2016年某院蔗糖鐵注射液臨床使用評價(jià)及分析

倪 寂，馮偉民，范 婷

（上海市第十人民醫(yī)院崇明分院藥劑科，上海 202157）

2016年某院蔗糖鐵注射液臨床使用評價(jià)及分析

倪 寂，馮偉民，范 婷

（上海市第十人民醫(yī)院崇明分院藥劑科，上海 202157）

目的 為臨床合理應(yīng)用蔗糖鐵注射液提供參考。方法 選取醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2016年1月至12月所有使用蔗糖鐵注射液的住院病例，對患者一般情況、臨床診斷、用法用量、注意事項(xiàng)等資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 429例患者蔗糖鐵注射液使用基本合理，其中不合理應(yīng)用主要為貧血類型未明確診斷、用法用量不當(dāng)及溶劑品種選擇不適宜等情況。結(jié)論 醫(yī)院臨床使用蔗糖鐵注射液時(shí)，需強(qiáng)化血清鐵、血清鐵蛋白等的監(jiān)測，甄別貧血類型，對明確診斷為缺鐵性貧血的患者方可使用該藥。

蔗糖鐵注射液；住院患者；用藥分析；合理用藥

蔗糖鐵注射液為靜脈用鐵劑，為多核氫氧化鐵（Ⅲ）－蔗糖復(fù)合物溶液，適用于口服鐵劑效果不好而需靜脈鐵劑治療的患者。非缺鐵性貧血為該藥的禁忌證，這是因?yàn)榇祟惢颊呤褂描F劑易引起鐵超負(fù)荷、血管氧化損傷，甚至腎小管損傷[1]。因此，筆者通過分析2016年度醫(yī)院蔗糖鐵注射液的使用情況，為該藥的規(guī)范應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

收集我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2016年1月至12月涉及蔗糖鐵注射液使用的住院病例，共429例，該時(shí)間段全院出院人數(shù)為17 854例，該藥使用病例數(shù)占2.40%。以本院使用的蔗糖鐵注射液（山西普德藥業(yè)有限公司）藥品說明書（2006年10月25日核準(zhǔn)，2016年8月3日修改）及《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》《婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦》《2013年圍手術(shù)期嚴(yán)重出血治療指南》《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》《2011年缺鐵性貧血治療指南》等國內(nèi)外相關(guān)專業(yè)書籍與指南為參考，對用藥的病區(qū)分布、臨床診斷、用法用量（包括溶劑選擇、使用劑量、用藥頻次）、超注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 各病區(qū)及貧血患者的使用情況

結(jié)果見表1。

表1 蔗糖鐵注射液各病區(qū)及貧血患者使用情況[例（%）]

2.2 用法用量

根據(jù)患者的缺鐵量計(jì)算總補(bǔ)鐵量后再予以補(bǔ)充該藥，如總需求量超過了最大單次給藥劑量，則應(yīng)分次給藥。根據(jù)血紅蛋白水平，患者每周使用 2～3次。采用0.9% 氯化鈉注射液稀釋，每支（5 mL ∶100 mg）最大稀釋量為100 mL，為保證藥液的穩(wěn)定，不允許將藥液配成更稀的溶液。由表2可知，臨床使用時(shí)，通常會(huì)將2支蔗糖鐵注射液加入0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋使用，并1日1次，連續(xù)使用數(shù)日。表中顯示有2例出現(xiàn)了配伍禁忌，表現(xiàn)為將該藥加入5%葡萄糖注射液內(nèi)使用。

表2 蔗糖鐵注射液用法用量不合理情況

2.3 超注意事項(xiàng)使用

結(jié)果見表3。依據(jù)該藥說明書，有嚴(yán)重肝功能不良、急性感染、過敏史或慢性感染的患者應(yīng)慎用。婦產(chǎn)科、骨科、神經(jīng)外科多于圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，其余常見合并使用抗菌藥物的情況還有子宮出血、十二指腸潰瘍、各類腫瘤等。但從抗感染治療角度而言，肝功能不良類疾病為無使用抗菌藥物指征，其余多數(shù)情況為合并感染才使用該藥。本次調(diào)查結(jié)果顯示，嚴(yán)重肝功能不良患者僅3例使用該藥。

表3 各病區(qū)蔗糖鐵合并使用抗菌藥物及使用蔗糖鐵患者合并肝功能不良情況(例)

