立體定向放射治療肺癌患者不良反應觀察及護理

龐笑珍　朱健　丁嘉佩

[摘要] 目的 觀察肺癌患者立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）不良反應及護理要點。方法 對2014年9月～2016年6月本院收治的81例肺癌患者實施SBRT，治療期間密切觀察患者放療不良反應，并給予相應的護理措施。 結(jié)果 隨訪時間4～25個月，患者治療后1個月、3個月及6個月有效率分別為43.43%、72.73%、56.32%，1年總生存率為65.00%。主要不良反應為放射性肺炎，總發(fā)生率為20.99%（17例），大多集中在放療后3～6個月。其中1～2級11例（13.58%），3～4級5例（6.17%），5級1例（1.24%）。出現(xiàn)放射性食管炎16例（19.75%）；胸痛13例（16.05%）；骨髓抑制2例（2.47%）。放療后無患者出現(xiàn)嚴重心臟不良反應及肋骨骨折。經(jīng)精心治療及護理后，患者不良反應得到有效控制，均順利完成放療。 結(jié)論 SBRT是治療肺癌的有效方案，療程中需密切觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，及時給予針對性護理，防止并發(fā)癥進展，應特別警惕放射性肺炎的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；立體定向放射治療；不良反應；護理

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0134-04

[Abstract] Objective To observe the adverse effects and nursing points of stereotactic body radiation therapy （SBRT） in lung cancer patients. Methods A total of 81 patients with lung cancer who were admitted to our hospital from September 2014 to June 2016 were given SBRT. During the treatment period， the adverse reactions of radiotherapy were observed closely， and the corresponding nursing measures were given. Results The follow-up time was 4 to 25 months. The effective rate was 43.43%， 72.73% and 56.32% respectively at one month， three months and six months after the treatment. The one-year overall survival rate was 65.00%. The main adverse events were radioactive pneumonia， with a total incidence of 20.99%（17 cases）， mostly concentrated in the three to six months after radiotherapy. Among them， 11 cases （13.58%） were grade 1-2， five cases （6.17%） were grade 3-4， and one case （1.24%） was grade 5. 16 cases（19.75%） showed radiation esophagitis； chest pain was in 13 cases （16.05%）； bone marrow suppression was in two cases （2.47%）. No patients showed severe cardiac adverse reactions and rib fractures after radiotherapy. After careful treatment and care， the patients' adverse reactions were effectively controlled， and all patients were successfully completed radiotherapy. Conclusion SBRT is an effective regimen for the treatment of lung cancer. During the treatment， patients' complications should be closely observed， and targeted care should be given timely， so as to prevent the progress of complications. The occurrence of radiation pneumonia should be given particular attention.

[Key words] Lung cancer； Stereotactic body radiation therapy （SBRT）； Adverse reactions； Nursing care

立體定向放療是目前治療肺癌的一種先進的放射治療技術(shù)，此放療技術(shù)使高劑量區(qū)劑量分布的形狀在三維立體方向上和靶區(qū)的實際形狀相同，而且腫瘤靶區(qū)在接受高劑量照射的同時使周圍正常組織照射劑量快速下降，最大限度地保護周圍正常組織，為單次大劑量的精確放療模式。我科于2014年9月～2016年6月收治81例肺癌患者，給予實行立體定向放療，期間觀察不良反應情況，并且積極采取相應護理措施，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月～2016年6月在本科行圖像引導下肺部惡性腫瘤SBRT患者81例，其中男60例，女21例，年齡41～89歲，平均65歲。病理類型：腺癌36例，鱗癌45例。早期肺癌26例，轉(zhuǎn)移性肺癌55例。少數(shù)患者存在輕度納差、乏力、咳嗽咳痰及活動后胸悶癥狀。

1.2 治療方法

行CT模擬定位及后續(xù)放療時，所有入組患者均采用仰臥位，且雙手上舉交叉抱肘，使用真空負壓袋或熱塑體膜固定。于平靜呼吸狀態(tài)下，在螺旋CT模擬機下行4D-CT掃描，上界為第2頸椎上緣，下界為第2腰椎下緣，掃描層厚為5 mm。以10%為呼吸時相間隔，每層面分為10個呼吸時相圖像。掃描后傳輸?shù)絋PS。由10個呼吸時相CT圖像融合而成的最大密度投影（MIP）圖像上勾畫腫瘤區(qū)（gross target volume，GTV），GTV外放5 mm為計劃靶體積（planning target volume，PTV）。

