CDC專題會(huì)診：預(yù)防青少年暴力

青少年暴力是指發(fā)生在10～24歲人群中的，故意以個(gè)人體力或能力威脅、傷害他人的事件，這些參與其中的年輕人或是受害者、或是侵犯者、或是目擊者。典型的青少年暴力表現(xiàn)為年輕人傷害其他年輕人，且表現(xiàn)形式多有不同?？梢耘e出的例子有：打架、欺凌、武器威脅，以及幫派有關(guān)的暴力。不同形式的青少年暴力導(dǎo)致的傷害形式也有不同，包括身體的傷害，例如傷殘或死亡；還有心理性的傷害。青少年暴力給年輕人的身體、心靈及社交健康造成嚴(yán)重而持續(xù)的影響，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。2013年，有4 481名（6.9 /10萬）10～24歲的青年人被殺害[1]，是該人群第3位死因（僅次于非故意傷害和自殺），比該人群第4到第10位死亡原因加在一塊造成的死亡人數(shù)還多（圖1）[1]。青少年暴力對男性和少數(shù)人種/民族造成的負(fù)擔(dān)最為沉重，10～24歲人群中男性的被害死亡率（11.7 /10萬）幾乎是女性（2.0人/10萬人）的6倍；非西班牙裔黑人青年（27.6 /10萬）和西班牙裔青年（6.3 /10萬）比非西班牙裔白人青年（2.1 /10萬）分別高了13倍和3倍[1]。遭遇暴力帶來身體傷害的青年人數(shù)比被殺的人數(shù)高出100倍還多。2013年， 10～24歲人群中估計(jì)有547 260人（847/10萬）因?yàn)榉侵滤佬陨眢w侵犯相關(guān)的傷害而接受急診治療[1]。

死因登記和急診部的數(shù)據(jù)幫助社區(qū)掌握并防止青少年暴力，但數(shù)據(jù)只反映了問題的一部分。根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的《2013年青少年危險(xiǎn)行為調(diào)查》（2013 Youth Risk Behavior Survey），每4個(gè)高中生中就有1人自述在過去的1年當(dāng)中至少參與過1次打架；17.9%的人自述在過去30天里至少攜帶過1次武器（槍、刀或棍棒）[2]。青少年暴力同樣會(huì)發(fā)生在學(xué)校里，妨礙學(xué)生們?nèi)硇耐度胄@生活。2013年，有19.6%的高中生自述在過去的1年中曾在學(xué)校被欺負(fù)；6.9%的學(xué)生過去1年中曾在校園被武器威脅或傷害；在過去的30天里還有7.1%的學(xué)生因?yàn)楦械酱粼趯W(xué)?；蛏舷聦W(xué)途中不安全而至少曠課1天 [2]。

年輕的暴力受害者在很多其他身心健康問題和其他困難問題上都處于更大的風(fēng)險(xiǎn)，包括吸煙、肥胖、高危性行為、抑郁、學(xué)習(xí)障礙和自殺[3-5]。青少年暴力的影響逾越了年輕的施暴者和受害者本身，涉及整個(gè)社區(qū)。每年，青少年故意殺人和非致死性身體侵犯相關(guān)的傷害導(dǎo)致綜合醫(yī)保和生產(chǎn)力損失約195億美元[1]。暴力會(huì)增加醫(yī)療護(hù)理的成本、減少資產(chǎn)價(jià)值并擾亂社會(huì)服務(wù)[6]。

循證預(yù)防青少年暴力

青少年暴力不是不可避免，而是可以預(yù)防的。CDC和其他機(jī)構(gòu)支持的研究已經(jīng)證實(shí)，很多措施對減少青少年暴力和其他危險(xiǎn)行為有顯著成效，有效節(jié)約成本[7，8]。最有效的預(yù)防措施是通過調(diào)節(jié)個(gè)人層面（例如解決問題、溝通、憤怒管理技巧等）或人際關(guān)系層面（例如家長監(jiān)護(hù)、始終如一的紀(jì)律約束及溝通技巧等）的因素而起效的。有一部分研究顯示，調(diào)節(jié)社區(qū)層面影響因素（例如物理環(huán)境、暴力的社會(huì)規(guī)范）的措施有可能預(yù)防青少年暴力，這部分研究的數(shù)量在逐漸增多。

