1例高齡阿爾茨海默病患者微泵注射氯化鉀外滲致皮下組織壞死護理體會

陳姝+趙永琴

【摘要】 報告1例高齡阿爾茨海默病患者微泵注射氯化鉀外滲致皮膚組織壞死，采用非手術保守治療，逐步清除壞死皮膚組織，用貝復濟和多粘菌素B軟膏（后改用莫匹羅星）交替換藥。經筆者所在科跟蹤治療護理，1個多月后患者手背壞死皮膚痊愈。

【關鍵詞】 高齡； 氯化鉀外滲； 皮下組織壞死； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.087 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0161-03

臨床上靜脈補鉀常用于低鉀血癥及糾正電解質失衡，與口服相比具有起效迅速、療效肯定的優(yōu)勢。靜脈補鉀過程中，如果鉀外滲處理不及時、方法不當，可致皮膚組織壞死。氯化鉀所致組織損傷早期真皮層病理變化特點是細胞炎性水腫和炎性細胞浸潤，化學物質作用于細胞膜，在細胞中積聚，代謝方式是與膜成分相互作用，降解反應是DNA的改變，使細胞變性[1]。2016年11月21日筆者所在科發(fā)生1例靜脈泵入10%氯化鉀30 ml+利多卡因60 mg液體外滲病例，由于發(fā)現(xiàn)氯化鉀外滲后處理不得當，造成患者皮膚組織壞死，經補救措施及正確護理，患者皮膚組織壞死部位于2017年1月18日基本痊愈?，F(xiàn)將護理過程及體會報道如下。

1 病例介紹

患者王某，男，91歲，2016年11月17日因“記憶力下降4年、活動困難半年，加重伴咳嗽、咳痰4小時”入院，門診以“帕金森綜合征、腦器質性精神病、慢支炎急發(fā)”收入筆者所在科，測T 39.8 ℃，P 104次/min，R 25次/min，BP 113/53 mm Hg。既往有腔隙性腦梗死5年，帕金森綜合征、阿爾茨海默病、慢性心功能不全、慢性支氣管炎等。部分輔助檢查：中性粒細胞87.6%，紅細胞數目3.64×1012/L，血紅蛋白109 g/L，白蛋白31.8 g/L。?？撇轶w：神志清楚，無自主語言、記憶力、計算力、理解力、判斷力等高級神經功能檢查不合作，雙耳聽力下降等。11月21日晨7∶50，患者出現(xiàn)心率增快、氣緊、喉中痰鳴，心電監(jiān)護示快速心房纖顫，心率170～180次/min，給予對癥治療，同時復查血鉀2.86 mmol/L，鈉128 mmol/L，pH 7.42，二氧化碳分壓3.91 kPa，氧分壓7 kPa，實際堿剩余-4.7 mmol/L，標準堿剩余5.1 mmol/L，實際碳酸氫鹽18.6 mmol/L，氧飽和度88%，給予面罩吸氧、補鉀等措施，請心內科急會診指導治療。病員血鉀2.86 mmol/L，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀30 ml+利多卡因60 mg微泵泵入5 ml/h，治療過程中，護士發(fā)現(xiàn)患者左手手背（泵鉀留置針處）皮膚腫脹，鉀外滲，立即回抽藥液，拔出針頭，抬高患肢，更換注射部位。腫處以新鮮土豆片（新鮮土豆片內含有茄堿，有興奮平滑肌及抗真菌作用，內含維生素B1、維生素B12，保護皮膚免受炎癥侵害，維持神經系統(tǒng)的功能及抗神經炎的作用）外敷每2小時1次，患肢抬高。11月22日，腫脹處皮膚出現(xiàn)3 cm×2 cm皮下出血瘀斑，11月23日瘀斑表面形成水泡，水泡基底為紫紅色，予消毒抽出皰液后包扎，以后每天消毒，新鮮土豆片外敷包扎。約1周，11月30日皮膚未見好轉，情況加重，瘀斑面積達5 cm×4 cm，表皮中間紫黑，觸之有波動感；瘀斑周圍皮膚紅腫，皮溫高，請傷口?？谱o士會診后，建議予1∶10碘紗外敷患處。連續(xù)2 d未見好轉，12月2日，瘀斑情況繼續(xù)加重，瘀斑中間幾乎完全變成黑色，面積約2.5 cm×2.5 cm已破潰壞死，與周圍皮膚分界不清，瘀斑周圍皮膚紅腫范圍5 cm×4 cm，皮溫高，告知醫(yī)生，請皮膚科會診后，破潰處清創(chuàng)，遵醫(yī)囑予貝復濟、復方多粘菌素B軟膏（用于預防皮膚創(chuàng)面的細菌感染和臨時解除疼痛和不適）交替換藥，每日3次。12月3日下午觀察，患者左手患處瘀斑周圍紅腫顏色變淡，皮溫較昨日降低，換藥有效。堅持每日換藥，瘀斑中間結成黑色硬痂，周圍紅腫逐漸消退，皮溫恢復正常。連續(xù)換藥，12月20日，硬痂面積1.8 cm×1.5 cm，硬痂變軟，觸之有輕微波動感，硬痂周圍皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，提示局部感染，告知醫(yī)生，改用莫匹羅星（外用局部抗感染藥）、貝復濟交替換藥每日3次，另無菌剪剪除硬痂邊緣少許痂殼，排出少許痂下滲液。12月21日觀察，紅暈減退，皮溫恢復正常，局部感染得以控制。12月27日硬痂面積縮小至1.8 cm×1.2 cm，予無菌剪剪除黑色硬痂，清創(chuàng)后加壓包扎，繼續(xù)莫匹羅星、貝復濟交替換藥每日3次。2017年1月18日患者左手手背皮膚基本痊愈。