門控CT掃描的患者，原發(fā)腫瘤靶區(qū)（GTVnx）在肺窗（窗寬、窗位分別為800、-600）時勾畫。PTV由影像學能識別的腫瘤灶及受侵淋巴結(jié)在三維方向外擴0.8 cm。在CT模擬定位時，追蹤呼吸相關(guān)腫瘤運動，并且酌情調(diào)整靶區(qū)下界范圍。同時勾畫周圍危及器官（organ at risk，OAR），包括氣管、食管、脊髓、兩側(cè)肺、心臟等。

護理方面除給予放療常規(guī)護理、健康宣教及密切觀察患者不良反應外，在放射治療前，告知患者放療常識及相關(guān)注意事項，使其了解治療方法及治療后可能發(fā)生的不良反應情況，在整個治療過程中及出院后能夠持續(xù)關(guān)注相關(guān)不適癥狀，并及時傾訴，以便于住院期間乃至出院隨訪中醫(yī)護人員盡早發(fā)現(xiàn)并給予及早干預，從而減輕不良反應癥狀，阻止嚴重不良反應的發(fā)生。

1.3 治療后隨訪

放射治療結(jié)束后，由專門負責隨訪的護士定期對出院患者進行專業(yè)電話隨訪，隨訪周期為每月1次，主要內(nèi)容包括患者一般情況、活動、進食、呼吸系統(tǒng)癥狀及放射性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。醫(yī)生隨訪：治療結(jié)束后3個月內(nèi)每月隨訪1次，之后每3個月隨訪1次，隨訪方式包括電話隨訪及門診復查。從患者接受放射治療初期開始，直至死亡或最近一次隨訪為終點。隨訪內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、血常規(guī)、血生化、血清腫瘤標志物、肺部CT、肝膽脾胰及淋巴結(jié)B超、酌情顱腦MRI等。治療后隨訪時間為4～25個月（平均12.80個月）。

1.4 評價標準

療效評估參考實體瘤療效評定標準（RESIST）[1]：完全緩解（CR）：指所有靶病灶全部消失；部分緩解（PR）：所有靶病灶的最大徑綜合減少30%或以上；穩(wěn)定（SD）：所有靶病灶的最大徑綜合減少<30%或增大<20%；進展（PD）：所有靶病灶的最大徑綜合增大20%或以上。

放療相關(guān)不良反應評估參考美國國立癌癥研究所常見不良事件評價標準3.0（NCI-CTC 3.0）[2]。

2 結(jié)果

2.1 有效率及生存率

入組患者81例，共99個病灶，放射治療后1個月、3個月及6個月有效率分別為43.43%（43/99）、72.73%（72/99）及56.32%（49/87），1年總生存率為65.00%（26/40）。

2.2 不良反應及護理

81例患者中，放射性肺炎總發(fā)生率為20.99%（17/81），其中1～2級11例（13.58%），3～4級5例（6.17%），5級1例（1.24%），發(fā)生時間主要集中在放療后3個月到半年；出現(xiàn)放射性食管炎16例（19.75%）；胸痛13例（16.05%）；骨髓抑制2例（2.47%）。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴重心臟不良反應及肋骨骨折。

對于以上不良反應，醫(yī)護人員均給予精心治療和護理。在院期間發(fā)生的不良反應，如放射性食管炎、骨髓抑制、胸痛，給予對癥用藥及健康宣教，必要時輔助營養(yǎng)支持、止痛治療；在放射性肺炎的處理上，除了在院期間觀察咳嗽咳痰、呼吸等相關(guān)癥狀外，在出院后的隨訪中應予以著重關(guān)注，引導患者告知醫(yī)務(wù)人員有無出現(xiàn)相關(guān)不適，且及早干預。通過以上治療護理，患者不良反應得到有效控制，均順利完成放療。

