貧困地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行分析
——基于新疆沙雅縣718戶數(shù)據(jù)調(diào)查

馬愛艷，蔣志輝

（塔里木大學經(jīng)濟與管理學院，新疆 阿拉爾 843300）

貧困地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行分析
——基于新疆沙雅縣718戶數(shù)據(jù)調(diào)查

馬愛艷，蔣志輝

（塔里木大學經(jīng)濟與管理學院，新疆 阿拉爾 843300）

以南疆沙雅縣為例，通過發(fā)放問卷與訪談的方式，旨在厘清少邊窮地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行情況，認為新農(nóng)合制度對于緩解南疆少數(shù)民族農(nóng)牧民看病難、看病貴有著重要的作用，農(nóng)牧民滿意度較高。針對少數(shù)民族農(nóng)牧民新農(nóng)合的現(xiàn)況，還需要在財政投入、醫(yī)療水平、報銷效率等方面加以提升。

貧困地區(qū)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度運行；調(diào)查分析；問題與建議

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）是我國農(nóng)村尤其是貧困地區(qū)居民解決“看病貴、看病難”的最主要方式之一。新疆尤其是南疆地區(qū)（俗稱南疆三地州：和田、喀什、克州或南疆四地州：和田、喀什、克州、阿克蘇）屬于典型的“少邊窮”地區(qū)，2014年人口普查統(tǒng)計，少數(shù)民族人口占據(jù)新疆總?cè)丝诘?3%，其中維吾爾族占比48%，哈薩克族、回族分別為6.9%、4.6%。南疆地區(qū)少數(shù)民族人口占比為83.6%。少數(shù)民族農(nóng)牧民絕大多數(shù)散居于相互距離較遠的農(nóng)村，人均純收入低，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度差異大，大體呈現(xiàn)“北強南弱”“中心強、邊境弱”的特點。新疆長期面臨“三股勢力”的侵擾，貧困的農(nóng)牧民相對容易被不法分子利用。如何實現(xiàn)新疆長治久安和社會穩(wěn)定的總目標？其主要的措施之一就是千方百計解決好民生問題。“看病難、看病貴”問題曾經(jīng)在新疆表現(xiàn)得非常突出，為解決該問題，自2003年以來，在新疆按因地制宜、大同小異原則，全面推廣新型合作醫(yī)療制度。為進一步厘清新農(nóng)合在新疆貧困地區(qū)的實施狀況，本文基于阿克蘇地區(qū)沙雅縣718戶數(shù)據(jù)調(diào)查，探討貧困地區(qū)新農(nóng)合實施的狀況，滿意度、期望值，并依據(jù)存在的主要問題提出建議。

一、新疆新農(nóng)合實施概況

自2003年開始，按照國家統(tǒng)一部署，新疆依據(jù)因地制宜的原則，開始全面實施新農(nóng)合工作。從2007年起，新疆在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一住院起付線、補償比例、封頂線、基金結余率等幾項關鍵指標的標準。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線不高于80元，補償比例不低于70%；縣級醫(yī)院起付線不高于200元，補償比例不低于55%；地（州、市）及自治區(qū)級起付線不高于500元，補償比例不低于40%；取消按不同比例分段補償?shù)淖龇ǎ甓妊a償封頂線不低于1萬元。各級定點醫(yī)療機構住院實際平均補償比例不低于40%，年度合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結余率控制在10%以內(nèi)。對農(nóng)牧區(qū)計劃生育內(nèi)孕產(chǎn)婦住院正常分娩給予合作醫(yī)療基金定額300元補助。建立并實行大病補助和二次補助制度。從基金使用構成來看，全區(qū)合作醫(yī)療基金支出中用于住院常規(guī)補償占76.03%，用于門診補償占16.47%；用于體檢占3.84%；大?。ɑ蚨危┭a償占3.65%。截至2013年底，新疆89個縣（市、區(qū)）開展新農(nóng)合制度。參加新農(nóng)合醫(yī)保人數(shù)為1 100萬人，人均籌資371.70元，年度籌資總額40.99億元，1 800萬人次從新農(nóng)合中補償受益。2014年全疆13個地州政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例均超過70%，其中最高的是阿克蘇地區(qū)達79.23%，最低為哈密地區(qū)69.56%，全疆平均水平為75.25%；13個地州的參合率均超過99%。這說明，新疆新農(nóng)合的實施總體取得了較好的成績。