2 原因分析

2.1 藥物因素

氯化鉀靜滴或微泵泵入，對人的血管刺激性較大，尤其泵入較高濃度氯化鉀，患者輸液時會感到疼痛。而本例患者房顫發(fā)作時，血氣示血鉀2.86 mmol/L，又需補鉀，醫(yī)囑予10%氯化鉀30 ml+利多卡因60 mg泵入5 ml/h，由于加入利多卡因的麻醉作用，泵鉀時，患者可能沒有感到疼痛。靜脈輸入氯化鉀時，盡量避免濃度過高，輸入鉀濃度以20～40 mmol/L為宜，速度以10～20 mmol/h為宜[2]。

2.2 患者因素

患者為高齡患者，感覺遲鈍，又因阿爾茨海默病幾乎無語言表達能力，患者可能感到疼痛無法用語言表達，沒能及時將信息反饋給護士，護士發(fā)現(xiàn)鉀外滲時，泵鉀已外滲時間較長。

2.3 對血管正確評估欠缺

穿刺靜脈血管選擇不當。穿刺靜脈為外周淺靜脈。10%氯化鉀屬于高危藥品，經典教科書《內科學》中說明對需要限制補液量和/或不能口服補鉀的嚴重低鉀患者，可采用精確的靜脈微量輸入泵以較高濃度的含鉀液體行深靜脈穿刺或插管微量勻速輸注[3]。

2.4 靜脈輸入較高濃度刺激性高危藥品時，重視程度不夠

護士巡回觀察不仔細，尤其對于患有阿爾茨海默病的高齡患者，且患者語言表達能力幾乎喪失、雙耳聽力下降，在與患者交流困難的情況下，未對患者家屬及陪護做好健康宣教。endprint

2.5 藥物知識缺乏

對氯化鉀藥物及其特性缺乏了解，故未能預見性采取預防措施。

3 護理措施

3.1 局部封閉、濕敷、新鮮土豆片外敷

一旦發(fā)現(xiàn)靜脈微泵泵入較高濃度氯化鉀外滲，立即停止輸液、回抽藥液、抬高患肢、制動、更換注射部位，以1%普魯卡因局部封閉。1%的普魯卡因局部封閉，既可以阻斷神經作用，又可以起到局部稀釋作用，降低局部組織滲透壓[4]，目的是減輕患者疼痛，不要加重或促進化學反應。腫脹皮膚表面以50%硫酸鎂濕敷，因其高滲作用能使組織水腫在短時間內消退，從而減輕水腫對局部組織的損傷。且Mg2+可降低神經細胞的興奮性，起到止痛的作用[5]。對于氯化鉀致組織損傷早期處理可選用硫酸鎂濕敷、0.25%奴夫卡因局部封閉和馬鈴薯切片濕敷，其中以馬鈴薯切片濕敷效果最理想。新鮮馬鈴薯外敷治療液體血管外滲漏致局部組織腫痛及損傷具有獨特療效，且取材方便、簡單實用，無明顯毒副作用[6]。

3.2 清創(chuàng)

如果氯化鉀外滲時間較長，經以上措施處理后，外滲處皮膚壞死已不可避免，壞死皮膚組織應徹底清創(chuàng)，直到壞死停止后給予皮瓣修復、植皮等[7]。由于本例患者屬于房顫發(fā)作急救后，高齡且自身免疫力低、營養(yǎng)較差（存在低蛋白血癥，有進食障礙，家屬不同意給患者安置胃管），機體新陳代謝緩慢，傷口修復能力較弱，愈合能力較年輕人差。建議在醫(yī)生的指導下，保守治療，逐步清除壞死皮膚組織，予促進創(chuàng)面愈合的貝復濟和抗局部感染的多粘菌素B軟膏交替換藥，可以達到較為滿意的效果。

3.3 合理選擇靜脈

10%氯化鉀屬于高危藥品，靜脈微泵穿刺血管宜選擇深靜脈或彈性較好的外周靜脈血管，如：肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈進行PICC置管[8]，避開患肢、關節(jié)、瘢痕、感覺麻木的肢體，盡量不要選外周淺靜脈。

3.4 勤巡視

護士加強巡視液體，詢問患者穿刺部位及靜脈通路有無疼痛、發(fā)熱、刺痛、灼痛等不適。若出現(xiàn)局部疼痛應警惕藥液滲出，即使有回血也不能排除藥液滲出的可能[9]，尤其對于感覺遲鈍、患有老年癡呆且語言功能減退、聽力減退的患者，靜脈輸入高濃度氯化鉀時，更要多加觀察。