3 討論

3.1 各病區(qū)蔗糖鐵注射液使用情況分析

我院病區(qū)蔗糖鐵使用量由高到低依次為婦產(chǎn)科、骨科、消化內(nèi)科及腫瘤科，其使用量與不同病區(qū)貧血發(fā)生率相吻合。貧血根據(jù)骨髓有核紅細(xì)胞增生程度及形態(tài)特征分為以下幾類：增生性貧血，主要見于失血性貧血、缺鐵性貧血、溶血性貧血；增生低下性貧血，主要見于再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，以及骨髓造血功能衰竭所引起的貧血；無效造血，見于巨幼細(xì)胞性貧血、骨髓增生異常綜合征(MDS)、慢性疾病性貧血[2]，蔗糖鐵注射液僅適用于缺鐵性貧血。缺鐵性貧血是指由于體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡、不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血[3]。其特點(diǎn)是骨髓及其他組織中缺乏可染鐵，血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低，呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。英國胃腸疾病協(xié)會(huì)《2011年缺鐵性貧血治療指南》[4]提出，紅細(xì)胞指數(shù)是無慢性疾病或血紅蛋白病時(shí)鐵缺乏的敏感指標(biāo)，血清鐵蛋白是檢測是否缺鐵最有價(jià)值的方法。呂龍[5]提出，血清鐵、鐵蛋白和骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵對于缺鐵性貧血的診斷靈敏度高，可有效反映體內(nèi)鐵貯存和利用的情況，對于缺鐵性貧血的診斷和鑒別診斷具有重要意義。根據(jù)我院抽查的病例可知，我院臨床以血常規(guī)檢測值低于標(biāo)準(zhǔn)值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢測值包括血紅蛋白、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、平均紅細(xì)胞容積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量，而并未進(jìn)一步檢測血清鐵及鐵蛋白值，因此無法明確診斷患者貧血是否為缺鐵所致。故臨床明確為缺鐵性貧血的僅6例。

《婦科相關(guān)貧血臨床診治推薦》[6]指出，婦科疾病所致貧血分為失血性貧血及骨髓造血不足性貧血，治療包括改善營養(yǎng)、治療原發(fā)疾病及糾正貧血，其中糾正貧血的方式主要以鐵劑、輸血治療、促紅細(xì)胞生成素或促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵劑治療?！度焉锲阼F缺乏和缺鐵性貧血診治指南》[7]指出，妊娠血紅蛋白濃度低于110 g／L時(shí)可診斷為妊娠合并貧血，血清鐵蛋白濃度低于20 μg／L時(shí)可診斷為鐵缺乏。該指南推薦有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對孕婦血清鐵蛋白進(jìn)行檢測，對于診斷為妊娠合并貧血或缺鐵性貧血的孕婦予以補(bǔ)鐵治療，不耐受口服鐵劑的患者可行注射用鐵劑?！?011年亞太妊娠期與產(chǎn)后缺鐵性貧血的診斷與治療的專家共識(shí)》[8]指出，越來越多的研究證實(shí)孕婦（第二、三階梯）和產(chǎn)婦使用蔗糖鐵是安全、有效的，說明靜脈蔗糖鐵是快速糾正貧血的有效方法，對治療妊娠期缺鐵性貧血的耐受性也較好。我院婦產(chǎn)科的患者以失血性貧血及妊娠合并貧血為主，故靜脈使用鐵劑為合理應(yīng)用。

《2013年圍手術(shù)期嚴(yán)重出血治療指南》[9]指出，對于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在手術(shù)前4～8周評估患者是否存在貧血現(xiàn)象。如果患者存在貧血情況，建議明確導(dǎo)致貧血的原因（缺鐵、腎臟疾病、炎癥）。該指南建議通過補(bǔ)鐵來治療缺鐵，如果排除了缺鐵，建議使用促紅細(xì)胞生成素來治療貧血。我院骨科使用蔗糖鐵注射液，均為骨折圍術(shù)期使用，但術(shù)前未行鐵蛋白監(jiān)測，未明確是否缺鐵，故其合理性缺乏依據(jù)。

我院消化內(nèi)科使用蔗糖鐵注射液的患者均為上消化道出血患者。姚昆等[10]報(bào)道，患者在因急性上消化道出血而引起的失血性貧血時(shí)可使用蔗糖鐵，以快速提高血紅蛋白量，可為后期糾正貧血打下基礎(chǔ)，但同時(shí)該藥靜脈治療并未引起紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積改變，也未引起死亡率及平均住院日改變，說明在治療急性失血性貧血時(shí)短期內(nèi)并未獲得更多益處。故急性上消化道出血的治療仍以抑酸護(hù)胃、止血、補(bǔ)液為主，對于嚴(yán)重出血患者可行內(nèi)鏡下止血及輸血治療。因此，我院消化內(nèi)科治療上消化道出血時(shí)在止血的同時(shí)予以補(bǔ)鐵輔助治療，應(yīng)認(rèn)定為合理使用。

