秦萬章教授35年來用雷公藤治療皮膚血管炎的經(jīng)驗和體會

吳怡峰，秦萬章

（1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071；2．復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032）

秦萬章教授35年來用雷公藤治療皮膚血管炎的經(jīng)驗和體會

吳怡峰1，秦萬章2

（1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071；2．復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海200032）

目的總結(jié)秦萬章教授35年來用雷公藤治療皮膚血管炎的臨床經(jīng)驗。方法選擇符合各種皮膚血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共771例，采用雷公藤糖漿、三藤糖漿、三色片及理氣調(diào)血顆粒治療。1個月為1個療程，按病種不同一般1～3個療程，并評價臨床療效及安全性。結(jié)果雷公藤糖漿、三藤糖漿、三色片及理氣調(diào)血顆粒治療各種皮膚血管炎均有較好的療效，總有效率達(dá)到了89．11%，顯效率為63．68%，其中又以急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹（有效率97．44%）、蕁麻疹性血管炎（有效率97．37%）、Behcet綜合征（有效率94．74%）的療效為佳。結(jié)論雷公藤以及以雷公藤為基礎(chǔ)的復(fù)方制劑治療各種皮膚血管炎療效顯著，且較少出現(xiàn)不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期隨訪僅少數(shù)病情反復(fù)，再用藥均仍有效。

皮膚血管炎；雷公藤；復(fù)方制劑

血管炎（Vasculitis）是指血管的壞死性炎癥產(chǎn)生的各種綜合征。病變可累及皮膚、皮下和（或）內(nèi)臟的動脈或靜脈，臨床癥狀和體征取決于受累血管的大小、解剖位置、炎癥的嚴(yán)重程度和壞死性反應(yīng)[1]。血管炎必須既有血管炎癥，又有明確的血管性損傷，而皮膚血管炎則包括了一大組具有血管損害和異常、并表現(xiàn)有各種皮膚損害的疾病[2]。由于血管炎多數(shù)是免疫性炎癥，所以血管炎的治療主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。

秦萬章教授近35年來采用雷公藤治療皮膚血管炎獲得了較好的療效，現(xiàn)將其觀察結(jié)果和經(jīng)驗體會回顧性總結(jié)如下，以便推廣應(yīng)用。

1 臨床觀察

1.1 病例選擇

1.1.1 一般資料 本文所總結(jié)的病例來自于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院門診部及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，時間為1981年2月—2016年5月，共35年。共包括9個病種，分別為：皮膚變應(yīng)性結(jié)節(jié)性血管炎、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑、蕁麻疹性血管炎、過敏性紫癜、進(jìn)行性色素性紫癜性皮病、急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹、Sweet綜合征及Behcet綜合征。總病例數(shù)為771例，其中男272例，女499例；年齡15～70歲，平均37．5歲；病程1個月～20年不等。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮膚血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《楊國亮皮膚病學(xué)》[3]和《血管炎——發(fā)病機(jī)理、診斷、臨床類型和處理》[1]中各種血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，包括主、客觀癥狀及化驗、病理等方面。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為皮膚血管炎的患者；②年齡與性別不限。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療前1個月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；②有胃腸道急性炎癥或肝腎功能異常者；③患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病及免疫力特別低下的患者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或者符合排除標(biāo)準(zhǔn)而誤入臨床觀察者；②未按治療方案用藥者；③治療期間使用其他對本病有影響的藥物或治療者。

1.2 治療方法 采用自制制劑雷公藤糖漿、三藤糖漿、三色片及經(jīng)驗方理氣調(diào)血顆粒進(jìn)行治療，雷公藤均為去皮根芯木質(zhì)部。①雷公藤糖漿：10～15 mL/次，3 次/d（雷公藤相當(dāng)于生藥 30～45 g/d）[4]；②三藤糖漿（由雷公藤、紅藤、雞血藤組成）：10～15 mL/次，3 次/d（雷公藤相當(dāng)于生藥 30～45 g/d）[5]；③三色片（由雷公藤、丹參、黃芪組成）：2 片/次，3 次/d[6]；④理氣調(diào)血顆粒（雷公藤 20 g、丹參 30 g、黃芪30 g、紅藤30 g、雞血藤 30 g）：1 劑/d，分 2 次沖服，酌情可增至2劑/d。

