臨床藥師干預(yù)特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用效果評價

王穎琳，趙 泉，劉飛宇，霍雪臣

（青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

臨床藥師干預(yù)特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用效果評價

王穎琳，趙 泉，劉飛宇，霍雪臣

（青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

目的 評價臨床藥師對特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用的干預(yù)效果。方法 分別抽取醫(yī)院2015年1月至6月（干預(yù)前）和2016年1月至6月（干預(yù)后）應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的住院病歷各200份（剔除重癥監(jiān)護室和小兒內(nèi)科病歷），比較該類藥物的使用率和人均費用等指標(biāo)，并對其臨床應(yīng)用合理性、不良反應(yīng)發(fā)生情況、疾病轉(zhuǎn)歸情況、預(yù)防用藥情況進行統(tǒng)計和分析。結(jié)果 干預(yù)后，特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用合理性、疾病轉(zhuǎn)歸情況較干預(yù)前有明顯改善，使用率由12.67%降至7.75%，人均費用由307.94元降至178.60元，預(yù)防用藥率由40.50%降至10.00%（P＜0.05）。結(jié)論 臨床藥師對特殊使用級抗菌藥物實施藥學(xué)干預(yù)，可顯著降低各項應(yīng)用指標(biāo)，干預(yù)效果顯著，可為臨床安全、有效、經(jīng)濟、合理地應(yīng)用該類藥物發(fā)揮積極作用。

特殊使用級抗菌藥物；臨床藥師；藥學(xué)干預(yù)；效果

近年來，隨著國家衛(wèi)生計生委全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的普遍開展，醫(yī)療機構(gòu)圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況得到了一定程度的改善[1－3]，但基層醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物的應(yīng)用情況仍不容樂觀。國家衛(wèi)生計生委辦公廳第38號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定了特殊使用級抗菌藥物的品種，并作出了相關(guān)管理規(guī)定，但由于缺乏切實可行的監(jiān)督制約措施，目前該類藥物仍存在無適應(yīng)證、療程過長、用法用量不適宜等不合理應(yīng)用現(xiàn)象[4－5]，建立一套切實有效的監(jiān)控機制對其臨床應(yīng)用加以規(guī)范迫在眉睫。目前，國內(nèi)有多家醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥師開始通過會診、信息化管理系統(tǒng)等手段干預(yù)特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用，取得了一定效果[6－12]。我院臨床藥師自2015年起積極探索工作模式，從多個視角，運用多種方法，對該類藥物采取多種方式進行藥學(xué)干預(yù)，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院信息系統(tǒng)（臨床用藥決策支持軟件），根據(jù)預(yù)先設(shè)定的條件（使用時間、藥品名稱等），自動提取2015年1月至6月（干預(yù)前）及2016年1月至6月（干預(yù)后）應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物所有住院病歷的相關(guān)數(shù)據(jù)（病歷號、患者姓名、科室、用藥情況等），分別隨機抽取200份病歷（剔除重癥監(jiān)護室和小兒內(nèi)科病歷）進行回顧性分析。其中，我院特殊使用級抗菌藥物品種有頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南西司他丁、比阿培南、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈，均為注射用藥。

1.2 方法

設(shè)計提取數(shù)據(jù)的程序，統(tǒng)計干預(yù)前后各6個月應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括總藥品費用、抗菌藥物總費用、特殊使用級抗菌藥物的總費用及總出院人數(shù)等，運用統(tǒng)計學(xué)方法對其藥占比、人均使用費用、使用率和銷售額進行分析。

根據(jù)設(shè)計的調(diào)查表及評價表進行回顧性調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況（性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、科室等）、病原菌送檢情況、特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況（藥物品種、適應(yīng)證、用法用量、療程）和治療效果等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）及藥品說明書等，分別對病原學(xué)送檢情況、特殊使用給抗菌藥物臨床應(yīng)用合理率、不良反應(yīng)、疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)防用藥情況進行分析。