最常見的是青少年暴力預(yù)防措施是基于學(xué)校的預(yù)防項(xiàng)目?？偟膩碚f，這些項(xiàng)目改變了青少年對暴力的想法和感知，培養(yǎng)了他們避免使用暴力、和平解決爭端的技巧。這些項(xiàng)目設(shè)計(jì)覆蓋指定學(xué)校或年級的所有學(xué)生?！渡鐓^(qū)預(yù)防服務(wù)特別工作組（社區(qū)指南）》[Community Preventive Services Task Force （Community Guide）]在系統(tǒng)地回顧了53項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)，暴力行為的中位數(shù)降低了15%[9]。這些項(xiàng)目在不同學(xué)校環(huán)境里都可能產(chǎn)生效果，無論其社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、犯罪率或占多數(shù)的學(xué)生是何種族。舉個(gè)例子，生活技能訓(xùn)練（Life Skills Training）是一門分為30個(gè)階段的培訓(xùn)課程，用來培養(yǎng)學(xué)生的自我管理和社交技能[8]。這門課程帶來的結(jié)果是降低了暴力、違法行為和其他高危行為發(fā)生率。華盛頓州的成本—收益分析顯示，花在生活技能訓(xùn)練課程（Life Skills Training）上的每1美元，都節(jié)約出了11.58美元[10]。

對家長和家庭的干預(yù)策略也得到了了廣泛研究。這些預(yù)防措施給了監(jiān)護(hù)人以支持，并訓(xùn)練了他們的溝通、問題處理、監(jiān)督和行為管理能力[8]。有些措施是為那些已知經(jīng)歷過困難時(shí)期（例如慣犯、受虐者）的青少年設(shè)計(jì)的，密切關(guān)注導(dǎo)致暴力和犯罪的個(gè)人、家庭、學(xué)校和社區(qū)因素。例如有一種為少年慣犯提供的治療型家庭寄養(yǎng)計(jì)劃，其將處于危險(xiǎn)中的未成年人交付給特別培訓(xùn)過的寄養(yǎng)家庭，共同生活幾個(gè)月，由這樣的家庭提供這些未成年人以結(jié)構(gòu)化的環(huán)境和密切關(guān)懷。《社區(qū)指南》（Community Guide）評估了這個(gè)方法，發(fā)現(xiàn)它能使參與此項(xiàng)計(jì)劃的未成年人暴力犯罪與標(biāo)準(zhǔn)集體宿舍治療機(jī)構(gòu)的年輕人相比減少71.9%，獲得的凈收益平均到每個(gè)青少年為20 351美元到81 664美元不等[9]。

著眼于社區(qū)層面的經(jīng)濟(jì)、政策、暴力預(yù)防措施在不斷涌現(xiàn)。比較有前景的1項(xiàng)措施是地區(qū)商業(yè)促進(jìn)——這是1種公共—民間合作關(guān)系，將資源投入到地方服務(wù)和活動(dòng)中（比如街道保潔、安保、增加公園和其他綠化空間），從而提升該地區(qū)的吸引力，促進(jìn)對該地區(qū)的利用。CDC支持的對洛杉磯的30個(gè)商業(yè)促進(jìn)地區(qū)的評估發(fā)現(xiàn)，這些地區(qū)的搶劫下降了12%、暴力犯罪下降了8%，獲得可觀的經(jīng)濟(jì)效益（例如僅僅因搶劫下降節(jié)約下來的成本就抵消了干預(yù)實(shí)施的開支）[11]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)層面的干預(yù)措施，像社區(qū)服務(wù)和動(dòng)員宣傳（例如安全街道停止火拼行動(dòng)），會(huì)導(dǎo)致青少年暴力的顯著下降[8]。

