結(jié)腸鏡單人操作法特殊技術(shù)的教學(xué)

甘 濤，楊 麗，吳俊超，楊錦林 （四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川成都 610041）

結(jié)腸鏡單人操作法特殊技術(shù)的教學(xué)

Training of special skills in one-man colonoscopic technique

甘 濤，楊 麗，吳俊超，楊錦林 （四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川成都 610041）

結(jié)腸鏡;單人操作法;雙人操作方法;特殊技術(shù)

在結(jié)腸鏡檢查中，單人操作法在國際上已成為結(jié)腸鏡插入法的主流趨勢［1］，其特點(diǎn)是在操作過程中，腸鏡的進(jìn)退和方向控制都由檢查醫(yī)師一人完成。這種以左右手協(xié)調(diào)配合為基礎(chǔ)的操作方式發(fā)展出了多種不同于雙人操作的特殊技術(shù)［2］，特別是在碰到難度較大的B級或C級患者時(shí)，這些特殊技術(shù)能有效地防襻和解襻，在操作的安全性和快捷性上比雙人腸鏡操作法具有更大的優(yōu)勢。因此結(jié)腸鏡檢查醫(yī)師在從雙人操作法到單人操作法的技術(shù)轉(zhuǎn)變中，如何理解、掌握并使用這些特殊技術(shù)，是操作技術(shù)轉(zhuǎn)變成敗的關(guān)鍵。下面就培訓(xùn)中的相關(guān)問題報(bào)告如下。

1 特殊技術(shù)及其使用指征

1.1 特殊技術(shù)簡述

結(jié)腸鏡單人操作法中特殊技術(shù)包括旋鏡、搖鏡、套鏡等［3］。旋鏡包括旋進(jìn)和旋退兩種手法，在檢查過程中根據(jù)腸腔視野走行的變化，右手持鏡身，沿鏡身縱軸旋轉(zhuǎn)，適當(dāng)進(jìn)退鏡身，同時(shí)左手上下旋鈕的調(diào)節(jié)角度不能太大，始終堅(jiān)持軸保持短縮法，達(dá)到進(jìn)鏡中防襻的效果。旋鏡的效果可通過檢查過程中腸鏡前端到達(dá)的位置和插鏡鏡身的深度來判斷，即腸鏡前端通過降乙彎曲部時(shí)插入患者體內(nèi)的鏡身長度為40 cm左右、腸鏡前端到達(dá)結(jié)腸肝曲時(shí)插入患者體內(nèi)的鏡身長度為60 cm左右。

搖鏡是操作過程中，檢查醫(yī)師右手持鏡身快速作上下、左右搖動(dòng)，鏡身可同時(shí)作小幅度的進(jìn)退動(dòng)作，作上下、左右搖動(dòng)時(shí)，左手可調(diào)節(jié)上下旋鈕并固定在一定角度，而作進(jìn)退動(dòng)作時(shí)可完全放松上下旋鈕。搖鏡的要領(lǐng)是腸鏡的鏡頭要鉤住腸皺襞，快速搖動(dòng)使腸壁和鏡身的摩擦阻力減少，為下述的套鏡技術(shù)做準(zhǔn)備。

套鏡是指腸鏡鏡身在患者體內(nèi)插入一段距離后，將松弛的腸段套疊在鏡身上以短縮腸道，即把腸腔調(diào)節(jié)到視野中央并固定，逐步抽氣并旋轉(zhuǎn)退鏡，到達(dá)取值鏡身的目的，如果患者的腸道松弛游離，單純的手法套鏡無效，也可通過改變體位或按壓腹壁等輔助方法達(dá)到套鏡目的。

1.2 特殊技術(shù)的使用指征

旋鏡一般在腸道冗長而彎曲不大的患者中使用，可以有效通過直乙、降乙等彎曲部并防止大的腸襻形成;搖鏡一般在腸道較固定的患者中使用，盡可能減少通過固定腸腔的阻力，并縮小形成的腸襻;套鏡可以短縮冗長、彎曲腸道，起到解襻的作用。