對干預(yù)前特殊使用級抗菌藥物用藥情況進行匯總分析，找出存在的問題，然后制訂系統(tǒng)的藥學(xué)干預(yù)措施并組織實施。具體措施：1）加強培訓(xùn)和宣教，在全院營造合理應(yīng)用抗菌藥物的氛圍。臨床藥師定期在全院組織抗菌藥物相關(guān)的法律法規(guī)、院內(nèi)感染常見致病菌的耐藥機制及用藥策略等講座；針對用藥問題多的臨床科室，在其科室內(nèi)進行具體問題講解；對新上崗的住院醫(yī)師進行抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，經(jīng)考試合格方可授予抗菌藥物處方權(quán)。2）臨床藥師對全院及各科室的病原菌分布及細菌耐藥性變遷情況進行統(tǒng)計與分析，制訂全院及各科室的抗菌藥物用藥策略，指導(dǎo)經(jīng)驗性治療的合理選藥。3）臨床藥師對特殊使用級抗菌藥物的使用進行會診，為患者制訂有效、合理的個體化給藥方案，促進該類藥物的合理應(yīng)用。4）臨床藥師與網(wǎng)絡(luò)信息管理處合作，建立抗菌藥物分級管理及其開具權(quán)限的設(shè)置、預(yù)防和治療用藥的設(shè)置等程序，并對抗菌藥物的基本信息（限定日劑量、用法用量和級別等）進行維護，從源頭上杜絕違規(guī)使用特殊使用級抗菌藥物的醫(yī)療行為。5）臨床藥師參與臨床查房，定期與醫(yī)師溝通不合理用藥情況，提高所在科室特殊使用級抗菌藥物合理應(yīng)用水平。6）臨床藥師參考相關(guān)指南和管理辦法[13]，每月對全院應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的病歷和多重耐藥菌病歷進行專項點評，將點評結(jié)果匯總在每期的《藥事管理質(zhì)量檢查通報》中，并定期在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，以實現(xiàn)質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)送檢情況

2.1.1病原學(xué)送檢率

干預(yù)后，治療用藥病原學(xué)送檢率達95.00%，顯著高于干預(yù)前的 89.91%（P ＜0.05）。

2.1.2病原菌分布

干預(yù)前：選取臨床送檢率較高且有代表性的6種標(biāo)本進行統(tǒng)計，各種標(biāo)本細菌分布見表1。血標(biāo)本是送檢最多的標(biāo)本，檢出細菌數(shù)量19株，以腸球菌檢出率最高，其次為咽峽鏈球菌。痰標(biāo)本以銅綠假單胞菌最多，其次為金黃色葡萄球菌。詳見表1。

干預(yù)后：選取臨床送檢率較高且具有代表性的5種標(biāo)本進行統(tǒng)計，各種標(biāo)本細菌分布見表2。血標(biāo)本為送檢最多的標(biāo)本，檢出細菌數(shù)量也最多，以金黃色葡萄球菌檢出率最高，其次為銅綠假單胞菌。痰標(biāo)本以鮑曼不動桿菌檢出率最高，金黃色葡萄球菌次之。

表1 干預(yù)前標(biāo)本細菌分布（%，n＝200）

表2 干預(yù)后標(biāo)本的細菌分布（%，n＝200）

表3 干預(yù)前后細菌耐藥情況（n＝200）

2.1.3細菌耐藥情況

結(jié)果見表3。

2.2 特殊使用級抗菌藥物使用情況

干預(yù)后，特殊使用級抗菌藥物的藥占比、人均費用、使用率和銷售額均顯著下降，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表 4。

表4 干預(yù)前后特殊使用級抗菌藥物使用情況比較（n＝200）

2.3 特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評價

干預(yù)后，醫(yī)師越權(quán)開具、用法用量、病原學(xué)送檢、降階梯治療（根據(jù)患者病情變化，病情穩(wěn)定3～5 d后將特殊使用級抗菌藥物更換為有針對性的窄譜抗菌藥物）、療程、會診及適應(yīng)證的合理率均較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表 5。

