發(fā)現(xiàn)NTG 患者的眼壓峰值大多在 12∶00(18.6% )，而眼壓谷值大多在24∶00 (22．9%)。NTG 患者的左、右眼的眼壓在各時(shí)間段呈高度相關(guān)性，且左、右眼的24小時(shí)描記曲線相似。對(duì)NTG患者連續(xù)監(jiān)測(cè)眼壓可避免錯(cuò)過峰值和谷值眼壓,有利于治療。本案例患者7年間24 h眼壓峰值在5:00，谷值在22:00。由于本例選取的時(shí)間段在5:00-22:00間，所以其他時(shí)間段的眼壓值無從考證。

Park等[5]通過研究一組NTG 患者的視野改變得出：無論早期、中期或晚期，NTG 視野缺損的形態(tài)和部位與原發(fā)性開角型青光眼(POAG)特征基本相同，但NTG視野的旁中心暗點(diǎn)常常會(huì)過早的侵入中心固視區(qū)。這一現(xiàn)象,具有損害部位的特殊性[6]。有學(xué)者認(rèn)為,NTG的上半視野受損較為常見。本例患者右眼視野也過早侵入中心固視區(qū)，而且也是上半視野受損，恰恰印證了這一說法。

國內(nèi)外學(xué)者對(duì)HRT檢查可早期診斷各種類型青光眼這一說法持一致態(tài)度，HRT檢測(cè)本身所帶有的視盤立體參數(shù)更直觀。在非青光眼的患眼中很少出現(xiàn)盤沿變窄及神經(jīng)纖維層變薄,正因?yàn)橐暠P結(jié)構(gòu)的改變?cè)缬谝曇暗母淖?，所以臨床上HRT的篩查能夠提高NTG的早期檢出率。陶玉林等[7]，研究發(fā)現(xiàn)HRT在隨訪青光眼病情進(jìn)展方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。HRT的TCA(地形圖變化分析程序)分析軟件既提供了多次隨訪的地形圖、反射圖、變化概率圖的比較分析，同時(shí)還提供了立體參數(shù)變化趨勢(shì)曲線和地形圖變化趨勢(shì)曲線，能夠精確定位隨訪中視盤哪個(gè)位置發(fā)生了變化，可有效評(píng)價(jià)病情的進(jìn)展情況。本例患者雙眼HRT地形圖顳下方八分之一處盤沿幾乎消失，3D圖顯示該患者視杯凹陷并不深，視杯形態(tài)值CSM接近0，立體參數(shù)變化趨勢(shì)曲線和地形圖變化趨勢(shì)曲線逐漸走低，說明病情在進(jìn)展。

NTG患者早期診斷一直是國內(nèi)外眼科工作者攻克的難點(diǎn)，綜合各項(xiàng)臨床指標(biāo)可見，眼壓在診斷中不占主導(dǎo)地位，而視野檢查的靈敏性不能滿足早期診斷的實(shí)際需要。因?yàn)楫?dāng)發(fā)現(xiàn)視野缺損時(shí)已經(jīng)有25%-50%的神經(jīng)纖維丟失。從而視盤結(jié)構(gòu)的改變尤為重要，盤沿變窄及神經(jīng)纖維層變薄很少出現(xiàn)在非青光眼的患眼中,具有較好的特異性,進(jìn)而臨床上HRT的篩查是早期診斷NTG的重要手段。

[1]Kamal D,Hitchings R.Normal tension glaucoma-a practi-cal approach[J].Br J Ophthalmol，1998，82(7):835.

[2]王莎莎，汪昌運(yùn).正常眼壓性青光眼的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2013,33(10):990.

[3]栁翠萍.正常眼壓性青光眼24 h眼壓測(cè)量的意義[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016,32(2):88.

[4]周曉晴，鐘一聲．正常眼壓性青光眼患者眼壓波動(dòng)規(guī)律的研究[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，30(1):76.

[5]Park HY，Jung KI，Na KS，et al．Visual field characteris-tics in normal-tension glaucoma patients with autonomic dysfunction and abnormal peripheral microcirculation[J]．Am J Ophthalmol，2012，154(3):466.

[6]Edi TE,Spaeth GL,Moster MR,et al.Quantitative Differences Between the OpticNerve Head and Peripapillary Retina in Low-Ten-sion and High Tension Primary Open Angle Glaucoma[J].Am J Oph-thalmol,1997,124(6): 805.

[7]陶玉林,劉 擔(dān),施其琴,等.HRT-3在原發(fā)性開角型青光眼早期診斷中的應(yīng)用[J].臨床眼科雜志，2015,2(6):492.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-1975-03

2017-02-11)