2 特殊技術(shù)的模型培訓(xùn)

2.1 腸鏡難度的模型制造和培訓(xùn)內(nèi)容

奧林巴斯醫(yī)用內(nèi)鏡公司提供的腸鏡模型可較好地模擬人體結(jié)腸在腹腔內(nèi)的自然走向，可模擬結(jié)腸彎曲度和袋囊皺襞等解剖結(jié)構(gòu)。通過改變模型在直乙、降乙等生理彎曲部位的附著位置，縮放附著位置的控制線，調(diào)節(jié)各彎曲部位之間的腸襻長度，可以改變結(jié)腸模型生理彎曲部的彎曲程度及腸襻的游離度，從而制造出A、B、C等不同難度的腸道模型。

A型:直乙、降乙、脾曲等生理彎曲部角度保持大于90°，而乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸等游離腸段較短，以操作過程中不易起襻為好。主要對有雙人操作基礎(chǔ)的腸鏡醫(yī)師進(jìn)行單手基礎(chǔ)手法的培訓(xùn)，包括左右手配合循腔插鏡、跟腔、通過生理彎曲部，單手抽吸鉤拉等基礎(chǔ)技術(shù)等。培訓(xùn)合格后要求插鏡至回盲部的時(shí)間小于5 min。

B型:直乙、降乙、脾曲等生理彎曲部角度保持小于60°，角度較銳，而乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸等游離腸段較短，操作過程中不易起襻或起襻較小。主要對已有單人操作基礎(chǔ)的腸鏡醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要有旋鏡、套鏡等特殊技術(shù)。培訓(xùn)合格后要求插鏡至回盲部的時(shí)間小于10 min。

C型:直乙、降乙、脾曲等生理彎曲部角度保持小于60°，角度銳利，而乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸等游離腸段較長，操作過程中易反復(fù)起襻。主要對已熟悉A、B型難度單人操作的腸鏡醫(yī)師進(jìn)行旋鏡、套鏡、搖鏡等特殊技術(shù)的綜合培訓(xùn)，因難度大，每次培訓(xùn)的操作時(shí)間為15～20 min，如操作醫(yī)師仍不能插鏡至回盲部，指導(dǎo)教師應(yīng)講解操作要領(lǐng)并幫助插鏡。

2.2 特殊技術(shù)的模型培訓(xùn)

當(dāng)操作醫(yī)師進(jìn)鏡進(jìn)行B、C型難度模型訓(xùn)練時(shí)，如反復(fù)操作不能通過上述生理彎曲部，指導(dǎo)教師可打開模型的遮擋布觀察腸襻大小及形成方向，提醒操作者觀察腸腔走行和腸襻形成的情況，特別強(qiáng)調(diào)采用特殊技術(shù)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)，同時(shí)重點(diǎn)觀察操作者使用特殊技術(shù)的合理性和準(zhǔn)確性，以及特殊技術(shù)使用后防襻和解襻的效果。一般來說，通過直乙和降乙彎曲部可進(jìn)行旋鏡練習(xí)，進(jìn)入冗長的乙狀結(jié)腸后可進(jìn)行套鏡練習(xí)，到達(dá)降結(jié)腸后可進(jìn)行搖鏡和套鏡練習(xí)。練習(xí)過程中要著重培訓(xùn)操作醫(yī)師綜合使用上述特殊技術(shù)通過降乙彎曲部進(jìn)入降結(jié)腸的能力，因?qū)嶋H操作中左半結(jié)腸的操作難度最大，且最易發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 特殊技術(shù)培訓(xùn)中的糾錯(cuò)指導(dǎo)

由于操作醫(yī)師已有雙人操作經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行難度較大的B、C級模型訓(xùn)練時(shí)，操作習(xí)慣上會(huì)傾向于使用自己熟悉的雙人操作技術(shù)來進(jìn)行操作，從而形成錯(cuò)誤的操作技術(shù)，指導(dǎo)教師要注意糾正這些錯(cuò)誤技術(shù)，特別是禁止操作醫(yī)師帶襻或滑鏡通過直乙、降乙等生理彎曲部。