沙雅縣位于新疆維吾爾自治區(qū)西南部，是古絲綢之路的重要通道，屬于國家級貧困縣。2013年，新疆沙雅縣總?cè)丝跀?shù)為268 749人，鄉(xiāng)村人口210 256人，漢族人口41 041人，維吾爾族224 855人，農(nóng)牧民人均純收入10 584元。2006年以來，沙雅縣新農(nóng)合通過逐年調(diào)整籌資和補償標準，提高報銷比例，擴大補償范圍，有效緩解了廣大農(nóng)牧民“看病難、看病貴”的問題。在農(nóng)牧民個人籌資維持在30元不變的情況下，國家、自治區(qū)、沙雅縣財政三級財政的投入則由120元提高到200元；門診報付比例由60%提高到80%，住院補償從70%提高到90%。2015年個人籌資70元，其中政府補助將增加到人均320元，新農(nóng)合參合率達到99.9%。

二、問卷整理與分析

1.樣本來源。2015年暑假，課題組一行5人到沙雅縣實地調(diào)研，主要通過訪談和問卷的方式進行，選擇有代表性鄉(xiāng)鎮(zhèn)8個發(fā)放問卷800份，其中回收有效問卷718份，訪談58人，具體數(shù)據(jù)（見表1）。問卷共設計40道題，主要內(nèi)容涉及調(diào)研對象的個人狀況和家庭年收入、對新農(nóng)合制度的了解程度、滿意程度以及對新農(nóng)合政策的要求的意見等方面。

表1 調(diào)查樣本的地區(qū)分布情況

2.調(diào)查樣本的基本情況。從統(tǒng)計結果來看，男性農(nóng)牧民所占比例為61.6%，女性農(nóng)牧民的比例為38.4%；有95.4.%的被調(diào)查農(nóng)牧民處于已婚（含離婚、喪偶）狀態(tài)，未婚的農(nóng)牧民占4.6%，這與農(nóng)村地區(qū)婚姻狀況比較穩(wěn)定的現(xiàn)實相符。從被調(diào)查對象的文化程度來看，86.8%的文化程度為初中及以下水平，高中以上文化僅占13.2%，這與貧困地區(qū)少數(shù)民族農(nóng)牧民文化程度普遍不高的現(xiàn)實相符。從被調(diào)查對象的年齡構成來看，20～59歲之間的被調(diào)查農(nóng)民所占比例62.1%，60歲以上占37.9%，此種年齡分布特征與目前南疆少數(shù)民族農(nóng)村居住人口特征是相吻合，尤為突出的是老齡化現(xiàn)象比較嚴重。從農(nóng)牧民的健康自評來看，26.4%的被調(diào)查農(nóng)牧民健康狀況較好，42.1%的農(nóng)民健康狀況不好，31.5%的農(nóng)民健康狀況一般，說明農(nóng)牧民對自身的健康狀況是比較不樂觀的，也在一定程度上反映少邊窮地區(qū)農(nóng)牧民真實的健康狀況，小病、慢性病居多。從被調(diào)查對象的民族構成來看，漢族農(nóng)民占3.5%，維吾爾族農(nóng)牧民占89.6%，哈薩克族農(nóng)牧民占4.3%，回族農(nóng)牧民占1.5%，蒙古族農(nóng)牧民占1.1%，這與南疆地區(qū)的民族分布特征相符，具體數(shù)據(jù)（見表2）。

表2 被調(diào)查對象的基本情況

續(xù)表

3.農(nóng)牧民對新農(nóng)合的滿意度。新農(nóng)合是一個關乎我國億萬農(nóng)民看病的綜合系統(tǒng)工程，農(nóng)民對新農(nóng)合是否滿意決定該制度的未來。因此，如何測量農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度是顯得至關重要。本文將農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度操作化為一個具體指標，即：“總的來看，您對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度滿意嗎?”答案按照李克特量表設計為非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意和很不滿意五個選項，經(jīng)過整理分析，總體認為，新農(nóng)合制度滿意為78.1%（包括很滿意與比較滿意和一般滿意），不滿意比例僅為21.9%（含比較不滿意、很不滿意），具體情況（見表3）。