3 討論

3.1 SBRT治療肺癌的效果分析

隨著科技的發(fā)展及認識的轉(zhuǎn)變，放療逐漸成為肺癌的主要治療方法之一。傳統(tǒng)的放射治療準確性欠佳，對肺部損傷大，療效不理想。SBRT通過圖像引導保證了患者擺位的重復性及立體定向大分割放療，靶目標定位準確，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時也減輕了患者經(jīng)濟負擔，縮短了住院時間，SBRT治療期間不良反應較少[3-8]。肖光莉[9]總結(jié)了近年來SBRT的臨床應用現(xiàn)況：在早期肺癌的治療上，SBRT具有明顯的優(yōu)勢，局部控制率（LC）高達90%以上；對其他高危因素，包括嚴重合并疾病（如COPD）、肺手術(shù)或放療后肺癌、SBRT的療效和生存不受影響；而對高齡患者（年齡>80歲），應用SBRT治療后放射性肺炎的發(fā)生概率極低，僅少數(shù)患者發(fā)生肋骨骨折，無其他嚴重不良反應；而對于肺寡轉(zhuǎn)移瘤，SBRT也同樣取得較滿意療效。易培強等[10]在體部立體定向放療的放射生物學進展的綜述中描述，在器官不良反應方面，SBRT相對于常規(guī)放療，放射性肺炎的發(fā)生率更低。石遠凱等[11]在2016版中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識中推薦，對于有廣泛轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC，當患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用SBRT治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶。

密切觀察患者放療反應，認真傾聽患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)問題并給予對癥處理，能減少嚴重不良反應的發(fā)生。本組患者在SBRT治療期間主要不良反應為放射性肺炎，大多為 1～2級，總發(fā)生率為13.58%（11例），少部分患者放療后出現(xiàn)胸壁疼痛、放射性食管炎、疲乏、骨髓抑制，但均為1～2級不良反應，耐受良好。未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)放療后肋骨骨折及嚴重心臟不良反應等并發(fā)癥。綜上，SBRT治療肺癌的效果得到肯定。endprint

3.2 SBRT治療不良反應的護理

3.2.1 放射性肺炎 放射性肺炎重在預防，因此對入組患者采取了相關(guān)預防性護理措施。放療前仔細采集病史，完成相關(guān)輔助檢查，對于一般情況差及合并肺部疾病者，應嚴密觀察病情，監(jiān)測咳嗽咳痰情況及肺部體征變化。指導患者進行呼吸功能鍛煉，教會其腹式呼吸及縮唇式呼吸方法，除常規(guī)宣教指導外，還將鍛煉方法制作成生動形象的圖片資料發(fā)放給患者，以便對照練習，盡快掌握鍛煉方法，達到改善肺通氣及換氣狀態(tài)、增強肺功能的目的。必要時放療前15～30 min應用細胞防護劑氨磷汀注射液皮下注射，周一、周三、周五，1周3次（tiw）。少數(shù)患者在照射2～3次后可能會出現(xiàn)急性反應，表現(xiàn)為胸部輕度隱痛及少許咳嗽咳痰，偶有輕度發(fā)熱。此時應囑患者注意保暖，預防受涼感冒，吸煙者戒煙；保持呼吸道通暢，指導有效咳嗽促進排痰，必要時予霧化吸入治療，同時配合深呼吸，保證藥液能夠到達肺組織底部，增強霧化效果，以減少放射性肺炎的發(fā)生或減輕放射性肺炎的嚴重程度。一旦出現(xiàn)胸悶氣喘甚至呼吸困難時，遵醫(yī)囑予吸氧、大劑量激素治療，并聯(lián)合應用抗生素。密切觀察患者臨床反應，必要時先中止放療，待癥狀控制后再恢復治療。在本組患者中，放射性肺炎的發(fā)生主要集中在放療后3～6個月，所以在隨訪過程中，護士尤其關(guān)注患者呼吸系統(tǒng)癥狀，并使患者了解放射性肺炎早期可能出現(xiàn)的癥狀，以做到早期發(fā)現(xiàn)，并及時督促患者來院復查評估，做到早期干預，防止病變進一步發(fā)展。

