再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大兒童根除幽門螺桿菌治療前后臨床分析

高利偉　羅文雄　劉鴻　董川　梁健女

【摘要】 目的 探討小兒再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大與幽門螺桿菌（Hp）感染等的關(guān)系， 觀察Hp感染的再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大兒童根除Hp治療的臨床情況。方法 79例再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大行胃鏡檢查及Hp根除的患兒為研究對象， 分析胃鏡檢查、腸系膜淋巴結(jié)超聲和Hp檢測結(jié)果， 計算患兒治療后Hp根除率， 對比治療前后患兒的腸系膜腫大淋巴結(jié)平均最大長、短徑， 觀察治療效果。結(jié)果 79例患兒中胃鏡下診斷患有胃黏膜病變72例， 占91.1%， 包括慢性淺表性胃炎69例， 其中伴十二直腸球炎16例、伴食管炎6例、伴膽汁返流12例；胃潰瘍1例；十二指腸球部潰瘍2例。所有患兒超聲檢查腹腔均可發(fā)現(xiàn)3個及以上淋巴結(jié)， 在臍周部發(fā)現(xiàn)74例， 回盲部和臍周部均發(fā)現(xiàn)5例。本組患兒Hp感染陽性率為96.2%（76/79）， 76例Hp感染患兒均完成隨訪治療研究。在完成隨訪治療的76例患兒中， 治療有效72例， 治療無效4例。Hp感染患兒治療后腸系膜腫大淋巴結(jié)平均最大長徑為（7.10±1.50）mm， 明顯小于治療前的（13.10±2.90）mm， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.02， P=0.00<0.05）；治療后腸系膜腫大淋巴結(jié)平均最大短徑為（3.00±0.60）mm， 明顯小于治療前的（5.75±1.10）mm， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.13， P=0.00<0.05）。Hp感染患兒中有67例Hp根除， 根除率為88.2%。結(jié)論 Hp感染及胃黏膜病變與小兒再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大有關(guān)， 根除Hp可顯著減輕Hp感染的再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大患兒的病情。

【關(guān)鍵詞】 幽門螺桿菌；腹痛；腸系膜淋巴結(jié)；胃炎；兒童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.009

Clinical analysis of children with recurrent abdominal pain complicated by mesenteric lymphadenopathy before and after eradication of Helicobacter pylori GAO Li-wei， LUO Wen-xiong， LIU Hong， et al. Department of Pediatric Gastroenterology， Guangdong Childrens Hospital， guangzhou 511400， China

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between recurrent abdominal pain complicated by mesenteric lymphadenopathy and Helicobacter pylori （Hp） infection in children， and observe the clinical condition of children with recurrent abdominal pain complicated with mesenteric lymphadenopathy and Hp infection treated with Hp eradication. Methods A total of 79 children with recurrent abdominal pain accompanied by mesenteric lymphadenopathy all received gastroscopy examination and Hp eradication. The results of gastroscopy， mesenteric lymph node ultrasonography and Hp examination were analyzed， and the Hp eradication rate was calculated. The average length and the shortest diameter of mesenteric lymph nodes were compared before and after treatment， and the therapeutic effects were observed. Results In 79 children， endoscopic diagnosis showed that there were 72 gastric mucosal lesions， accounting for 91.1%， including 69 chronic superficial gastritis cases， in which

