右美托咪定在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用安全性評價

黃蔥蔥,徐風(fēng)燕,吳碧云,李軍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科,浙江 溫州 325027)

右美托咪定在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用安全性評價

黃蔥蔥,徐風(fēng)燕,吳碧云,李軍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科,浙江 溫州 325027)

目的:系統(tǒng)評價右美托咪定在小兒氣道異物取出術(shù)中應(yīng)用的安全性.方法:計算機(jī)檢索Cochrane圖書館、MEDLINE、CNKI、VIP及CBM(從建庫至2016年3月),收集所有右美托咪定在小兒氣管異物取出術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對照試驗(RCT),使用Cochrane系統(tǒng)評價方法進(jìn)行質(zhì)量評價,并采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析.結(jié)果:共納入4個RCT,包括227例患者.Meta分析結(jié)果顯示:①右美托咪定與其他組比較能明顯減少嗆咳發(fā)生率(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05);②右美托咪定與其他組比較能明顯降低氣道痙攣發(fā)生率(OR=0.21,95%CI:0.05~0.86,P<0.05);③右美托咪定與其他組比較屏氣發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.50,95%CI:0.22~1.14,P>0.05);④右美托咪定與其他組比較能明顯降低低氧血癥發(fā)生率(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).結(jié)論:右美托咪定能有效減少小兒氣管異物取出術(shù)中的呼吸系統(tǒng)不良事件(嗆咳、氣道痙攣、屏氣及低氧血癥)發(fā)生率.但限于納入研究方法學(xué)質(zhì)量上的局限性,本系統(tǒng)評價結(jié)果尚需更多高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗證.

右美托咪定;小兒;支氣管鏡;隨機(jī)對照試驗;Meta分析

小兒氣道異物是常見且極具兇險的急癥,好發(fā)于1~3歲小兒[1-2],早期行支氣管鏡下異物取出術(shù)可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3].該手術(shù)對圍術(shù)期麻醉水平要求高,其麻醉方案的選擇,目前仍存在一定的爭議[4].右美托咪定是一種新型的選擇性A2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止涎等作用,對呼吸幾無抑制,近幾年在臨床麻醉各領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[5-6].本研究系統(tǒng)評價右美托咪定在小兒支氣管鏡手術(shù)中應(yīng)用的安全性.

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型:隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trials,RCT),語種限中英文;研究對象:小兒氣道異物患兒,年齡<14歲;干預(yù)措施:右美托咪定與其他藥物及0.9%氯化鈉溶液的比較;測量指標(biāo):圍術(shù)期嗆咳、氣道痙攣(包括喉痙攣和支氣管痙攣)、屏氣(呼吸暫停大于10 s)及低氧血癥(血氧飽和度低于90%)等不良事件發(fā)生率.

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)、未采用對照比較的觀察性研究,未公布或試驗數(shù)據(jù)未公認(rèn)的資料.

1.3 檢索策略 以dexmedetomidine、pediatric、bronchoscopy、randomized controlled trials等檢索詞檢索Cochrane圖書館、MEDLINE;以右美托咪定、小兒、支氣管鏡檢、隨機(jī)對照試驗等檢索VIP、CNKI、CBM(均從建庫到2016年3月).同時采用自由詞、主題詞等進(jìn)行檢索,并追蹤所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn).

1.4 質(zhì)量評價 由2名評價者獨立選擇試驗、提取資料及行交叉核對,若出現(xiàn)分歧則征求第三方意見.納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價參考Cochrane評價員手冊5.0版指南[7]進(jìn)行,對隨機(jī)方法、盲法、退出或失訪、分配隱藏、意向性分析及基線情況6項進(jìn)行綜合評價.將文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3個等級.A級:6條標(biāo)準(zhǔn)均完全符合;B級:其中1條或多條標(biāo)準(zhǔn)部分符合;C級:其中1條或多條標(biāo)準(zhǔn)完全不符合.

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析.計數(shù)資料OR及其95%CI為效應(yīng)量.采用卡方檢驗評價研究間的異質(zhì)性,P≤0.1,I2≥50%認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,分析異質(zhì)性來源,采用敏感性分析或亞組分析處理.如統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性無法消除,但臨床角度上看可以進(jìn)行合并者,使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果.若研究無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并結(jié)果.