3.2.2 放射性食管炎 食道受照射后可出現(xiàn)黏膜充血、水腫及炎癥，并伴有胸骨后燒灼感及不同程度的吞咽疼痛，嚴重者影響進食，患者容易產(chǎn)生負面情緒，喪失治療信心。所以治療前應簡明扼要地向家屬及患者介紹放療常識、放療過程中可能出現(xiàn)的不良反應及注意事項，告知患者對癥治療后癥狀會改善，并非疾病進展信號，解除患者恐懼心理，增加治療信心。飲食上，加強指導，鼓勵患者攝入高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、容易消化的半流質(zhì)飲食，忌粗纖維及堅硬、油炸、刺激性食物，宜細嚼慢咽，少吃多餐，食物溫度控制在40℃左右。進食后保持坐位或半臥位15～30 min，防止食物反流加重食管黏膜炎癥。還應注意保持口腔衛(wèi)生，飯后飲溫開水沖洗食管，保持食管清潔。使用金銀花、甘草等多味中藥配置而成的湯劑口腔涂擦，2次/d，并鼓勵患者餐后及睡前刷牙，保持口腔清潔。必要時遵醫(yī)囑給予康復新、金果飲口服促進黏膜生長及清熱利咽治療。疼痛較重影響進食者，給予生理鹽水100 mL+普魯卡因20 mL+維生素B12 10 mg+地塞米松10 mg，餐前15～30 min緩慢吞服10 mL，每日3次。本組患者經(jīng)以上治療及護理后，癥狀均好轉(zhuǎn)，順利完成放療。

3.2.3 胸痛 放療過程中，應密切觀察患者胸痛情況。向家屬及患者告知疼痛治療的必要性，避免產(chǎn)生“能忍則忍，盡量不用止痛片”及“吃止痛片會上癮戒不掉”等錯誤認知。教會患者使用數(shù)字評分法，準確評估疼痛性質(zhì)、疼痛程度及用藥效果。一旦出現(xiàn)疼痛，宜采取患側(cè)臥位，并減少患側(cè)胸部活動?；颊叩闹髟V是疼痛評估的金標準，應根據(jù)患者主訴，按照三階梯止痛原則給予藥物止痛治療，并及時處理爆發(fā)痛。嚴密觀察用藥不良反應，如惡心嘔吐、便秘、尿潴留、過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等情況。遵醫(yī)囑預防性使用止吐、通便治療，結(jié)合中醫(yī)護理方法艾鹽包熱敷中脘穴止吐、大黃粉神闕穴穴位貼敷通便治療。一旦出現(xiàn)嚴重不良反應，如呼吸抑制時，立即停止或酌情給予阿片類藥物，予吸氧、疼痛強烈刺激，靜脈注射納洛酮解救。另外，也可結(jié)合深呼吸、聽輕音樂、分散注意力等輔助療法幫助患者減輕疼痛，并安撫患者，囑患者保持心情樂觀、情緒穩(wěn)定，避免喪失治療信心。

3.2.4 骨髓抑制 造血系統(tǒng)因為放射線的抑制作用，部分患者會出現(xiàn)白細胞或血小板減少，放療期間應定期復查血常規(guī)。實施肺部立體定向放療者，白細胞和血小板下降相對較少，一旦出現(xiàn)下降應給予重組人粒細胞刺激因子、重組人白介素針等藥物對癥治療，并觀察有無畏寒、發(fā)熱等感染癥狀，有無牙齦出血、皮膚瘀點瘀斑及嘔血黑便等出血癥狀，尤其要關(guān)注頭痛、頭昏情況，謹防顱內(nèi)出血。指導患者加強營養(yǎng)攝入，進高鐵、高蛋白、高維生素、易消化飲食。同時注意休息，適當鍛煉，加強保暖，預防感冒，保持病房環(huán)境清潔，注意個人衛(wèi)生，減少人員探視。醫(yī)護人員嚴格遵守無菌操作原則，避免交叉感染。白細胞嚴重下降者進行保護性隔離，病房予空氣消毒，1日2次。血小板下降的患者，囑其使用軟毛牙刷刷牙，注射部位延長按壓時間，避免劇烈活動，防止外傷出血。經(jīng)精心治療和護理后，本組患者均未發(fā)生嚴重感染或出血現(xiàn)象。

4 小結(jié)

SBRT是治療肺癌的有效手段，具有高精度、治療時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全可靠等優(yōu)點[9-15]，對治療早期NSCLC[16，17]、肺部寡轉(zhuǎn)移灶[18，19]及部分晚期肺部惡性腫瘤患者的肺部病灶[20]安全且有效，其治療時間短、放療相關(guān)不良反應輕，提高了患者就醫(yī)生活質(zhì)量，減輕了患者經(jīng)濟壓力，為肺部小體積惡性腫瘤放療的新趨勢。立體定向放射治療的適用人群、劑量計算、放射殺瘤機制、最佳劑量分割、不良反應及遠期療效等問題仍待進一步研究，以期更好地將SBRT應用于肺部惡性腫瘤患者的治療，提高肺癌患者療效及生活質(zhì)量。其主要不良反應為放射性肺炎、放射性食道炎、胸痛及骨髓抑制，但程度基本較輕。護理工作中，應密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，尤其是放射性肺炎，并及時給予盡早對癥處理，防止并發(fā)癥的進一步發(fā)展。

[參考文獻]

[1] Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al. New Guidelines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumors[J]. Breast Cancer，2005，92（1）：881-886.