16 cases complicated with duodenal inflammation， 6 cases with esophagitis， 12 cases with bile reflux， 1 gastric ulcer， and 2 intestinal ulcer cases. In all the children， 3 or more lymph nodes were found in the abdominal cavity by ultrasonography. 74 cases were found at the umbilicus， and 5 cases were found in the ileocecal region and the umbilicus. The positive rate of Hp infection in this group was 96.2% （76/79）， and 76 children with Hp infection were followed up for treatment. In 76 children with completed follow-up treatment， there were 72 effective cases and 4 ineffective cases. After treatment， Hp infection children had obviously shorter mean maximum diameter of mesenteric lymph nodes as （7.10±1.50） mm than （13.10±2.90） mm before treatment， and the difference was statistically significant （t=16.02， P=0.00<0.05）. After treatment， children had obviously shorter mean minimum diameter of mesenteric lymph nodes than （5.75±1.10） mm before treatment， and the difference was statistically significant （t=19.13， P=0.00<0.05）. There were 67 Hp eradication cases among children with Hp infection， and the eradication rate was 88.2%. Conclusion Hp infection and gastric mucosal lesions are associated with recurrent abdominal pain and mesenteric lymphadenopathy in children. Eradication of Hp can significantly reduce the condition of children with recurrent abdominal pain and esenteric lymphadenopathy and Hp infection.endprint

【Key words】 Helicobacter pylori； Abdominal pain； Mesenteric lymphadenopathy； Gastritis； Children

再發(fā)性腹痛以往研究多數(shù)認為是兒童功能性胃腸病所致， 而隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展， 越來越多的器質(zhì)性疾病在再發(fā)性腹痛患兒中被發(fā)現(xiàn)。本文通過分析再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大患兒的胃鏡等檢查結(jié)果， 并對根除Hp感染治療前后患兒的腹痛癥狀、腸系膜淋巴結(jié)大小和Hp陽性率變化進行分析， 探討了Hp感染及胃黏膜病變與小兒再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大的關(guān)系， 觀察了Hp感染的再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大兒童根除Hp治療的臨床情況， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2016年5～12月在廣東省婦幼保健院因再發(fā)性腹痛就診需胃鏡檢查的患兒做為研究對象納入隨訪研究， 入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有再發(fā)性腹痛癥狀， 腹痛發(fā)作至少1次/周，

病程至少2個月， 發(fā)作間歇期表現(xiàn)正常；②腹部超聲檢查存在腸系膜淋巴結(jié)腫大， 大便Hp抗原檢測陽性需行胃鏡檢查；③排除患兒存在其他感染和全身系統(tǒng)疾病。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)病例79例， 其中男34例， 女45例， 年齡2～13歲， 平均年齡（6.82±2.72）歲；病程2.0個月～5.0年， 平均病程（9.6±

17.6）個月， 其中單純臍區(qū)疼痛56例（70.9%）， 單純腹上區(qū)近中線疼痛18例（22.8%）， 兩處均有疼痛5例（6.3%）。所有研究對象均簽署知情同意書。

1. 2 診斷及治療方法

1. 2. 1 檢查方法 應(yīng)用富士能電子胃鏡經(jīng)口咽插鏡完成胃鏡檢查， 胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]和實用胃鏡學(xué)[2]；Hp陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：在胃竇和胃體各取胃黏膜組織1塊行快速尿素酶實驗、13C尿素呼氣試驗和糞便Hp抗原檢測， 任2項陽性可判斷為Hp感染。

1. 2. 2 腸系膜淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)[3， 4] 在同一腸系膜區(qū)域中存在2個及以上淋巴結(jié)， 淋巴結(jié)最大切面短徑>5.00 mm， 長徑>10.00 mm；淋巴結(jié)增大形態(tài)規(guī)則， 淋巴結(jié)長、短徑比值多>2.00， 對短徑增大較為顯著的， 長、短徑比值可減小， 但需為1.00～2.00[5]。

1. 2. 3 治療方法 Hp根除方案：阿莫西林50 mg/（kg·d）， 分2次（最大劑量1 g/d）；克拉霉素20 mg/（kg·d）， 分2次（最大劑量0.5 g/d）；奧美拉唑1 mg（kg·d）， 分2次（最大劑量20 mg/d， 餐前口服）， 對青霉素過敏者用甲硝唑或替硝唑替代治療， 療程14 d。停藥4周后高頻超聲復(fù)查腸系膜淋巴結(jié)。

1. 3 觀察指標(biāo) 分析胃鏡檢查、腸系膜淋巴結(jié)超聲和Hp檢測結(jié)果， 計算患兒治療后Hp根除率， 對比治療前后患兒的腸系膜腫大淋巴結(jié)平均最大長、短徑， 觀察治療效果。