2.4 不良反應(yīng)

患者發(fā)生的與特殊使用級抗菌藥物相關(guān)的不良反應(yīng)主要有皮疹和廣譜抗菌藥物引起菌群失調(diào)所致二重感染，干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為7.53%，與干預(yù)前的9.51% 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），詳見表 6。

表5 干預(yù)前后特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用合理率比較（%，n＝200）

表6 干預(yù)前后不良反應(yīng)發(fā)生率比較（%，n＝200）

表7 干預(yù)前后疾病轉(zhuǎn)歸及用藥情況比較（%）

2.5 疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)防用藥情況

結(jié)果見表7。

3 討論

3.1 可顯著降低特殊藥品的使用率和相關(guān)費用

藥學(xué)干預(yù)后，特殊使用級抗菌藥物的費用占總藥品費用比、占抗菌藥物總費用比、人均特殊使用級抗菌藥物費用、特殊使用級抗菌藥物的使用率及銷售額均明顯下降（P＜0.05）。其中，特殊使用級抗菌藥物銷售額下降481.1萬元，平均每月下降80.1萬元。出院患者人均特殊使用級抗菌藥物費用下降129.34元，按2016年上半年應(yīng)用該類藥物出院總?cè)藬?shù)37 915例計算，同期共節(jié)省相關(guān)藥物費用490.4萬元?？梢姡R床藥師的藥學(xué)干預(yù)為患者節(jié)省了住院費用，有效地節(jié)約了醫(yī)療資源，有顯著經(jīng)濟學(xué)意義。

3.2 可全面促進臨床合理用藥

干預(yù)前，特殊使用級抗菌藥物僅“開具醫(yī)師具有用藥權(quán)限”一項合理率在95.00%以上，使用中存在的問題主要有，未根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果及時降階梯治療，用藥周期長，未經(jīng)會診使用，用藥品種選擇不適宜等。通過藥學(xué)干預(yù)，7項評價指標(biāo)（開具醫(yī)師的權(quán)限合理率、會診率、病原學(xué)送檢率及降階梯治療的合理率、療程、用法用量、適應(yīng)證）合理率均在95.00%以上，疾病的治愈率和好轉(zhuǎn)率也明顯提高（P＜0.05）。此外，干預(yù)前該類藥物預(yù)防性使用時主要存在的問題是無指征用藥及用藥時間長，干預(yù)后，預(yù)防用藥率由40.50%降至10.00% （P ＜ 0.05）?？梢姡R床藥師的干預(yù)，明顯提高了該類藥物的臨床應(yīng)用合理率和治愈率，減少了不必要的預(yù)防性用藥，對提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療資源浪費，延緩細菌耐藥等均十分重要。

3.3 可與行政干預(yù)和信息化建設(shè)緊密結(jié)合

醫(yī)院可制訂相應(yīng)的特殊使用級抗菌藥物合理應(yīng)用的管理策略，如加強信息化管理，將抗菌藥物點評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量控制工作和個人績效考核中，并與職稱晉升掛鉤，保證了干預(yù)工作的可操作性和執(zhí)行力。同時，臨床藥師從專業(yè)角度提交具體需求，與網(wǎng)絡(luò)信息管理處合作完成抗菌藥物分級管理及各級抗菌藥物的開具權(quán)限設(shè)置等程序，實現(xiàn)了醫(yī)師權(quán)限和抗菌藥物級別對應(yīng)的設(shè)置，杜絕了越級開具特殊使用級抗菌藥物等醫(yī)療行為，從源頭上保證抗菌藥物的權(quán)限管理，起到了事半功倍的效果。實踐證明，藥學(xué)干預(yù)必須與醫(yī)療行政干預(yù)和信息化建設(shè)有機結(jié)合，才能保證干預(yù)工作的有效性和可持續(xù)性，提高管理效率。

[1]陳集志，王 禎，李 剛，等.抗菌藥物專項整治對某三甲醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用的影響與分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10（5）：291 － 294.