表3 農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意程度情況 （單位：個，%）

從具體的新農(nóng)合滿意度測度內(nèi)容來看：（1）對新農(nóng)合工作人員服務態(tài)度滿意度來看，參合農(nóng)牧民對新農(nóng)合醫(yī)療保險的工作人員服務態(tài)度的表示滿意（含很滿意、比較滿意）為81.6%，主要體現(xiàn)在向縣級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)院方便，定點醫(yī)生對病人比較關心，醫(yī)院有專門人員負責新農(nóng)合報銷事項，報銷比較順利。不滿意為4.3%，主要原因是新農(nóng)合用藥受限、醫(yī)生開藥受限，轉(zhuǎn)診市級醫(yī)院不容易且報銷程序比較麻煩。（2）從新農(nóng)合實施影響來看，認為對農(nóng)牧民群眾有好處的占88.4%；認為減輕了家庭成員生病的后顧之憂的占了67.2%。（3）對新農(nóng)合實施的工作環(huán)節(jié)的滿意度來看，認為政策宣傳到位占73.2%，對參保動員滿意占82.5%，對繳費標準滿意為60.1%，對報銷結果滿意72.1%。

案例：沙雅縣努爾巴克鄉(xiāng)村民依達依提拉·阿拉甫說：“2012年年初我被確診為胃癌（早期），自己當時就給嚇蒙了，大腦一片空白，感覺這輩子就這樣完了，前往自治區(qū)人民醫(yī)院就診花費50 895元，自治區(qū)人民醫(yī)院為他即時結報補償資金23 594元，返回沙雅縣合管中心后，又得到了二次補償6 023元，今年2月份，他再次前往自治區(qū)人民醫(yī)院進行復查，花費8 000元，前后的補償額達到近4萬元?！弊?006年，沙雅縣實施新農(nóng)合以來，通過逐年調(diào)整籌資和補償標準，提高報銷比例和擴大補償范圍，有效緩解了廣大農(nóng)牧民“看病難、看病貴”的問題。

4.農(nóng)牧民對新農(nóng)合的期望。盡管農(nóng)牧民對當前新農(nóng)合制度整體較滿意，但仍然對該制度的完善與改進抱有很大的期望。新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，沙雅縣作為邊疆少數(shù)民族聚居縣域，經(jīng)濟實力弱，醫(yī)院工作條件較差，設備不齊全，不能吸引醫(yī)術較好的醫(yī)生。農(nóng)牧民認為在縣級及以下醫(yī)院看小病可以，但大病不行，因此，農(nóng)牧民迫切希望改進醫(yī)保定點單位的醫(yī)療環(huán)境（53.6%）、增加醫(yī)療設備（68.9%）、提高醫(yī)保定點單位醫(yī)生技術水平（73.8%）、增加可報銷藥品及服務種類（72.1%）。調(diào)查結果顯示，認為需要對新農(nóng)合醫(yī)保定點機構增加財政投入的占56.3%，認為需要增加新農(nóng)合醫(yī)保定點機構及單位醫(yī)務人員的占62.3%，認為以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營模式的占53.6%，認為監(jiān)管機制不夠健全，應加強新農(nóng)合資金使用監(jiān)管的占62.8%，認為應該降低醫(yī)保定點單位藥品及服務價格的占68.3%?？梢钥闯?，一方面，參合的農(nóng)牧民希望定點就業(yè)場所的環(huán)境更好些，醫(yī)務人員更多些，看病更方便；另一方面，參合的農(nóng)牧民希望看病的費用更低些，同時希望加強資金監(jiān)管。關于新農(nóng)合報銷，18%的調(diào)查群體認為太麻煩，不方便；66.1%的群體認為有點復雜，但能接受；15.8%的群體認為比較簡單方便。這種現(xiàn)象說明，與報銷人對新農(nóng)合報銷程序熟悉度有關，與文化程度也不無關系。