1. 4 評價標(biāo)準(zhǔn) 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治療有效：腹痛癥狀消失或明顯緩解， 同時腸系膜腫大淋巴結(jié)消失或減?。ㄐ∮谠\斷標(biāo)準(zhǔn)）；治療無效：癥狀無緩解或加重， 同時腸系膜腫大淋巴結(jié)增大或無減少。Hp根除標(biāo)準(zhǔn)[5]：停用藥物4周后行大便Hp抗原檢測和13C呼氣試驗， 其中任1項陰性表示Hp已根除。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 胃鏡檢查結(jié)果 79例患兒中胃鏡下診斷患有胃黏膜病變72例， 占91.1%， 包括慢性淺表性胃炎69例， 其中伴十二直腸球炎16例、伴食管炎6例、伴膽汁返流12例；胃潰瘍1例；十二指腸球部潰瘍2例。

2. 2 腸系膜淋巴結(jié)超聲和Hp檢測結(jié)果 所有患兒超聲檢查腹腔均可發(fā)現(xiàn)3個及以上淋巴結(jié)， 在臍周部發(fā)現(xiàn)74例， 回盲部和臍周部均發(fā)現(xiàn)5例， 淋巴結(jié)多為長橢圓形或卵圓形低回聲結(jié)節(jié)， 淋巴結(jié)包膜完整， 與周圍組織界限清晰， 腸系膜淋巴結(jié)最大長徑為10.00～23.00 mm， 最大短徑為5.00～10.00 mm， 長、短比值為1.44～4.60?；純航?jīng)胃黏膜組織快速尿素酶實驗、13C尿素呼氣試驗和糞便Hp抗原檢測后， 任1項檢測為陽性有3例（非消化道潰瘍病例）， 依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)暫排除Hp感染， 給予觀察隨訪， 其余76例任2項檢測均為陽性， 最終本組患兒Hp感染陽性率為96.2%（76/79）， 76例Hp感染患兒均完成隨訪治療研究。

2. 3 治療結(jié)果 在完成隨訪治療的76例患兒中， 治療有效72例， 有效率為94.7%， 其中39例（54.2%）腸系膜腫大淋巴結(jié)完全消失， 33例（45.8%）腸系膜腫大淋巴結(jié)長、短徑均較前減小（均小于診斷標(biāo)準(zhǔn)）；治療無效4例， 占5.3%， 其中2例十二指腸球部潰瘍、1例胃潰瘍、1例膽汁返流性胃炎。Hp感染患兒治療后腸系膜腫大淋巴結(jié)平均最大長徑為（7.10±1.50）mm， 明顯小于治療前的（13.10±2.90）mm， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.02， P=0.00<0.05）；治療后腸系膜腫大淋巴結(jié)平均最大短徑為（3.00±0.60）mm， 明顯小于治療前的（5.75±1.10）mm， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.13， P=0.00<0.05）。Hp感染患兒中有67例Hp根除， 根除率為88.2%。

3 討論

兒童再發(fā)性腹痛（癥狀性腹痛）是以臨床癥狀為主要表現(xiàn)的非特異性腹痛， 近年文獻報道顯示越來越多的器質(zhì)性疾病在再發(fā)性腹痛患兒中被發(fā)現(xiàn)[6-8]， 本組患兒的胃鏡檢查結(jié)果中胃黏膜病變發(fā)生率為91.1%， Hp陽性率為96.2%， 經(jīng)治療后Hp根除率為88.2%， 有94.7%患兒的腹痛癥狀消失或減輕， 提示Hp感染及胃黏膜病變與兒童再發(fā)性腹痛的發(fā)生密切相關(guān)， 本組患兒腹痛發(fā)作時具有小兒功能性腹痛的特點， 腹痛發(fā)作反復(fù)， 發(fā)作間歇期患兒表現(xiàn)正常， 有70.9%的患兒表現(xiàn)為單純臍周痛， 而患有胃黏膜病變的成年人， 往往以中上腹部疼痛等不適為主[9， 10]， 提示患有胃黏膜病變的兒童和成年人腹痛部位存在差異， 提醒臨床醫(yī)師對于反復(fù)發(fā)作的臍周痛患兒應(yīng)注意排除有無Hp感染及其所引起的胃黏膜病變， 避免漏診發(fā)生。endprint