3.5 了解藥物使用說明書

使用藥物前，認真閱讀藥物使用說明書，充分了解藥物的作用、濃度、劑量、方法、不良反應、禁忌等。

3.6 健康宣教

給患者、家屬或陪護做好健康宣教，說明補鉀的必要性和鉀外滲的危害性，協(xié)助護士在靜脈補鉀的過程中，注意注射肢體的感覺、妥善固定及觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)護人員溝通，以保證用藥安全。

3.7 換藥措施

壞死皮膚組織逐步清創(chuàng)處理。方法：從壞死的黑痂邊緣向中央用無菌剪剪除少許黑痂，每隔2天1次。每日上午：生理鹽水清洗新鮮創(chuàng)面，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫范圍以2%碘伏消毒，待干，創(chuàng)面噴貝復濟（1次/d），以無菌紗布覆蓋，包扎固定。每日下午：生理鹽水清洗創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍皮膚，待干，創(chuàng)面及周圍紅腫皮膚涂抹多粘菌素B軟膏，以無菌紗布覆蓋，包扎固定。每日晚上換藥步驟與下午相同。貝復濟作用：促進新鮮創(chuàng)面愈合。多粘菌素B軟膏作用：用于治療創(chuàng)面的細菌感染和臨時解除疼痛和不適。

3.8 換藥觀察

創(chuàng)面愈合情況，有無滲液，如有滲液，滲液的顏色、性質，有無膿性感染，壞死皮膚黑痂面積改變情況，黑痂周圍發(fā)紅皮膚顏色有無變化，腫脹有無消退，觸摸皮溫與正常皮膚比較。

3.9 換藥效果

覆蓋創(chuàng)面的無菌紗布上有少許淡黃色血性滲液，壞死皮膚黑痂面積由邊緣向中央逐漸縮小，黑痂周圍紅腫皮膚顏色變淡，紅腫逐漸消退，皮溫逐漸恢復正常，換藥有效。

3.10 加強患者全身營養(yǎng)支持

做好家屬思想工作，給患者留置胃管，通過鼻飼加強營養(yǎng)；結合實驗室檢查，患者住院期間白蛋白25.4～31.8 g/L，遵醫(yī)囑予靜脈輸入20%人血白蛋白，輸入總量為70 g，改善全身營養(yǎng)狀況，提高創(chuàng)面愈合能力。

3.11 全身治療

采取積極局部換藥治療的同時，配合全身抗炎治療，預防感染，促進創(chuàng)面早日愈合。

本例氯化鉀外滲致皮膚組織壞死，由于患者為高齡阿爾茨海默病患者，全身免疫力較差、機體新陳代謝減退、傷口愈合能力較年輕人緩慢，未采用一次性徹底清創(chuàng)，清除壞死皮膚組織，而是在醫(yī)生的指導下，通過1個多月的換藥并逐步清除壞死組織，達到痊愈。在臨床工作中，通過微泵泵入氯化鉀治療患者低鉀較為常見，作為高危藥品的氯化鉀注射液，在靜脈輸入過程中，藥液外滲后，輕者局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅、腫脹、皮下硬結及輕中度疼痛，嚴重者出現(xiàn)組織壞死，經久難愈[10]，給患者造成額外的痛苦與費用，處理不當，還會引起醫(yī)療糾紛。因此，護理人員在工作中應加強責任心，提高業(yè)務技能，充分了解藥物性能，掌握高危藥品的正確使用方法，注意靜脈輸注藥物的濃度、速度，輸液過程中勤巡視、觀察注射部位皮膚有無腫脹、蒼白，詢問患者感受，有無疼痛，患者提出不適，及時處理。對于高齡、智能障礙患者除以上措施外，還應做好家屬及陪護輸注高危藥品的健康宣教，從多方面保證靜脈用藥安全。

參考文獻

[1]B.L.繆爾.病例生理學機理導論[M].蘇保田主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：368.

[2]金惠銘，王建枝.病理生理學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：33.

[3]陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：27-28.

[4]鮑曉平，毛秀芳.微泵注射氯化鉀漏入皮下引起組織壞死1例[J].中國基層醫(yī)藥，2002，9（4）：295.

[5]于旭云，喬華云.土豆片外敷治療液體外滲[J].齊魯護理雜志，2004，10（4）：245.

[6]杜振江，梁智強.氯化鉀致組織損傷早期處理的護理實驗研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14（5）：7.

[7]陳宗華，付晉鳳.靜脈輸注氯化鉀滲漏致皮膚壞死二例[J].中華燒傷雜志，2004，20（2）：109.

[8]李建輝，劉麗仙.低鉀血癥靜脈泵入高濃度氯化鉀藥液滲漏致皮膚壞死植皮1例[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（30）：247.

[9]張永生，郎紅娟.常見護理技術操作并發(fā)癥預防及護理[M].西安：世界圖書出版西安有限公司，2016：26.

[10]陳玉珠，白志賢.靜脈輸注高濃度氯化鉀滲漏致局部組織壞死1例分析[J].全科護理，2008，7（29）：25-26.endprint