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)102篇,通過閱讀文題、摘要排除重復(fù)文獻(xiàn)后,納入10篇文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀全文,最后納入4個RCT.

2.2 納入研究特征 共納入4個研究,均來自中國,共227例患兒,見表1.

2.3 納入研究質(zhì)量評價 納入的4篇文獻(xiàn)中:1篇[10]文獻(xiàn)正確描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生,3篇[8-9,11]文獻(xiàn)僅提及隨機(jī);1篇[10]文獻(xiàn)采用了雙盲,3篇[8-9,11]未提及盲法;1篇文獻(xiàn)[10]正確應(yīng)用了分配隱藏,3篇[8-9,11]未使用分配隱藏;4篇文獻(xiàn)[8-9,11]均詳細(xì)描述了各組基線情況,具可比性.質(zhì)量分級1篇為A級[10],3篇為C級[8-9,11].詳見表2.

表1 納入研究特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 嗆咳發(fā)生率:3個RCT[9-11]比較了圍術(shù)期嗆咳發(fā)生率,各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,按固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并,結(jié)果顯示使用右美托咪定后咳嗽發(fā)生率明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).見圖1.

2.4.2 氣道痙攣發(fā)生率:3個RCT[8-9,11]比較了圍術(shù)期氣道痙攣發(fā)生率,各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,按固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并,結(jié)果顯示使用右美托咪定后氣道痙攣發(fā)生率明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.21,95%CI:0.05~0.86,P<0.05).見圖2.

2.4.3 屏氣發(fā)生率:4個RCT[8-11]比較了圍術(shù)期屏氣發(fā)生率,各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,按固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并,結(jié)果顯示使用右美托咪定與其他比較氣道痙攣發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.50,95%CI:0.22~1.14,P>0.05).見圖3.

2.4.4 低氧血癥發(fā)生率:4個RCT[8-11]比較了圍術(shù)期低氧血癥發(fā)生率,各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,按固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并,結(jié)果顯示使用右美托咪定與其他比較低氧血癥發(fā)生率明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.44,95%CI:0.21~0.92,P<0.05).見圖4.

3 討論

小兒支氣管鏡手術(shù)是治療小兒氣道異物的主要外科手段,需要在不插管全麻下進(jìn)行,要求較深的麻醉,且和外科醫(yī)師共用氣道,圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥、屏氣、嗆咳、喉痙攣、二氧化碳潴留、肺部感染等并發(fā)癥.

圖1 右美托咪定組與其他組嗆咳發(fā)生率比較

圖2 右美托咪定組與其他組氣道痙攣發(fā)生率比較

圖3 右美托咪定組與其他組屏氣發(fā)生率比較

圖4 右美托咪定組與其他組低氧血癥發(fā)生率比較

麻醉期間采用何種呼吸管理模式,以及麻醉藥物的使用如何進(jìn)行選擇,目前仍存在爭議.顯然控制呼吸在避免圍術(shù)期喉痙攣的發(fā)生率上更具有優(yōu)勢,但未見證據(jù)顯示保留自主呼吸全麻或者控制呼吸全麻對其更為有利[12].相反,保留自主呼吸可以維持更好的通氣血流比值,進(jìn)行更有效的肺通氣[13],還可避免由高頻通氣或控制呼吸帶來的不必要的氣壓傷.文獻(xiàn)[14]提示,自主呼吸下更有利于判斷氣道異物堵塞是否完全解除,同時還可避免異物進(jìn)入更遠(yuǎn)端的細(xì)支氣管.臨床上,吸入麻醉藥物無論在保留自主呼吸的全麻誘導(dǎo)或維持中均具有很好的操控性和穩(wěn)定性,但存在不足-污染環(huán)境;氯胺酮因其引起呼吸道分泌物增多受到限制;瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行的全憑靜脈麻醉亦對患兒有明顯的呼吸抑制.鹽酸右旋美托咪啶作為一種新型的選擇性A2腎上腺素能受體激動劑,其受體親和性為A2:A1=1 620:1,作用于腦干藍(lán)斑,分布半衰期為5 min,消除半衰期為2.3 h,獨具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止涎,抑制交感活性,但不抑制呼吸的等特性,即便是血漿濃度高達(dá)治療劑量的15倍[15],也不影響呼吸頻率和血氧飽和度,是小兒支氣管鏡手術(shù)中理想的靜脈麻醉輔助藥物.