三、問題與建議

1.財政投入力度不夠，應特殊對待，加大公共財政投入比例。目前，沙雅縣新農(nóng)合財政比例政府占82%，從數(shù)字看，該比例已經(jīng)比較高了，但基于沙雅縣“少邊窮”的實際，適度提高政府出資比例也未嘗不可，主要基于考慮南疆地區(qū)的社會穩(wěn)定與長治久安目標的實現(xiàn)，南疆區(qū)域的深度貧困對農(nóng)牧民上學、就業(yè)造成直接影響，因為文化程度低、失業(yè)多，容易被“三股”勢力所利用，解決好“看病難、看病貴”有利于少數(shù)民族農(nóng)牧民綜合素質(zhì)的提升。加大財政投入，首先，用于改善縣級公立醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)條件，包括精密醫(yī)療設備的采購；其次，引進與培養(yǎng)人才，沙雅縣人民醫(yī)院目前擁有碩士以上學歷為0，本科僅占21.1%，鄉(xiāng)村醫(yī)生水平更是令人擔憂；最后，可以重點加大支助年輕人醫(yī)療報銷額度，少數(shù)民族青年農(nóng)牧民一旦生病往往是重病，容易出現(xiàn)因病致貧和反貧，更讓他們?nèi)菀桩a(chǎn)生絕望與失望的心理。

2.醫(yī)療機構的技術服務水平低，應千方百計提升醫(yī)療水平。定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平直接決定著參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度[2]。當前，新疆沙雅縣新農(nóng)合的主要矛盾就是保大病目標與低水平的醫(yī)療服務之間的矛盾，即新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平不能夠滿足參合農(nóng)民看大病的需求。要解決這一矛盾要做好以下兩方面的工作：（1）加大對定點醫(yī)療機構的設備投入。政府現(xiàn)在應該把農(nóng)村醫(yī)療建設的重點轉(zhuǎn)向?qū)Χc醫(yī)療機構硬件設備的投入，逐年加大轉(zhuǎn)移支付力度提高新農(nóng)合的籌資水平，把新農(nóng)合籌集來資金的一部分用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎建設和公共衛(wèi)生服務，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎建設投入，盡快提高農(nóng)村醫(yī)療服務中硬件水平。（2）加大對定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員的培訓與引進力度。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構服務水平低下，除了設備條件差以外，一個更重要的原因是醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務水平低下。沒有合格的醫(yī)療服務人員，醫(yī)療設備再先進也無人能操作和使用。即使對農(nóng)村醫(yī)療設施投入再多，沒有優(yōu)秀的醫(yī)務工作者也是枉然。因此，要不斷加大對定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員的培訓與引進力度[2]。

3.報銷環(huán)節(jié)不暢，程序材料過多，應提高報銷效率。不少農(nóng)牧民對目前新農(nóng)合報銷程序認為復雜，需要提供的紙質(zhì)材料太多。造成這種認識主要有兩個：一是程序電子化水平低，需要紙質(zhì)材料（含各種住院證明等）、病歷復印等，準備這些材料對于普通話表達不暢，理解、溝通尚且有困難的農(nóng)牧民是件很煩心的事。二是不少農(nóng)牧民對醫(yī)療報銷相關的流程不能很好地把握，這也與其綜合素質(zhì)有關系。針對少數(shù)民族農(nóng)牧民應該試點建立符合其實際的新農(nóng)合報銷制度，加大電子版材料處理，盡可能減少報銷環(huán)節(jié)，提高效率。

[1]于長永.個體特征、補償機制與農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度[J].人口與經(jīng)濟，2013，(6).

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[3]岳愛，易紅梅，史耀疆，張林秀，羅仁福，劉承芳，Scott Rozelle.新農(nóng)合的認知水平與農(nóng)民醫(yī)療支出和實際補償比的關系研究——基于5省2020個農(nóng)戶的跟蹤調(diào)查[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015，(1).

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R197.62

A

1673-291X（2017）34-0062-04

2017-04-10

教育部人文社科規(guī)劃項目（11YJA840011）；教育部人文社科規(guī)劃項目（12XJJCZH001）；國家社科基金規(guī)劃項目（12XRX003）

馬愛艷（1978-），女，新疆石河子人，副教授，從事財務管理研究；通訊作者：蔣志輝（1978-），男，湖南邵陽人，副教授，從事少數(shù)民族經(jīng)濟研究。

[責任編輯 吳高君]