《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南（2015－2016版）》[11]提出，腫瘤相關(guān)性貧血以促紅細(xì)胞生成素和輸血作為主要的治療手段糾正貧血，由于輸血弊大于利，故不推薦首選。對于明確缺鐵者可給予補(bǔ)鐵治療，但惡性腫瘤相關(guān)性貧血相當(dāng)部分情況下是鐵利用障礙所致，故不推薦補(bǔ)鐵治療，建議注射促紅細(xì)胞生成素。腫瘤患者貧血通常是由腫瘤本身，機(jī)體營養(yǎng)吸收障礙，患者接受長期放射、化學(xué)治療等因素所致，因此我院腫瘤科在治療貧血之前，需明確原因，對癥治療，而不是一味補(bǔ)鐵。

3.2 用法用量不合理分析

溶劑品種選擇、稀釋量不合理：根據(jù)藥品說明書，明確規(guī)定蔗糖鐵注射液的溶劑品種為氯化鈉注射液。該藥是一種膠體溶液，而膠體中必須有少量電解質(zhì)的存在，以維持溶液穩(wěn)定，其正負(fù)電荷組成膠粒的雙電層結(jié)構(gòu)，使疏水膠粒帶一定量電荷而達(dá)到一定程度的穩(wěn)定作用。電解質(zhì)的加入量必須適當(dāng)，若加入過多，隨著外加離子濃度的增加，降低了起穩(wěn)定作用的電位，當(dāng)電位降至臨界值下，膠粒發(fā)生凝結(jié)。所以，在溶劑品種及稀釋量的選擇上必須嚴(yán)格按照說明書推薦方式進(jìn)行，以確保溶液安全、穩(wěn)定、有效。所調(diào)查病例中，有2例選用葡萄糖作為稀釋溶劑，剖析原因?yàn)槿鄙偎帋煂徍恕Ｐ膬?nèi)科及腫瘤科所用靜脈用藥在本院都是長期醫(yī)囑進(jìn)入靜脈用藥調(diào)配中心調(diào)配的，而臨時(shí)醫(yī)囑仍延續(xù)原有操作模式，即醫(yī)師開具醫(yī)囑，住院藥房發(fā)放藥品總量，病區(qū)護(hù)士領(lǐng)藥后執(zhí)行醫(yī)囑沖配。由于護(hù)士工作重心偏重于臨床護(hù)理，而欠缺藥物相關(guān)知識(shí)，未掌握藥品特性，未對配伍禁忌予以關(guān)注，導(dǎo)致執(zhí)行了錯(cuò)誤的醫(yī)囑。溶劑量超出規(guī)定劑量的科室主要為骨科，醫(yī)師常規(guī)使用250 mL的溶劑量，而未重視藥物配伍穩(wěn)定性相關(guān)要求。在我院靜脈用藥調(diào)配中心開設(shè)初期，蔗糖鐵超溶劑量的醫(yī)囑較多，在藥師與臨床醫(yī)師的耐心解釋下，醫(yī)師護(hù)士掌握該藥物特性，目前已杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生。而骨科病區(qū)由于醫(yī)囑未進(jìn)入靜脈用藥調(diào)配中心統(tǒng)一調(diào)配，藥師未對不合理醫(yī)囑予以干預(yù)?？梢?，藥師的審核在促進(jìn)合理用藥方面至關(guān)重要。

給藥頻次不合理：蔗糖鐵注射液推薦使用方式為根據(jù)患者的體質(zhì)量、血紅蛋白水平、個(gè)體化計(jì)算補(bǔ)鐵總量，總?cè)辫F量（mg）＝體質(zhì)量（kg）×（Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)際值）（g／L）×0.24 ＋貯存鐵量（mg）。如果總需要量超過最大單次給藥劑量，則應(yīng)分次給藥，給藥頻率應(yīng)不超過每周3次。徐翠玲等[12]報(bào)道，由于蔗糖鐵藥物分子量較大，加之鐵劑本身對靜脈血管刺激性大，易引起靜脈炎，如選擇的靜脈給藥部位在短時(shí)期內(nèi)反復(fù)多次穿刺易出現(xiàn)藥物滲漏。宋麗娜[13]報(bào)道，蔗糖鐵注射液短時(shí)間內(nèi)輸注過快或濃度過高，可超過血管緩沖的應(yīng)激能力，或可引起血管受損處藥物堆積，進(jìn)而使血管內(nèi)膜受刺激；在其統(tǒng)計(jì)的病例中，兩次間隔時(shí)間過短或超過每周3次使用時(shí)，易產(chǎn)生靜脈炎。根據(jù)我院病例抽查情況，臨床普遍以200 mg／次的劑量，1日1次連續(xù)使用，未根據(jù)患者血紅蛋白水平計(jì)算補(bǔ)鐵量，未關(guān)注使用頻率。因此，建議臨床在補(bǔ)鐵時(shí)應(yīng)注重個(gè)體化劑量，對于血紅蛋白及血清鐵蛋白數(shù)值予以監(jiān)測，在觀察療效的同時(shí)避免鐵過量，并注意藥物使用頻率，減少靜脈炎的發(fā)生。