[2]王遠光，潘 潔，彭曉燕.2011年某院抗菌藥物專項整治活動后抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（3）：224 － 226.

[3]劉永芳，楊 明，周，等.抗菌藥物專項整治活動實施效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（2）：339 －341.

[4]王長江，杜鵬飛，涂厲標(biāo)，等.醫(yī)院特殊抗菌藥物的使用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（9）：1887 －1889.

[5]蔡木禹，林朝仙，李展鵬，等.汕頭潮南民生醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14（6）：533 － 536.

[6]范秀英，劉洪峰.藥學(xué)干預(yù)對特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的影響[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（3）：270 －273.

[7]呂世安，張桂芳.特殊使用抗菌藥物的藥學(xué)干預(yù)方法研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（9）：967 －968.

[8]葛衛(wèi)青，侯幸，丁明明，等.特殊使用級抗菌藥物會診系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].中國藥房，2017，28（1）：83 － 86.

[9]趙振寰，荊偉麗，孟德寶，等.臨床藥師參與特殊使用抗菌藥物會診對細菌耐藥變遷的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（18）：4516 － 4518.

[10]徐 華，申翠華，李衛(wèi)光.使用特殊抗菌藥物申請單臨床應(yīng)用調(diào)查分析 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（2）：250－252.

[11]鄭詩峰，王 萍.網(wǎng)絡(luò)在線審批流程實施前后我院特殊使用級抗菌藥物使用情況及細菌耐藥分析[J].中國藥師，2017，20（3）：509 － 512.

[12]張 楠，夏文斌.臨床藥師參與特殊使用級抗菌藥物評估工作模式 的實踐 與探討 [J].中國 藥房，2013，24（46）：4325－4328.

[13]周 華，李光輝，陳佰義，等.中國產(chǎn)超廣譜 －內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應(yīng)對策略專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(24)：1847 － 1856.

Effect Evaluation of Clinical Pharmacists′Pharmaceutical Intervention on Application of Antibiotics for Special Use

Wang Yinglin，Zhao Quan，Liu Feiyu，Huo Xuechen
（Yantai Yuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University， Yantai， Shandong， China 264000）

Objective To evaluate the intervention effect of clinical pharmacists on the clinical application of antibiotics for special use.Methods Totally 200 cases of clinical data were collected from all inpatients with antibiotics for special use from January to June in 2015 （before intervention） and from January to June in 2016 （after intervention），respectively （elimination of medical records in ICU and Department of Pediatric Internal Medicine）.The utilization rate and per capita cost of the drugs were compared，and the clinical rational drug use，the occurrence of adverse drug reactions，the prognosis of the disease and the preventive medication were statistically analyzed.Results After intervention，the clinical application rationality and disease prognosis of antibiotics for special use were significantly improved compared with those before intervention，the utilization rate decreased from 12.67% to 7.75% ，the per capita cost decreased from 307.94 Yuan to 178.60 Yuan，and the rate of preventive medication decreased from 40.50% to 10.00% （ P ＜ 0.05）.Conclusion The clinical pharmacists′intervention on the application of antibiotics for special use can significantly reduce the indexes of application，it has significantly intervention effect，which can play a positive role for the safe，effective，economical and rational use of the drugs in clinic.

antibiotics for special use；clinical pharmacist；pharmaceutical intervention；effect

R969.3；R978.1；R951

A

1006－4931(2017)22－0080－04

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.027

山東省煙臺市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計劃項目[2010148－29]。

王穎琳（1980－），女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學(xué)與藥代動力學(xué)，（電子信箱）wyl－sd＠163.com。

霍雪臣（1975－），女，大學(xué)本科，主管護師，研究方向為護理學(xué)與外科抗菌藥物合理應(yīng)用，（電話）0535－6691999（電子信箱）carrosnow＠ sina.com。

2017－07－19)