Willis覆膜支架治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺：4例報(bào)告

馬永會 武通帥 葉永造 朱宏偉 姜月明 王占祥

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361000)

·短篇論著·

Willis覆膜支架治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺：4例報(bào)告

馬永會 武通帥 葉永造 朱宏偉 姜月明 王占祥*

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361000)

目的總結(jié)Willis覆膜支架用于外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(TCCF)的治療經(jīng)驗(yàn)。方法2014年12月至2015年12月, 用Willis覆膜支架醫(yī)治外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺4例，均行臨床隨訪。結(jié)果Willis支架均成功植入,其中1例出現(xiàn)少許對比劑內(nèi)漏，以更高壓力二次充脹球囊后仍內(nèi)漏，置入第2枚覆膜支架后，內(nèi)漏消失。造影可見瘺口閉合，無頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞，無手術(shù)并發(fā)癥。臨床隨訪4例, 原臨床癥狀均未復(fù)發(fā)。結(jié)論Willis覆膜支架是治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的有效手段，值得推廣。

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺; Willis支架; 腦外傷; 血管損傷

本文回顧性分析了2014年12月至2015年12月應(yīng)用Willis覆膜支架治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(traumatic carotid cavernous fistulas, TCCF)4例，從治療成功率、隨訪結(jié)果探討Willis覆膜支架醫(yī)治頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的價(jià)值。

一、對象與方法

1.一般資料：廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的4例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者中，男3例，女1例，年齡26～64歲，均有頭部外傷史。

2.臨床表現(xiàn)：第1例患者，左側(cè)搏動(dòng)性突眼，呈持續(xù)性，左眼視物模糊，同時(shí)伴左耳持續(xù)性耳鳴，查體：左眼瞼球結(jié)膜充血，眼球運(yùn)動(dòng)正常，右眼正常。第2例患者，左側(cè)突眼，伴有顱內(nèi)雜音，查體：左側(cè)突眼，結(jié)膜充血水腫，左眼外展受限，瞳孔直徑4 mm，對光反應(yīng)遲鈍。第3例患者，頭痛、頭暈，自覺雙顳葉雜音，以右側(cè)為著，右顳傷處有長約7 cm錯(cuò)列傷口，右眉弓見一長約1 cm傷口，右側(cè)外耳道見流動(dòng)性出血。第4例患者，腦外傷后有短暫昏迷，清醒后有左眼紅腫，查體：左側(cè)突眼，視力可，眼球運(yùn)動(dòng)正常。

3.影像學(xué)檢查：第1例患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影見動(dòng)脈早期海綿竇迅速顯影，并通過海綿間竇至對側(cè)海綿竇顯影，并見上吻合靜脈、眼靜脈、巖上下靜脈明顯增粗、迂曲，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段未見顯影。第2例患者左側(cè)頸動(dòng)脈造影可見海綿竇早顯，經(jīng)靜脈竇向頸內(nèi)靜脈回流；左側(cè)眼靜脈增粗逆向顯影。第3例患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影可見動(dòng)脈早期靜脈竇迅速顯影，并經(jīng)海綿間竇至對側(cè)顯影；眼動(dòng)脈未見顯影，可見大腦中動(dòng)脈部分顯影，眼靜脈、側(cè)裂靜脈逆向顯影，另經(jīng)翼叢、巖下竇回流至頸內(nèi)靜脈，壓迫左頸內(nèi)動(dòng)脈行左椎動(dòng)脈造影見經(jīng)后交通動(dòng)脈至左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段顯影。第4例患者左頸內(nèi)動(dòng)脈造影見動(dòng)脈早期左側(cè)海綿竇顯影、并經(jīng)眼靜脈、巖上下竇回流。

4.治療：4例TCCF患者術(shù)前6 h口服雙聯(lián)抗血小板藥：阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。麻醉方式選擇全麻, 用肝素鈉注射液3000～4000 U使其肝素化。仰臥位，股動(dòng)脈穿刺，6F導(dǎo)管鞘置入股動(dòng)脈。將5F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可見頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，部分血流經(jīng)瘺口回流至眼靜脈及巖下竇，造影結(jié)束。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈C4水平，微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管進(jìn)入中動(dòng)脈角回支，上3 m長交換導(dǎo)絲，測量瘺口處近遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑，將直徑相近的Willis覆膜支架系統(tǒng)輸送至瘺口，緩慢擴(kuò)張支架球囊，釋放Willis，造影可見瘺口完全閉合，若泄空球囊后，仍有對比劑漏入瘺口，應(yīng)二次擴(kuò)張球囊并維持約30 s，使覆膜支架貼壁更緊密。若瘺口閉塞不理想，可間斷閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈30 min，若造影見瘺較前無明顯變化，撤球囊導(dǎo)管，上微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管置入內(nèi)瘺內(nèi)，微導(dǎo)管造影后注入ONYX膠。撤微導(dǎo)管和交換導(dǎo)絲，造影顱內(nèi)血管未見特殊異常，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后常規(guī)給予3 d抗凝藥：低分子量肝素3000～4000 U，每12小時(shí)給1次；并用雙聯(lián)抗血小板聚集治療6個(gè)月，1次/d，治療劑量：氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg。

4例患者中，Willis覆膜支架均置入成功(圖1)，其中1例出現(xiàn)少許對比劑內(nèi)漏。以更高壓力二次充脹球囊后仍內(nèi)漏，置入第2枚支架，內(nèi)漏消除。手術(shù)結(jié)束后，4例患者突眼、顱內(nèi)血管雜音消失，球結(jié)膜充血逐步減輕，也未產(chǎn)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 手術(shù)前后患者全腦血管造影

