Dabska血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳 濤，丁向東，李 晶，陳 琳

Dabska血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳 濤，丁向東，李 晶，陳 琳

目的探討Dabska血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法對(duì)1例發(fā)生于皮膚的Dabska血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤進(jìn)行形態(tài)學(xué)及免疫表型評(píng)估，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患者男性，年齡22歲，發(fā)現(xiàn)右腰部皮膚腫塊2年余，行單純腫塊切除。鏡下病變主要位于真皮淺層，界限不清。腫瘤由管腔結(jié)構(gòu)組成，局灶區(qū)域呈海綿狀血管瘤樣改變，部分管腔內(nèi)可見(jiàn)特征性的乳頭狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)襯及乳頭被覆立方形或鞋釘樣細(xì)胞，細(xì)胞異型性小，核分裂象罕見(jiàn)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD34、CD31、ERG、D2-40、FⅧRAg、VEGFR、vimentin均陽(yáng)性。隨訪7個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論Dabska血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤是一種非常罕見(jiàn)的低級(jí)別血管源性腫瘤，組織形態(tài)學(xué)需與多種良惡性血管源性腫瘤鑒別。原發(fā)于淺表皮膚的Dabska血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤經(jīng)手術(shù)擴(kuò)大切除，預(yù)后良好。

血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；Dabska瘤；淋巴管內(nèi)；乳頭狀；預(yù)后

Dabska血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤即Dabska瘤，又稱為乳頭狀淋巴管內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，是一種罕見(jiàn)的、具有轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)潛能的血管源性腫瘤[1]，屬于中間型(低級(jí)別)血管腫瘤[2]。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道具有病理形態(tài)學(xué)描述的僅10例。WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類顯示該腫瘤最常發(fā)生于四肢，尤其是大腿和臀部，少見(jiàn)于軀干、頭頸等部位。發(fā)生于腰部的Dabska瘤臨床少見(jiàn)，易誤診。本文現(xiàn)報(bào)道1例發(fā)生于腰部的Dabska瘤，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、鑒別診斷及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1臨床資料患者男性，22歲，因發(fā)現(xiàn)右腰部腫物2年余就診。查體：右腰部見(jiàn)一大小1.0 cm×0.5 cm腫物，突出于皮膚表面。臨床考慮為皮贅，行手術(shù)將病變完整切除。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，抗體包括CD34、CD31、ERG、D2-40、FⅧRAg、VEGFR、vimentin、Ki-67、SMA、S-100等，具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，常規(guī)設(shè)陰陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1眼觀帶皮膚組織一塊，大小1.0 cm×0.8 cm×0.4 cm，皮面見(jiàn)一直徑1 cm寬基底腫物，界限清楚，切面質(zhì)軟。

2.2鏡檢低倍鏡下腫瘤突起于皮膚表面，界限相對(duì)清楚，無(wú)包膜(圖1)。腫瘤主要位于真皮層，由大小不等的管腔組成，向上累及真皮乳頭層，未侵及表皮，向下延伸至真皮汗腺水平。部分區(qū)域管腔呈囊性，類似于海綿狀血管瘤。部分區(qū)域管腔呈裂隙狀。管腔內(nèi)襯立方形或鞋釘樣細(xì)胞(圖2)，管腔周圍見(jiàn)玻璃樣物質(zhì)包繞。腫瘤細(xì)胞在管腔內(nèi)形成特征性的乳頭狀(圖3)、腎小球樣(圖4)結(jié)構(gòu)。乳頭軸心見(jiàn)粉染的基膜樣物質(zhì)沉積，一些管腔內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。瘤細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核圓形或卵圓形，部分瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)空泡。瘤細(xì)胞有輕～中度異型性，核分裂象罕見(jiàn)。

2.3免疫表型腫瘤細(xì)胞中CD34、CD31、ERG(圖5)、D2-40(圖6)、FⅧRAg、VEGFR、vimentin均陽(yáng)性，CK、SMA、S-100均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為1%～4%。

