淚腺上皮性腫瘤的超聲特征

于慧敏 唐 纓 武紅濤 牛寧寧 李菊香 趙靜雯

淚腺上皮性腫瘤的超聲特征

于慧敏 唐 纓 武紅濤 牛寧寧 李菊香 趙靜雯

淚器疾病；腺瘤，多形性；癌，腺樣囊性；腺癌；超聲檢查，多普勒，彩色；病理學(xué)，外科；病例報告

淚腺腫瘤分為上皮性和非上皮性腫瘤。上皮性腫瘤占眼眶腫瘤的5%～15%，其中良性混合瘤最為多見，占50%，腺樣囊性癌占20%～25%，其他原發(fā)癌占25%[1-2]。本研究結(jié)合文獻(xiàn)報道，分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的13例淚腺上皮性腫瘤的超聲影像學(xué)特點(diǎn)，為腫瘤的診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年2月－2015年11月于天津市第一中心醫(yī)院眼科經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的13例淚腺上皮性腫瘤患者。其中右眼8例、左眼5例，男7例、女6例，年齡42～65歲，病理結(jié)果提示為多形性腺瘤、腺樣囊性癌和腺癌。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Medical Solutions S2000超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率范圍5～14 MHz，探測深度為40～60 mm，取樣容積為1.5～3.0 mm3。首先以灰階二維圖像觀察病變的大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及分布均勻情況，同時判斷聲衰減及與周圍組織的關(guān)系。啟動彩色多普勒血流顯像（CDFI）對血流半定量分級，觀察位置、形態(tài)及供血來源。最后啟動脈沖多普勒（pulse wave Doppler，PW）條件，選擇粗大平直、前后走行的腫瘤內(nèi)部血流信號，檢測收縮期血流峰值流速（peak systolic blood fl ow velocity，PSV）、舒張末期流速（end-diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)（resistant index，RI）。

1.3 CDFI與PW檢查內(nèi)容 根據(jù)CDFI血流的數(shù)目與形態(tài)，通過半定量方法對腫瘤血供進(jìn)行分級。I級：無血流信號；II級：星點(diǎn)狀血流信號；III級：2～3處點(diǎn)條狀血流信號；IV級：樹枝狀或網(wǎng)狀血流信號[3]。血流頻譜檢測選擇前后走向、最粗大的血管放置取樣容積，以PW測定其血流參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 多形性腺瘤的超聲特征 本組患者中，多形性腺瘤7例（53.84%）。其中2例復(fù)發(fā)，左眶3例、右眶4例，二維超聲表現(xiàn)為腫瘤均局限于淚腺區(qū)；中等回聲5例，表現(xiàn)均質(zhì)，偏低回聲2例，表現(xiàn)不均質(zhì)；形態(tài)：圓形3例，類圓形2例，不規(guī)則形2例；邊界清楚5例，不清楚2例；均無聲衰減。CDFI：血流信號I級1例，II級5例，III級1例。6例可見動脈頻譜，見圖1。術(shù)中見腫物呈灰紅色，質(zhì)中，邊界清，呈類圓形，與硬腦膜粘連，但未侵破硬腦膜。病理鏡下可見導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的上皮成分、肌上皮成分和間質(zhì)的黏液樣成分。

圖1 女，56歲，混合瘤。二維超聲表現(xiàn)為中等回聲，內(nèi)部回聲尚均勻，呈類圓形，邊界清（箭，A）；CDFI示III級血流信號（箭，B）；PW示RI為0.76（箭，C）；病理診斷為混合瘤，可見導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的上皮成分、肌上皮成分和間質(zhì)的黏液樣成分（HE，×100，D）

2.2 腺樣囊性癌和腺癌的超聲特征 本組患者中，腺樣囊性癌4例（30.76%），其中左眶2例、右眶2例。二維超聲表現(xiàn)：腫瘤局限于淚腺區(qū)3例，充滿眶腔1例；內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲；不規(guī)則形3例，形態(tài)：類圓形1例；邊界清楚1例，不清楚3例；有聲衰減3例，無聲衰減1例，2例可見骨組織侵犯，內(nèi)部有強(qiáng)回聲斑3例，1例內(nèi)部可見無回聲區(qū)。CDFI：血流信號II級1例，III級2例，IV級1例，見圖2。術(shù)中見腫物呈灰白色，質(zhì)硬，邊界不清，多處骨質(zhì)缺損。病理鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性型及篩狀型，腫瘤細(xì)胞小，基底細(xì)胞樣，胞質(zhì)少。