預(yù)防青少年暴力面臨的問題

很多社區(qū)都沒有意識到，或者說沒有能力利用現(xiàn)有的措施減少青少年暴力。CDC的“為每個(gè)地區(qū)預(yù)防青少年暴力而奮斗”（Striving to Prevent Youth Violence Everywhere，STRYVE）的倡議，加強(qiáng)了社區(qū)的能力和合作，從而有策略地選擇和實(shí)施循證措施[7，12]。STRYVE行動(dòng)的資源是用來幫助社區(qū)明確并獲取循證青少年暴力預(yù)防的項(xiàng)目、政策和實(shí)踐。STRYVE和CDC其他青少年暴力技術(shù)輔助活動(dòng)所用的資源有： CDC的《預(yù)防青少年暴力：采取行動(dòng)的時(shí)機(jī)》（Preventing Youth Violence： Opportunities for Action）及相關(guān)指南； CDC的《STRYVE在線措施選取工具包》（STRYVE Online Strategy Selector Tool）；未成年人司法犯罪預(yù)防辦公室（Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention）的《典型項(xiàng)目指南》（Model Programs Guide）[8，12，13]。endprint

并非一個(gè)項(xiàng)目、一次實(shí)踐或一項(xiàng)政策就可以涵蓋所有導(dǎo)致青少年暴力的因素。CDC青少年暴力預(yù)防中心（Youth Violence Prevention Centers，YVPCs）開展的研究顯示，綜合性的預(yù)防措施是很關(guān)鍵的，包括多重策略處理個(gè)人、人際關(guān)系和社區(qū)的危險(xiǎn)因素。舉個(gè)例子，芝加哥YVPC在工作中發(fā)現(xiàn)，綜合性的公共衛(wèi)生措施比執(zhí)行單個(gè)預(yù)防項(xiàng)目的涉及面更廣、效果更持續(xù)。初步數(shù)據(jù)顯示，2010—2013年芝加哥一個(gè)社區(qū)使用綜合策略（例如“孩子的學(xué)校和家庭教育”、“重要家庭”和“?；稹保?，使蓄意殺人罪下降了50%[14]。蓄意殺人和其他后果（例如暴力犯罪）的下降是所有執(zhí)行策略的協(xié)同效果，而不是單個(gè)措施帶來的結(jié)果[14]。

政府機(jī)構(gòu)與非政府組織間的合作有助于可持續(xù)性地開展暴力預(yù)防行動(dòng)。從聯(lián)邦、州到地方各級的政府參與部門涵蓋了司法、教育、勞動(dòng)、社會(huì)服務(wù)、醫(yī)療及心理衛(wèi)生、公共衛(wèi)生和安全機(jī)構(gòu)。社區(qū)參與也是相當(dāng)重要的，像公司、青少年服務(wù)組織（比如基督教青年會(huì)和男孩女孩俱樂部）、宗教機(jī)構(gòu)和社區(qū)居民等。值得一提的是，年輕人作出了重要的貢獻(xiàn)。舉個(gè)例子，由CDC的STRYVE項(xiàng)目資助的休斯頓衛(wèi)生部門（Houston Health Department）及合作單位，在他們采取的預(yù)防措施中年輕人起著不可或缺的作用。由年輕人自己對年輕人的調(diào)查顯示，休斯頓的青少年感到自己游離于社區(qū)和居民之外，想找到優(yōu)化社區(qū)的途徑，但缺乏有組織的校外活動(dòng)[14]。休斯頓的參與者們利用這一線索和其他數(shù)據(jù)來源，在CDC的技術(shù)支持下，構(gòu)建了一個(gè)綜合性的干預(yù)計(jì)劃。他們選擇循證措施，像青年賦權(quán)行動(dòng)（Youth Empowerment Solutions）（即有計(jì)劃地提供青少年與成年人或其他機(jī)構(gòu)工作的機(jī)會(huì)，改善社會(huì)和自然環(huán)境）和通過環(huán)境設(shè)計(jì)預(yù)防犯罪的原則（Crime Prevention through Environmental Design）（即維持和管理社區(qū)空間，比如公園，和增加照明），來增進(jìn)社區(qū)組織的能力，鼓勵(lì)青少年投入到暴力預(yù)防的活動(dòng)中去。