右美托咪定于2000年在美國上市,2008年經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于非插管患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜,2009年在國內(nèi)上市,短短幾年時間,已在國內(nèi)各麻醉領(lǐng)域廣泛推廣使用.2012年中華醫(yī)學(xué)會麻醉專家指南擬定了右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見,提出在小兒麻醉中推薦劑量為靜脈負(fù)荷量0.3~1 μg/kg(15 min),維持量0.2~0.7 μg/(kg.h).本研究中,右美托咪定負(fù)荷劑量為0.8~4 μg/kg,維持劑量為0.3~2 μg/(kg.h),雖明顯大于國內(nèi)推薦劑量,但專家意見解讀提示具體劑量仍可視具體情況而定.本研究最后納入了4個RCT,所有研究中右美托咪定組均保留了自主呼吸.1個研究對照組實施了控制呼吸,結(jié)果顯示使用右美托咪定組不僅保留了自主呼吸,且圍術(shù)期氣道痙攣發(fā)生率稍低于控制呼吸組(1/40 vs 4/40),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義.2個研究比較了右美托咪定與瑞芬太尼,1個研究比較了右美托咪定術(shù)前給藥與0.9%氯化鈉溶液,結(jié)果顯示使用右美托咪定后,呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率明顯下降.

本系統(tǒng)評價共納入4個RCT共227例患兒,僅1個RCT正確采用了隨機(jī)方法,1個RCT實施了雙盲,1個RCT正確使用了分配隱藏,存在一定局限性,有發(fā)生實施偏倚、測量性偏倚、選擇性偏倚等的可能性.各納入文獻(xiàn)中用藥劑量、具體方法有所不同,因納入文獻(xiàn)資料較少,本系統(tǒng)評價未針對其進(jìn)行亞組分析.總之,右美托咪定在小兒支氣管鏡術(shù)的麻醉中應(yīng)用是否更為合理,更安全,有待進(jìn)一步開展更多更高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對照試驗.

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(本文編輯:趙翠翠)

Safety evaluation of dexmedetomidine in the pediatric patients undergoing removal of airway foreign body

HUANG Congcong, XU Fengyan, WU Biyun, LI Jun.
Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University , Wenzhou, 325027

Objective:To evaluate the safety of dexmedetomidine on pediatric patients undergoing removal of airway foreign body.Methods:Randomized controlled trials (RCTs) about the pediatric patients undergoning removal of airway foreign body receiving intravenous infusion of dexmedetomidine were searched in The Cochrane Library, Medline, CNKI, VIP, CBM up to March 2016. The methodological quality of the included literatures were evaluated, and meta-analyses were performed with The Cochrane Collaboration's RevMan 5.0 software.Results:A total of 4 RCTs involving 227 pediatric patients were included. The results of meta-analyses showed: ①Dexmedetomidine significantly reduced the coughing ratio (OR=0.44, 95%CI: 0.21-0.92, P<0.05); ②Dexmedetomidine significantly reduced the airway-spasm ratio (OR=0.21, 95%CI: 0.05-0.86,P<0.05); ③Dexmedetomidine did not significantly reduce the breath holding ratio (OR=0.50, 95%CI: 0.22-1.14, P>0.05); ④Dexmedetomidine significantly reduced the airway-spasm ratio (OR=0.44, 95%CI: 0.21-0.92,P<0.05).Conclusion:Dexmedetomidine is a safe anesthestic for airway foreign body removal in children from general anesthesia, decreasing the perioperative respiratory adverse events (coughing, airway-spasm, hypoxemia). However, because of the limited quality of the included researchs, further verification with more high quality RCTs are needed.

dexmedetomidine; paediatric; bronchoscopy; randomized controlled trial; meta-analysis

N945.16

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.10.012

2017-02-21

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺骨干人才項目(2012ZDA036).

黃蔥蔥(1983-),女,浙江溫州人,住院醫(yī)師,碩士.