2.4病理診斷根據(jù)WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類[1]和Enzinger和Weiss軟組織腫瘤(第6版)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例診斷為皮膚Dabska瘤。美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UPMC)的Alka Palekar教授通過(guò)金域-UPMC國(guó)際遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)會(huì)診了該病例，同意初診意見(jiàn)。

3 討論

3.1命名1969年，波蘭醫(yī)師Dabska[3]首次報(bào)道6例發(fā)生于兒童皮膚及皮下組織的血管性腫瘤，其中4例為先天性病變，另2例發(fā)現(xiàn)時(shí)患者分別為7、14歲，且伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此將此腫瘤命名為“惡性血管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤”。后有人將此腫瘤稱為Dabska瘤，這是唯一以女性描述者命名的腫瘤。直到1999年，F(xiàn)anburg-Smith等[4]發(fā)現(xiàn)此腫瘤強(qiáng)表達(dá)淋巴管標(biāo)記，因此建議將其更名為“乳頭狀淋巴管內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤”，并指出其具有交界性的臨床生物學(xué)行為。1995年Enzinger和Weiss軟組織腫瘤以“Dabska瘤”收錄，且將其描述為發(fā)生于嬰兒或兒童皮膚或皮下組織的一種低級(jí)別血管肉瘤，成人罕見(jiàn)。WHO(2002)軟組織和骨腫瘤分類以“乳頭狀淋巴管內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤”收錄，WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類中延用了該名稱，但將其修訂為起源于或具有淋巴管特征的腫瘤。

3.2臨床特點(diǎn)Dabska瘤臨床非常罕見(jiàn)，多發(fā)生于嬰兒或兒童，約25%的病例為成人，無(wú)性別差異。主要發(fā)生于四肢皮膚，其次為軀干和頭頸部，文獻(xiàn)報(bào)道的其他少見(jiàn)部位包括脾臟、骨、頸動(dòng)脈鞘、前列腺、乳腺、小腸、腸系膜、下唇等。影像學(xué)診斷較為困難，易誤診，Dabska瘤CT常以軟組織密度存在，與其他疾病難以鑒別；MRI信號(hào)多混雜不均，以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)為主[5]。臨床上Dabska瘤通常生長(zhǎng)緩慢，患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀。2003年王英等[6]報(bào)道國(guó)內(nèi)第1例Dabska瘤，發(fā)生于上下肢、腰背、腹壁等多個(gè)部位。

3.3組織學(xué)特征Dabska瘤由管徑不一的不規(guī)則血管管腔組成，內(nèi)襯立方形或鞋釘樣細(xì)胞。管腔內(nèi)見(jiàn)被覆鞋釘樣細(xì)胞的乳頭結(jié)構(gòu)，乳頭軸心為粉染的基膜樣物質(zhì)，而非纖維血管。管腔內(nèi)還可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞。腫瘤間質(zhì)見(jiàn)淋巴細(xì)胞(CD20+B細(xì)胞和CD3+T細(xì)胞混合)浸潤(rùn)。許進(jìn)等[7]總結(jié)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的17例Dabska瘤，10例有組織形態(tài)學(xué)描述，典型的病理形態(tài)學(xué)特征包括：血管內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)(10/10)、鞋釘樣內(nèi)皮細(xì)胞(10/10)、間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(6/10)、血管周玻璃樣物質(zhì)(0/10)，本例具有上述全部的組織學(xué)特征。雖然這10例均未描述血管周玻璃樣物質(zhì)沉積，但這一現(xiàn)象對(duì)診斷有提示意義[2]。除王英等[6]報(bào)道的惡性Dabska瘤核分裂象多見(jiàn)，且有病理性核分裂象外，其余病例核分裂象均罕見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞通常表達(dá)脈管標(biāo)記，包括CD34、CD31、ERG、FⅧRAg、D2-40。Dabska瘤是否表達(dá)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記D2-40，文獻(xiàn)報(bào)道不一，本例瘤細(xì)胞D2-40陽(yáng)性，更進(jìn)一步提示腫瘤起源于淋巴管；而D2-40陰性，也不能否定該診斷。