未行小劑量過敏測試：根據(jù)藥品說明書，患者首次治療前，應(yīng)先給予小劑量測試。查閱文獻(xiàn)，蔗糖鐵注射液相對于其他注射鐵劑易發(fā)生頭痛、惡心、味覺改變、蕁麻疹、面色潮紅、低血壓、心跳過速甚至?xí)炟实劝踩詥栴}[1]，且非腸道使用的鐵劑易引起具有潛在致命性過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)。根據(jù)所調(diào)查的病例匯總，我院在使用該藥過程中未行過敏測試，從臨床安全使用的角度考慮，建議詢問患者過敏史，并先行小劑量測試，觀察15 min后未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)才繼續(xù)給藥。對于有條件的醫(yī)院應(yīng)備有心肺復(fù)蘇設(shè)備，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)則可應(yīng)急處置。

3.3 超注意事項(xiàng)使用情況分析

嚴(yán)重肝功能不全患者使用：鐵劑在患者體內(nèi)增加時(shí)，多數(shù)鐵在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，可直接損傷肝細(xì)胞。研究顯示，鐵劑可增加活性氧中間體的生成，這種活性氧可使脂質(zhì)過氧化，并通過氧化損傷蛋白質(zhì)和核酸。另外，鐵也可通過減少免疫T細(xì)胞的生成和降低自然殺傷細(xì)胞及免疫輔助細(xì)胞的功能而降低人體抗病能力，使其失去自身保護(hù)能力，不能抵御微生物及其他對肝臟有害物質(zhì)的侵害[14]。故對慢性肝病患者使用鐵劑時(shí)，需權(quán)衡利弊，尤其對于非缺鐵性貧血的患者更不宜推薦使用。

感染期患者使用：炎癥、慢性感染或惡性腫瘤等疾病產(chǎn)生貧血的原因是由于紅細(xì)胞壽命縮短、骨髓紅系祖細(xì)胞增殖受抑及鐵的利用釋放障礙所致[15]，在這種狀況下，予以補(bǔ)充鐵劑并不合理。通常對于慢性病引起的貧血應(yīng)補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素。該藥是一種糖蛋白激素，作為骨髓中血紅細(xì)胞前驅(qū)的細(xì)胞因子，小劑量補(bǔ)充可改

善貧血癥狀。在急性感染期，鐵過多會(huì)降低白細(xì)胞吞噬殺傷能力，又為細(xì)菌提供營養(yǎng)，使之繁殖，故也不推薦使用。在本調(diào)查中，共60例患者明確診斷為感染合并使用蔗糖鐵注射液，為超注意事項(xiàng)使用。

3.4 小結(jié)

蔗糖鐵注射液作為一種靜脈使用鐵劑僅適用于缺鐵性貧血。該藥在臨床使用中必須診斷明確，對癥治療，而甄別患者是否存在缺鐵至關(guān)重要，建議臨床將血紅蛋白值結(jié)合血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、運(yùn)鐵蛋白飽和度等多項(xiàng)檢測指標(biāo)進(jìn)行綜合評定。靜脈用藥調(diào)配中心藥師集中審方調(diào)配可規(guī)避藥物在用法用量方面的差錯(cuò)，藥師參與臨床，并對醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，也可對臨床合理用藥產(chǎn)生促進(jìn)作用。

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Evaluation and Analysis of Clinical Use of Iron Sucrose Injection in a Hospital in 2016

Ni Ji， Feng Weimin， Fan Yunting
（ Department of Pharmacy， Chongming Branch of Shanghai Tenth People′s Hospital， Shanghai， China 202157）

Objective To provide a reference for clinical rational application of Iron Sucrose Injection.Methods All of the hospitalized patients used Iron Sucrose Injection were selected from HIS in our hospital from January to December in 2016，the general situation，clinical diagnosis，usage and dosage，precautions and other data of the patients were retrospectively analyzed.Results In 429 patients，the use of Iron Sucrose Injection was basically rational，among them，the irrational use was not clear in the diagnosis of the anemic types，usage and dosage，selection of the solvent varieties and so on.Conclusion When Iron Sucrose Injection is used in clinic，it is necessary to strengthen the detection of serum iron and serum ferritin，examine and distinguish the anemia types.The drug can only be used in the patients with definite diagnosis of iron－deficiency anemia.

Iron Sucrose Injection；hospitalized patients；medication analysis；rational drug use

R969.3；R954；R973＋.3

A

1006－4931(2017)22－0089－04

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.030

倪寂（1976－），大學(xué)本科，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）49573609＠qq.com。

2017－08－16)