3 特殊技術(shù)的患者培訓(xùn)

3.1 模型培訓(xùn)的局限性和患者培訓(xùn)的必要性

結(jié)腸鏡模型訓(xùn)練雖然可以提高操作醫(yī)師對單人操作技術(shù)的感性認(rèn)識，同時(shí)沒有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，但結(jié)腸鏡模型的塑料腸壁和人體結(jié)腸腸壁在柔韌性、順應(yīng)性上有較大差別，也不能很好地模擬人體結(jié)腸的粘連和固定等特性，同時(shí)對改變體位、腹部按壓等輔助方法也無法進(jìn)行有效訓(xùn)練，因此雙人腸鏡操作醫(yī)師在改成單人操作時(shí)，在患者身上進(jìn)行實(shí)際操作必不可少。

3.2 受檢患者的難度判斷及操作

指導(dǎo)教師術(shù)前可以從患者身高、體型及基本病情等方面進(jìn)行難度判斷，其中有無盆腹腔手術(shù)史是一個(gè)重要判別指標(biāo)。體型矮瘦或高胖的患者，或有便秘、腹痛的患者，一般難度為B或C型。難度適中的患者選定后，培訓(xùn)醫(yī)師術(shù)中操作時(shí)，指導(dǎo)教師必須仔細(xì)觀察患者直乙、降乙等生理彎曲部的彎曲程度，以及操作醫(yī)師旋鏡、套鏡和搖鏡等特殊技術(shù)使用的手法和時(shí)機(jī)是否正確，能否對特殊技術(shù)進(jìn)行綜合應(yīng)用。如患者腸段難度過大，或操作醫(yī)師技術(shù)使用不熟練、不恰當(dāng)，指導(dǎo)教師應(yīng)立即終止受訓(xùn)醫(yī)師的操作，自己操作并結(jié)合具體情況講解操作要領(lǐng)和技巧，當(dāng)通過困難腸段后，可以讓受訓(xùn)醫(yī)師繼續(xù)操作，并體會(huì)特殊技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用。

3.3 特殊技術(shù)培訓(xùn)中的并發(fā)癥防范

由于所選的患者都有一定的操作難度，因此受訓(xùn)醫(yī)師在操作時(shí)，指導(dǎo)教師必須一對一跟隨指導(dǎo)，做到放手不放眼，嚴(yán)禁受訓(xùn)醫(yī)師帶襻強(qiáng)行進(jìn)鏡或滑鏡通過彎曲度較大的直乙、降乙等生理彎曲部，以杜絕腸系膜撕裂、腸壁損傷穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生 。

結(jié)腸鏡操作從雙人改為單人的過程中，對于已有結(jié)腸鏡基本技巧的雙人操作醫(yī)師，只要在實(shí)際操作中認(rèn)真體會(huì)并實(shí)踐單人操作的特殊技術(shù)，達(dá)到一定的操作例數(shù)并逐步熟練后［5］，就能真正理解單人操作技術(shù)的優(yōu)越性并自覺不斷提高，為結(jié)腸病變的進(jìn)一步診治打下良好的基礎(chǔ)。

［1］王巧民，鄭邦海，賈 勇，等.結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)臨床應(yīng)用與評價(jià)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20（6）:405 －406.

［2］徐美章，施 紅.結(jié)腸鏡單人操作法的特殊手法運(yùn)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（3）:204.

［3］趙晶京，彭貴勇，楊仕明，等.進(jìn)修醫(yī)師單人操作結(jié)腸鏡方法培訓(xùn)體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（3）:233 －234.

［4］甘 濤.16例結(jié)腸鏡檢查穿孔的老年性因素分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2005，20（4）:738.

［5］趙晶京，彭貴勇，楊仕明，等.進(jìn)修醫(yī)師單人操作結(jié)腸鏡方法培訓(xùn)體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志 2010，19（3）:233－234.

（編輯:左艷芳）

R574.6;G642.44

B

1672-5042（2015）01-0104-03

10.11659/jjssx.06E014253

2014-09-19

2014-09-27