另一個(gè)大問題是，社區(qū)傾向于等著暴力發(fā)生后再去干涉，而不是防患于未然。這個(gè)問題是可以克服的。司法部門（Department of Justice）的參與者們現(xiàn)在已經(jīng)越來越多地著眼于對協(xié)同和綜合預(yù)防措施的需求。未成年人司法犯罪預(yù)防辦公室（Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention）的負(fù)責(zé)人Robert L. Listenbee強(qiáng)調(diào)，社區(qū)不能止步于青少年暴力，而應(yīng)該采取更廣泛、更細(xì)致的干預(yù)手段[14]。未成年人犯罪系統(tǒng)里的大部分年輕人都遭受過創(chuàng)傷（比如虐待和社區(qū)暴力），因此減少青少年暴力的一部分工作是提供服務(wù)幫助他們康復(fù)。在青少年暴力發(fā)生后進(jìn)行的司法、醫(yī)療和社會(huì)干預(yù)，通過處理或改善暴力帶來的一些后果（例如生理和心理創(chuàng)傷），能阻止暴力持續(xù)或升級，從而有望避免暴力的再度發(fā)生[8]。這些應(yīng)對措施盡管重要，但無法在暴力發(fā)生前阻止暴力，因而不夠充分有力。有的干預(yù)甚至有增加后續(xù)暴力的風(fēng)險(xiǎn)。例如《社區(qū)指南》（Community Guide）對未成年犯轉(zhuǎn)移至成人犯罪法庭的系統(tǒng)性評估顯示，這種執(zhí)法導(dǎo)致暴力犯罪的再度拘捕增加了34%[9]。初級預(yù)防必須包含在社區(qū)使用的一系列干預(yù)措施內(nèi)。多機(jī)構(gòu)合作，像全國青少年暴力預(yù)防論壇（National Forum on Youth Violence Prevention），更為普遍地注意到青少年暴力是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，而不僅僅是執(zhí)法問題[15]?？梢怨膭?lì)社區(qū)運(yùn)用以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的，包括預(yù)防、干預(yù)、執(zhí)法和拘役后重返社會(huì)的各種兼顧舉措來處理青少年暴力 [15]。

公共衛(wèi)生在預(yù)防青少年暴力方面的作用

預(yù)防青少年暴力早已令衛(wèi)生、安全和經(jīng)濟(jì)發(fā)展獲益良多，在減少傷害發(fā)生率及死亡率的同時(shí)，還有降低其他衛(wèi)生問題風(fēng)險(xiǎn)的潛力，例如濫用乙醇或藥物、肥胖和慢性疾病，并能為司法、教育和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)節(jié)約成本。公共衛(wèi)生專業(yè)人員在幫助減少青少年暴力造成的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)上負(fù)有明確的職責(zé)。公共衛(wèi)生部門強(qiáng)調(diào)運(yùn)用科學(xué)的方式，清晰定位于預(yù)防和提升全人群的衛(wèi)生、安全和福利。公共衛(wèi)生領(lǐng)域具備能力和專業(yè)知識收集和分析相關(guān)數(shù)據(jù)、挑選并實(shí)施綜合預(yù)防措施、組織和整合不同參與者，從而可以成功處理青少年暴力這一復(fù)雜的公共衛(wèi)生難題[8]。endprint