本組研究對象中包括2例（15.38%）腺癌，其中左眶1例、右眶1例。二維超聲表現(xiàn)：腫瘤均局限于淚腺區(qū)；形狀類圓形1例，不規(guī)則形1例；邊界清楚1例，不清楚1例；內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲，均有聲衰減，2例均可見強(qiáng)回聲斑。CDFI：血流信號II級1例，III級1例，見圖3。淚腺的腺樣囊性癌和腺癌血流頻譜的頻譜表現(xiàn)兩者均可見動脈頻譜。術(shù)中見腫物呈灰白色，質(zhì)硬，邊界不清，包膜不完整，與周圍軟組織2.2 腺樣囊性癌和腺癌的超聲特征 本組患者中，腺樣囊性癌4例（30.76%），其中左眶2例、右眶2例。二維超聲表現(xiàn)：腫瘤局限于淚腺區(qū)3例，充滿眶腔1例；內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲；不規(guī)則形3例，形態(tài)：類圓形1例；邊界清楚1例，不清楚3例；有聲衰減3例，無聲衰減1例，2例可見骨組織侵犯，內(nèi)部有強(qiáng)回聲斑3例，1例內(nèi)部可見無回聲區(qū)。CDFI：血流信號II級1例，III級2例，IV級1例，見圖2。術(shù)中見腫物呈灰白色，質(zhì)硬，邊界不清，多處骨質(zhì)缺損。病理鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性型及篩狀型，腫瘤細(xì)胞小，基底細(xì)胞樣，胞質(zhì)少。

圖2 男，42歲，腺樣囊性癌。二維超聲表現(xiàn)為偏低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清（箭，A）；CDFI示II級血流信號（箭，B）；PW顯示RI為0.59（箭，C）；病理診斷腺樣囊性癌，實(shí)性型及篩狀型，腫瘤細(xì)胞小，基底細(xì)胞樣，胞質(zhì)少（HE，×100，D）

本組研究對象中包括2例（15.38%）腺癌，其中左眶1例、右眶1例。二維超聲表現(xiàn)：腫瘤均局限于淚腺區(qū)；形狀類圓形1例，不規(guī)則形1例；邊界清楚1例，不清楚1例；內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲，均有聲衰減，2例均可見強(qiáng)回聲斑。CDFI：血流信號II級1例，III級1例，見圖3。淚腺的腺樣囊性癌和腺癌血流頻譜的頻譜表現(xiàn)兩者均可見動脈頻譜。術(shù)中見腫物呈灰白色，質(zhì)硬，邊界不清，包膜不完整，與周圍軟組織關(guān)系不清，可見骨質(zhì)侵蝕。病理鏡下所見：癌細(xì)胞異型，細(xì)胞質(zhì)豐富，排列成腺管狀。

3 討論

淚腺多形性腺瘤是淚腺上皮性腫瘤中最多見的良性腫瘤[4]，好發(fā)于青壯年，病程較緩慢，表面多光滑，一般無自發(fā)痛，眼球向內(nèi)下方移位，腫瘤由中胚葉成分和來自二層腺管上皮的組織結(jié)構(gòu)組成，有包膜，表面可見瘤芽，與淚腺、骨膜等組織粘連緊密，術(shù)后易復(fù)發(fā)，少數(shù)可惡變。本組5例二維超聲顯示病變位于淚腺區(qū)，呈圓形或類圓形，內(nèi)部回聲中等，回聲多均勻分布，形態(tài)規(guī)則，邊界多清晰，無聲衰減，后界顯示清楚，病變可輕度壓縮，與Martinoli等[5]及程洋等[6]的研究結(jié)果相同。此外，2例復(fù)發(fā)性多形性腺瘤大體標(biāo)本均可見較大的結(jié)節(jié)狀突起，由于無包膜、侵及周圍軟組織，故在二維聲像圖上均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，不均勻低回聲。1例可見囊性變，經(jīng)病理證實(shí)為黏液組織，由淚腺的導(dǎo)管上皮產(chǎn)生。CDFI顯示腫瘤內(nèi)部及邊緣以II級血流信號為主（5/7），表現(xiàn)為星點(diǎn)狀。張文靜等[7]對23例淚腺多形性腺瘤CDFI檢測的研究中發(fā)現(xiàn)，其中18例為II級血流信號，呈動脈頻譜，5例無血流信號，與本研究結(jié)果基本相同，即多形性腺瘤表現(xiàn)以II級星點(diǎn)血流為主。本組6例可見動脈頻譜，RI值中位數(shù)為0.75。張潔等[3]的研究顯示RI中位數(shù)為0.92，故本研究淚腺多形性腺瘤的RI值略低。