目前多數(shù)研究認為小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大和再發(fā)性腹痛的發(fā)生關(guān)系密切[11， 12]， 有關(guān)兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議， 研究顯示在健康兒童中也存在腸系膜淋巴結(jié)腫大[13]；但感染仍是引起兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的最主要因素[14， 15]， 因此對于再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大的兒童， 應(yīng)積極尋找引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的病因， 以便積極有效治療， 本文采用目前較多文獻采用的兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)為參考標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)Hp根除治療后患兒腸系膜腫大淋巴結(jié)平均最大長、短徑明顯小于治療前（P<0.05）， 并明顯低于診斷標(biāo)準(zhǔn)， 提示Hp感染是導(dǎo)致小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的致病菌之一。

本文初步研究認為， Hp感染及胃黏膜病變和兒童再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大的發(fā)生關(guān)系密切?；谀壳拔墨I和參考資料有關(guān)兒童慢性反復(fù)發(fā)作腹痛的定義和小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍缺少統(tǒng)一性， 因此完善兒童慢性發(fā)作性腹痛的定義和小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究， 將對指導(dǎo)我國兒童再發(fā)性腹痛的病因研究和規(guī)范診療流程具有重要意義。

總之， Hp感染及胃黏膜病變與小兒再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大有關(guān)， 根除Hp可顯著減輕Hp感染的再發(fā)性腹痛伴腸系膜淋巴結(jié)腫大患兒的病情。

參考文獻

[1] 《中華兒科雜志》編輯委員會. 小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn). 中華兒科雜志， 2003， 41（3）：189.

[2] 龔均， 董蕾， 王進海， 等. 實用胃鏡學(xué). 第2版. 北京：世界圖書出版西安有限公司， 2011：12-15.

[3] 曹莉丹. 腹痛患兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的超聲診斷與評價. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013， 19（24）：28-29.

[4] 戴九龍. 淋巴疾病超聲診斷. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：29-50.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組， 《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識. 中華兒科雜志， 2015， 53（17）：496-498.

[6] 胡旭輝， 丁曉燕， 劉艷云. 基層醫(yī)院患兒再發(fā)性腹痛病因特點臨床分析. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2013（36）：14-15.

[7] 賀天鳳. 兒童再發(fā)性腹痛58例常見病因分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）， 2017， 17（10）：76-77.

[8] 吳慧玲， 張景良， 邱燕紅. 小兒再發(fā)性腹痛的超聲聲像圖分析. 中國婦幼保健， 2011， 26（21）：3345-3347.

[9] 康麗. 72例急性胃黏膜病變臨床診治體會. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2013， 32（14）：19.

[10] 黃曉芬. 慢性胃炎肝胃郁熱病機探討及回顧性療效分析. 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 2015.

[11] 何金巧. 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎與小兒再發(fā)性腹痛關(guān)系的臨床分析. 中國醫(yī)師進修雜志， 2010， 33（33）：64-65.

[12] 陳艷， 李濱. 兒童再發(fā)性腹痛與腸系膜淋巴結(jié)感染診療體會. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）， 2015， 15（48）：92.

[13] 許曉燕. 腸系膜淋巴結(jié)腫引發(fā)兒童腹痛的超聲檢測. 大家健康（旬刊）， 2012， 6（20）：99-101.

[14] 曹莉丹. 腹痛患兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的超聲診斷與評價. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013， 19（24）：28-29.

[15] 謝財華， 周媛. 小兒急性腸系膜淋巴結(jié)腫大46例診療分析. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2012， 18（20）：126.

[收稿日期：2017-09-18]endprint