[2] Trotti A，Colevas AD，Setser A，et al. CTCAE v3.0：development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment[J]. Semin Radiat Oncol，2003，13（3）：176-181.endprint

[3] Palma D，Visser O，Lagerwaard FJ，et al. Impact of introducing stereotactic lung radiotherapy for elderly patients with stage I non-small-cell lung cancer：A population-based time-trend analysis[J]. J Clin Oncol，2010，28（35）：5153-5159.

[4] 張海南，湯日杰，張書旭，等.基于4D-CT圖像在肺癌放療靶區(qū)勾畫設(shè)計中的應用[J].中國醫(yī)學工程，2011， 19（5）：4-6.

[5] 姜鵬，王義善. 立體定向放射治療在Ⅰ期非小細胞肺癌中的應用[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2015，32（1）：37-42.

[6] 邵為朋，王曉偉，劉德若. 小細胞肺癌目前治療的策略與未來方向[J]. 中國肺癌雜志，2017，20（6）：421-426.

[7] 李放，葛宏雷，金昊. 電視輔助胸腔鏡手術(shù)和體部立體定向放療治療早期非小細胞肺癌的臨床療效比較[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，16（10）：1008-1010.

[8] 王春梅，高艷麗，尹麗霞. 非小細胞肺癌放射治療研究進展[J]. 中華腫瘤防治雜志，2017，24（10）：720-724.

[9] 肖光莉，體部腫瘤立體定向放療（SBRT或SABR）的臨床應用現(xiàn)狀[J]. 中華放射腫瘤學雜志，2016，25（9）：1015-1019.

[10] 易培強，付杰. 體部立體定向放療的放射生物學進展[J].中華放射腫瘤學雜志，2016，25（12）：1379-1383.

[11] 石遠凱，孫燕，于金明，等. 中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識（2016年版）[J]. 中國肺癌雜志，2016，19（1）：1-15.

[12] 葉露茜，何健. 早期肺癌立體定向放射治療的臨床研究進展[J]. 中國臨床醫(yī)學，2016，23（6）：823-828.

[13] 盧江岳，葛曉峰，張建鑫. 早期非小細胞肺癌立體定向放射治療并發(fā)癥的研究進展[J]. 癌癥進展，2017，15（2）：114-118.

[14] 孫冰，張玉蛟. 放射外科在MD安德森腫瘤中心的實踐及進展[J]. 中華放射醫(yī)學與防護雜志，2016，36（10）：721-727.

[15] 白鴿，初建虎，包永星，等. SBRT對比手術(shù)治療Ⅰ期可手術(shù)切除NSCLC系統(tǒng)評價[J]. 中華放射腫瘤學雜志，2016，25（7）：690-693.

[16] 董百強，陳明. 立體定向放療在非小細胞肺癌治療中的應用[J]. 中華放射醫(yī)學與防護雜志，2016，36（10）：732-735.

[17] 王建東，左占杰，張洪波，等. 電視輔助胸腔鏡手術(shù)和體部立體定向放療治療早期非小細胞肺癌的臨床療效比較[J]. 中國肺癌雜志，2016，19（3）：136-146.

[18] Fleckenstein J，Petroff A，Sch？覿fers HJ，et al. Long-term outcomes in radically treated synchronous vs. metach-ronous oligometastatic non-small-cell lung cancer[J].BMC Cancer，2016. 16（1）：348.

[19] Guerrero E，Ahmed M. The role of stereotactic ablative radiotherapy（SBRT）in the management of oligometastatic non small cell lung cancer[J]. Lung Cancer，2016，92：22-28.

[20] 鄭遠達，陳建祥，林清認，等. 肺部原發(fā)灶姑息性放射治療在Ⅳ期非小細胞肺癌中的作用[J]. 腫瘤學雜志，2016，22（10）：832-837.

（收稿日期：2017-07-12）endprint