A: 術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，瘺口較大(箭頭); B: Willis覆膜支架放置于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)瘺口處(箭頭) ; C: 球囊充盈后，Willis覆膜支架擴(kuò)開，注入造影劑后見瘺口有少許對比劑漏出(箭頭); D: 二次充盈球囊，造影顯示內(nèi)漏依然存在(箭頭); E: 置入第二枚Willis覆膜支架后未見內(nèi)漏，頸內(nèi)動(dòng)脈暢通

二、結(jié)果

術(shù)后4例患者均進(jìn)行臨床隨訪，隨訪時(shí)間達(dá)5～14個(gè)月不等，平均隨訪時(shí)間9個(gè)月，均未見有臨床癥狀復(fù)發(fā)。

三、討論

目前頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的介入材料主要有可脫球囊、彈簧圈、液體膠、Jostent覆膜支架。相比于上述介入材料，Willis覆膜支架的優(yōu)點(diǎn)為：沒有占位效應(yīng)，可以保留頸內(nèi)動(dòng)脈暢通，費(fèi)用較低，手術(shù)時(shí)間大大縮短，瘺口和支架相接處不易發(fā)生內(nèi)漏。Willis覆膜支架由裸支架，聚四氟乙烯膜、球囊導(dǎo)管組成[1]。裸支架兼具柔順性和橫向張力；聚四氟乙烯膜具有抗?jié)B透性，并利于新生內(nèi)皮細(xì)胞生長、覆蓋；膜管和支架的整合增加了支架順應(yīng)性；球囊材料柔軟耐壓；同時(shí)Willis支架外徑1.27 mm，直徑3.8F，也為進(jìn)入顱內(nèi)迂曲血管創(chuàng)造了條件[2]。當(dāng)然Willis覆膜支架也有缺陷：①覆膜支架容易覆蓋瘺口附近的分支血管，導(dǎo)致分支血管閉塞，盡管頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段只有少量的側(cè)支血管；②覆膜支架能穿越多大彎曲程度的血管仍無系統(tǒng)性的研究。故Willis覆膜支架適應(yīng)證為：①瘺口長度小于支架長度；②血管無嚴(yán)重迂曲；③支架覆蓋區(qū)域無重要血管分支。手術(shù)注意事項(xiàng)：①所有病例均應(yīng)行全腦血管造影確定診斷，測量病變遠(yuǎn)心端和近心端血管直徑，以較大值作為參考，選擇合適支架[3]；②操作時(shí),支架需盡量避開眼動(dòng)脈,并超過瘺口兩端2 mm，防止影響視網(wǎng)膜供血,損害視力；③內(nèi)漏要求術(shù)前選擇適合血管管徑的支架，術(shù)中用球囊再擴(kuò)，有時(shí)需要再放一枚支架；④支架推進(jìn)時(shí),操作手法一定要輕柔，禁止強(qiáng)推強(qiáng)送，以防支架刺破血管、支架斷裂或者導(dǎo)致血管痙攣[4-5]。

1韓登峰, 孔祥鋒, 吐爾遜·沙比爾. 覆膜支架在顱頸血管病變治療中的應(yīng)用 [J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(21): 3957-3960.

2李明華. 一種新型的腦動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)-腦血管覆膜支架術(shù)的問世 [J]. 介入放射學(xué)雜志, 2010, 19(4): 253-256.

3鄧劍平, 陳虎, 張濤, 等. 覆膜支架在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段病變治療中的應(yīng)用 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2013, 12(6): 501-504.

4李志清, 梁國標(biāo), 高旭, 等. 覆膜支架治療創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2010, 9(6): 500-503.

5王凡, 向賢宏, 出良釗, 等. 外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺血管內(nèi)個(gè)體化治療145例療效分析 [J]. 新醫(yī)學(xué), 2012, 43(10): 694-699.

Williscoveredstentsforthetreatmentoftraumaticcarotidcavernousfistulas:reportoffourcases

MAYonghui,WUTongshuai,YEYongzao,ZHUHongwei,JIANGYueming,WANGZhanxiang

DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361000, China

ObjectiveThe therapeutic experience of traumatic carotid cavernous fistula (TCCF) using Willis covered stents was summarized.MethodsA total of 4 patients with traumatic carotid cavernous fistulas treated with Willis covered stents from December 2014 to December 2015 were analyzed and followed-up.ResultsThe Willis covered stents were placed successfully in 4 patients, 1 of which had a few contrast agent endoleaks after stent placement. The endoleak did not disappear after redilatation of balloon with higher pressure. And it disappeared after the second covered stent was placed. The angiogram revealed obliteration of TCCF in 4 cases and four ICAs were unobstructed. No complications occurred in four patients. All patients were followed up and no clinical symptoms occurred.ConclusionWillis covered stent is an effective endovascular treatment for TCCF, so it is worth recommending.

Carotid-cavernous sinus fistula; Willis stents; Brain injuries; Vascular injuries

1671-2897(2017)16-061-02

R 743.9

A

馬永會，副主任醫(yī)師，E-mail: ima_21@163.com

*通訊作者： 王占祥，主任醫(yī)師，E-mail: wangzx@xmbrain.com

2016-03-10；

2016-06-10)