圖3 男，65歲，腺癌。二維超聲表現(xiàn)為極低回聲，內(nèi)部回聲不均，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（箭，A）；CDFI示IV級血流信號（箭，B）；PW顯示RI為0.61（箭，C）；病理診斷為腺癌，癌細(xì)胞異型，細(xì)胞質(zhì)豐富，排列成腺管狀（HE，×100，D）

淚腺腺樣囊性癌和腺癌在惡性淚腺上皮性腫瘤中惡性度和復(fù)發(fā)率最高，臨床表現(xiàn)為淚腺區(qū)可觸及腫物，病程短[8]。由于該腫瘤有嗜神經(jīng)性和浸潤性生長方式，導(dǎo)致早期周圍神經(jīng)、臨近骨膜、骨壁和眼外肌受侵犯，多數(shù)患者有眶周疼痛，該癥狀可與其他淚腺區(qū)腫瘤鑒別[9]。本研究顯示，腺樣囊性癌大體標(biāo)本表現(xiàn)為灰白色實(shí)體腫塊，質(zhì)硬，表面有結(jié)節(jié)，無包膜或包膜不完整，與周圍組織分界不清。與超聲檢查的邊界不清及不可壓縮性相符。組織病理學(xué)類型分為篩狀型、實(shí)性型和管狀型，其中篩狀型最常見[10]。本研究顯示，腺樣囊性癌多表現(xiàn)為癌細(xì)胞排列呈成巢或條索狀，由核深染而胞質(zhì)較少的小圓細(xì)胞構(gòu)成，可見大小不等、數(shù)量不一的囊性腔隙，形成典型的“篩狀”結(jié)構(gòu)。腺癌起源于淚腺腺泡的分泌細(xì)胞或淚腺導(dǎo)管肌上皮，癌細(xì)胞呈立方形或柱狀排列，核分裂象明顯，常形成腺腔，內(nèi)有黏液。本研究也發(fā)現(xiàn)同樣病理表現(xiàn)二維超聲表現(xiàn)為不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，后界顯示不明顯，還可顯示腫瘤內(nèi)部無回聲區(qū)和點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑，為液化壞死和鈣化的圖像[11]。早期局限于淚腺區(qū)，晚期可侵犯全眶，探頭壓迫眼球時眶區(qū)疼痛，腫物不變形，腫物內(nèi)部可見豐富的血流信號。本研究中淚腺惡性腫瘤均表現(xiàn)為低回聲，因腫瘤多無包膜，多表現(xiàn)為不規(guī)則形，邊界多不清楚，5例可見聲衰減，5例可見強(qiáng)回聲斑，考慮為瘤內(nèi)鈣化，該結(jié)論與王毅等[11]的研究結(jié)果一致。1例腫瘤內(nèi)部可見無回聲區(qū)，考慮為腫瘤壞死或癌細(xì)胞分泌黏液所致；5例可見骨侵蝕，1例可見骨凹陷。CDFI顯示本組中III級血流信號3例，II級2例，IV級1例，多呈條狀，2例可見少量血流信號，呈星點(diǎn)狀，考慮可能與病變的早期發(fā)展有關(guān)，因病變小，腫瘤血管少所致。6例均可見動脈頻譜，PSV、EDV值偏高，而RI值偏低。本研究發(fā)現(xiàn)，淚腺混合瘤組的PSV值較淚腺腺樣囊性癌和腺癌組PSV值稍低，考慮為惡性腫瘤的腫瘤血管生長因子較多，從而刺激產(chǎn)生新生的毛細(xì)血管數(shù)量多，血供較豐富，血流速度快，而良性腫瘤生長緩慢，血管密度低，血流速度慢。本研究中淚腺惡性腫瘤的RI值較多形性腺瘤的RI值低，可能是由于惡性腫瘤的血管內(nèi)部出現(xiàn)動靜脈瘺，引起RI值低。由此可見，彩色多普勒超聲檢查通過反映腫瘤內(nèi)部血流的豐富程度、分布情況及血流參數(shù)，對于良惡性淚腺上皮性腫瘤的鑒別具有重要價值。RI值對兩者的鑒別診斷也有一定的幫助，但由于本研究樣本例數(shù)少，存在一定的局限性，因此需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)論。

總之，彩色多普勒超聲具有操作簡便、無創(chuàng)、可反復(fù)進(jìn)行和實(shí)時動態(tài)觀察等特點(diǎn)，對于眼部腫瘤的診斷和指導(dǎo)治療具有一定的價值。

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2017-04-21

2017-06-16

（本文編輯 聞 浩）

R445.1；R739.72

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.10.006

天津市第一中心醫(yī)院超聲科 天津 300192

唐 纓 E-mail: doctortang2010@aliyun.com