1.3 療效觀察

1.3.1 療程 每2周觀察1次，1個月為1個療程，按病種不同一般為1～3個療程。

1.3.2 觀察指標(biāo) 包括主、客觀癥狀，血、尿常規(guī)及肝腎功能。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)皮損及其臨床癥狀在治療前后的變化，并參照各種血管炎的標(biāo)準(zhǔn)來判斷療效。痊愈：皮損全部消退，臨床主、客觀癥狀消失；顯效：皮損大部分消退，臨床主、客觀癥狀明顯減輕；好轉(zhuǎn)：皮損部分消退，臨床主、客觀癥狀有所改善；無效：皮損消退不明顯，臨床主、客觀癥狀未減輕或反而加重。

1.3.4 治療結(jié)果 皮膚血管炎的治療一般1～2周見效，3～4周達(dá)到顯效程度，通常需要治療1～3個月不等。表現(xiàn)在痛、癢消退，皮損消失或留有色素沉著或呈萎縮性淺疤痕，發(fā)熱、乏力及關(guān)節(jié)疼痛改善或消退等。各病種有效情況詳見表1，771例總的有效率為89．11%，顯效率為63．68%，痊愈率達(dá)到了31．39%，其中蕁麻疹性血管炎、急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹、Behcet綜合征的療效都很突出。

1.4 不良反應(yīng) 在不良反應(yīng)中，消化道癥狀較為常見，其中26例有惡心、輕度腹痛等癥狀，均出現(xiàn)在服藥早期，3例出現(xiàn)肝功能異常。少數(shù)出現(xiàn)頭昏、頭暈。年輕女性用藥超過3個月者約25%月經(jīng)異常，多見于單獨應(yīng)用雷公藤糖漿者，雷公藤復(fù)方制劑則少見。上述出現(xiàn)不良反應(yīng)者，囑其分4次服用或早期半量使用，僅個別停藥。

1.5 遠(yuǎn)期隨訪 對療效顯著的252例進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，觀察1～3年，僅少數(shù)病情反復(fù)，再用藥仍然有效。

2 討論

2.1 中醫(yī)對血管炎的認(rèn)識 中醫(yī)把皮膚變應(yīng)性結(jié)節(jié)性血管炎歸屬于“梅核火丹”的范疇，結(jié)節(jié)性紅斑類似于“瓜藤纏”，多形紅斑及急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹歸屬于“貓眼瘡”的范疇，過敏性紫癜屬于“葡萄疫”的范疇，而進(jìn)行性色素性紫癜性皮病類似于“血疳”，Behcet綜合征在中醫(yī)文獻(xiàn)中稱之為“狐惑”病。其病因歸咎于風(fēng)、濕、熱、毒、瘀等，秦萬章教授認(rèn)為其病理訴諸于血熱、血毒、血瘀，治療法則采用清熱解毒、清熱涼血和活血化瘀為主。

2.2 關(guān)于雷公藤 雷公藤，異名莽草、黃藤、斷腸草等，味苦、辛，性涼，有大毒，具有清熱解毒、活血化瘀、消炎消腫等功能?，F(xiàn)代藥理研究證實，雷公藤含有100多種活性單體，如甲素、紅素、去甲澤拉木醛（木素）等，有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗排斥、抗病毒、抗腫瘤、神經(jīng)保護(hù)等多靶點作用，在皮膚科領(lǐng)域內(nèi)，可治療40余種疾病，有“中草藥激素”之稱。其調(diào)節(jié)異常的免疫細(xì)胞和免疫因子，清除沉積的免疫復(fù)合物，從而抑制變態(tài)反應(yīng)的作用尤佳，故秦萬章教授運用雷公藤及其復(fù)方制劑治療皮膚血管炎，取得了很好的臨床療效。