①②③④⑤⑥

圖1低倍鏡下見(jiàn)一突出于皮膚表面的寬基底腫物圖2中倍鏡下管腔內(nèi)襯立方形或鞋釘樣細(xì)胞圖3中倍鏡下管腔內(nèi)見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，軸心為粉染的基膜樣物質(zhì)圖4管腔內(nèi)襯細(xì)胞增生呈腎小球樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)亦可見(jiàn)紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞圖5瘤細(xì)胞ERG呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision兩步法圖6瘤細(xì)胞D2-40呈中等陽(yáng)性，EnVision兩步法

3.4鑒別診斷(1)血管肉瘤：多見(jiàn)于老人，常形成相互吻合的血管網(wǎng)，呈迷宮樣結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)位置較深，內(nèi)襯細(xì)胞異型性明顯，可有壞死、出血。結(jié)合臨床不難與Dabska瘤鑒別。(2)上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤：少見(jiàn)于年輕人，常以血管為中心，由呈短條索和巢狀結(jié)構(gòu)排列的上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞組成，細(xì)胞周圍有特有的黏液玻璃樣間質(zhì)。瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，可見(jiàn)胞質(zhì)空泡，內(nèi)含紅細(xì)胞。此瘤一般不形成管腔內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)，且無(wú)鞋釘樣細(xì)胞，可與Dabska瘤鑒別。(3)上皮樣血管肉瘤：多見(jiàn)于老人的肢端深部軟組織，瘤體積較大，常有出血、壞死。瘤細(xì)胞呈彌漫片狀，可見(jiàn)相互混合的血管腔，有時(shí)見(jiàn)管腔內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)，核分裂多見(jiàn)，常見(jiàn)異常核分裂。仔細(xì)觀察，可與Dabska瘤鑒別。(4)網(wǎng)狀型血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤：與Dabska瘤同屬于鞋釘樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤家族，兩者具有類似的生物學(xué)行為，但呈現(xiàn)細(xì)微不同的臨床病理學(xué)特征。兩者均多發(fā)于肢端，均可以局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而前者更多見(jiàn)于成人，且目前尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報(bào)道；文獻(xiàn)報(bào)道2例Dabska瘤患者死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。形態(tài)學(xué)上，前者亦可出現(xiàn)鞋釘樣內(nèi)皮細(xì)胞、間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、血管周玻璃樣物質(zhì)沉積，但血管腔內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)較后者少見(jiàn)，且主要以網(wǎng)狀血管構(gòu)型為主，類似于正常的睪丸網(wǎng)。Emanuel等[8]認(rèn)為這兩者可能是同一種腫瘤，前者則可能是成人型Dabska瘤。Parsons等[9]觀察前者通常不表達(dá)D2-40和VEGFR-3染色。

3.5治療及預(yù)后Dabska瘤屬于低度惡性/交界性血管源性腫瘤，生物學(xué)行為介于良性血管瘤和血管肉瘤之間，可能伴局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，罕見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10-11]。治療主要采取廣泛局部切除為主，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，且術(shù)后應(yīng)密切隨訪。Neves等[12]建議按照美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)手足/軀干軟組織肉瘤治療指南的隨訪方案：術(shù)后2～3年每3～6個(gè)月檢查胸片或胸部CT，此后2年內(nèi)每半年檢查1次，再之后為每年1次。WHO(2013)軟組織和骨腫瘤分類[1]提示大部分病例經(jīng)腫瘤完整切除后，預(yù)后較好。雖然早期文獻(xiàn)報(bào)道[3]腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至患者死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10-11]，但近年文獻(xiàn)報(bào)道則較少出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本例術(shù)后隨訪7個(gè)月，尚未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

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吳 濤，男，主治醫(yī)師。Tel:(020)29196134，E-mail：tao.wu@aliyun.com

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B

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