2.3 關(guān)于制劑改革 早期應(yīng)用單純的雷公藤糖漿具有消化系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)（主要是女性月經(jīng)不調(diào)）等不良反應(yīng)，從而采用增效減毒的制劑改革，創(chuàng)制了三藤糖漿、三色片及理氣調(diào)血顆粒用于治療皮膚血管炎。①三藤糖漿由雷公藤、雞血藤、紅藤組成。雞血藤主要功效是活血通經(jīng)，常用于婦科病的瘀血證，既能活血又能補血，具有行而不傷、補而不滯的特點?！讹嬈聟ⅰ氛f它：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈?！薄俄槍幐尽分^雞血藤為“血分之圣藥”。在皮膚血管炎的治療中，雞血藤可以加強(qiáng)雷公藤的活血化瘀的作用，又可以減輕長期服用雷公藤對于女性月經(jīng)的不良反應(yīng)，起到增效減毒的作用。紅藤又稱為大血藤，具有清熱解毒、活血化瘀及消炎消腫的功能，起到抗炎免疫調(diào)節(jié)的增效作用。三藤糖漿全方?jīng)鲅?、活血、養(yǎng)血，適用于各種皮膚血管炎的治療。②三色片由雷公藤、丹參、黃芪組成。丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新的功效，《本草匯言》：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！秉S芪的主要作用是補益脾肺之氣，既能夠益氣生血，又能夠補氣行血，具有“氣為血之帥”之意，實際是加強(qiáng)了活血化瘀的功能。三色片全方有清熱涼血、活血化瘀、益氣養(yǎng)血之功效，用于皮膚血管炎的治療，既能以丹參加強(qiáng)雷公藤活血化瘀的作用，又能以黃芪補虛，加強(qiáng)了雷公藤治療的效果。③理氣調(diào)血顆粒為現(xiàn)代中藥之免煎顆粒，也是秦萬章教授的臨床協(xié)定處方。此方為三藤糖漿與三色片結(jié)合組方，以雷公藤為基礎(chǔ)，加有益氣活血之黃芪，養(yǎng)血活血之丹參，活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之雞血藤，清熱涼血之紅藤。全方具有調(diào)血益氣、涼血活血之功效，實驗研究本方具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、改善內(nèi)分泌之多靶點功能，具有增效減毒之作用。它重點用于自身免疫病的治療，用于血管炎的治療效果也很好。

表1 雷公藤治療皮膚血管炎的療效觀察 例

2.4 關(guān)于作用機(jī)制 皮膚血管炎是一組變應(yīng)性的皮膚病，由于抗原-抗體反應(yīng)，伴有免疫復(fù)合物的形成并沉積在皮膚的血管壁引起急性炎癥，因而應(yīng)用免疫抑制劑、抗炎、抗過敏的藥物往往能收到功效[7]。雷公藤的藥理實驗證明對體液免疫和細(xì)胞免疫均有明顯的抑制作用，此藥抗炎作用甚佳，對炎癥早期的毛細(xì)血管通透性增加、滲出及水腫和炎癥增殖期的肉芽腫組織增生皆有抑制作用[8]。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，雷公藤提取物可影響免疫細(xì)胞的增殖、分化和成熟，對多種前炎癥細(xì)胞因子、趨化因子、黏附分子、血管內(nèi)皮生長因子、COX-2、MMP、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）均有調(diào)節(jié)作用，從而發(fā)揮抗炎的作用和免疫調(diào)節(jié)的功能[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)也認(rèn)為，雷公藤能使周圍小動脈舒張，增加血流量，減低外周血流的阻力，降低血液的黏度，改善血小板的異常聚集和黏附，從而使微循環(huán)的“血瘀”現(xiàn)象得以改善[10]。以上這些研究都為雷公藤治療皮膚血管炎提供了一定的理論依據(jù)，說明雷公藤治療皮膚血管炎能夠取得很好的療效不是通過單一途徑達(dá)到的，而應(yīng)該是多途徑、多靶點地起調(diào)節(jié)作用的。

2.5 關(guān)于療效評價 雷公藤制劑治療皮膚血管炎總有效率為89.11%，顯效率為63.68%，其中蕁麻疹性血管炎、急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹、Behcet綜合征的療效更為滿意，表現(xiàn)為皮損消退，主、客觀癥狀消失或改善，不良反應(yīng)自采用復(fù)方制劑后也很輕微，遠(yuǎn)期隨訪亦非常樂觀。

秦萬章教授采用雷公藤及其復(fù)方制劑治療皮膚血管炎的經(jīng)驗體現(xiàn)了秦老中西醫(yī)結(jié)合思想指導(dǎo)下的辨病論治的用藥特點。雷公藤近年來在臨床上應(yīng)用廣泛，隨著今后對雷公藤的實驗研究的更加深入，會進(jìn)一步闡明藥物的作用機(jī)制，不僅會提高中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚血管炎的療效，而且也會極大地推動中醫(yī)藥在系統(tǒng)性血管炎中的應(yīng)用并發(fā)揮其獨特的療效。

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