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    河豚魚中毒的急救與護(hù)理

    2017-11-15 08:24吳華妹陳莉范曉芳
    中外醫(yī)學(xué)研究 2017年26期
    關(guān)鍵詞:急救中毒護(hù)理

    吳華妹 陳莉 范曉芳

    【摘要】 目的:探討河豚魚中毒的急救護(hù)理措施,總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及影響河豚魚中毒患者預(yù)后的因素,提高急救技術(shù)及護(hù)理質(zhì)量。方法:回顧分析收治的30例河豚魚中毒患者臨床資料,均在中毒3 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺、意識(shí)模糊、自主呼吸不規(guī)則甚至呼吸、心跳驟停等癥狀。在給予催吐、洗胃、導(dǎo)泄、利尿等綜合治療后,按照急救流程進(jìn)行院前、院中急救及后續(xù)的護(hù)理干預(yù)。記錄救治成功率及死亡率,比較急救護(hù)理前后血?dú)?、血壓指?biāo)變化差異。結(jié)果:30例患者,搶救成功25例,成功率83.3%。經(jīng)急救護(hù)理干預(yù)后PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:河豚魚毒性劇烈,中毒后不及時(shí)救治極易導(dǎo)致死亡。關(guān)于河豚魚中毒尚無特效藥物,及時(shí)正確的護(hù)理搶救是治療的關(guān)鍵。第一時(shí)間排毒解毒,進(jìn)行機(jī)械通氣,按照急救流程做好搶救和基礎(chǔ)護(hù)理,能大大提升救治效率,提高搶救成功率。

    【關(guān)鍵詞】 河豚魚; 中毒; 急救; 護(hù)理

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.032 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2017)26-0062-02

    河豚魚體內(nèi)含有劇毒成分河豚毒素(TTX),其毒性是氰化物毒性的1000倍,毒性穩(wěn)定,即使經(jīng)過蒸煮、暴曬等處理仍不能被稀釋[1]。已有研究表明,0.5 g的河豚毒毒素即可毒死體重達(dá)70 kg的成年人[2]。TTX對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、末梢神經(jīng)有較強(qiáng)的麻痹作用,通過作用于神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致神經(jīng)麻痹、腦干麻痹,誘發(fā)呼吸衰竭,是導(dǎo)致死亡最主要的原因[3]。對(duì)于河豚魚中毒,目前仍無特效藥物,仍然有賴于及時(shí)有效的搶救治療和護(hù)理。筆者隨機(jī)選取2016年1-12月所在醫(yī)院急診科接收的30例河豚魚中毒患者進(jìn)行回顧研究,探討河豚魚中毒的急救措施、方法及流程,分析影響預(yù)后的因素及護(hù)理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2016年1-12月,筆者所在醫(yī)院急診科接收河豚魚中毒患者30例,均有食用或誤食河豚魚史,其中男20例,女10例;年齡22~75歲,平均(41.3±3.3)歲;發(fā)病時(shí)間30 min~3 h,平均(1.1±0.5)h;食用河豚魚至轉(zhuǎn)入急診科時(shí)間20 min~4 h,其中30 min內(nèi)轉(zhuǎn)入17例,30 min以上13例。并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭23例,占總數(shù)的76.7%。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    全部患者食用或誤食河豚魚后,早期癥狀表現(xiàn)為感覺神經(jīng)麻痹,如口腔、四肢末梢麻木等。之后開始出現(xiàn)四肢肌無力、肌麻痹等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹癥狀,同時(shí)伴有不同程度的胃腸道反應(yīng),如嘔吐、腹瀉等。攝入河豚魚半小時(shí)到4 h內(nèi),相繼出現(xiàn)中樞、血管神經(jīng)中樞麻痹癥狀,其中全部患者表現(xiàn)為呼吸窘迫、口唇紫紺、意識(shí)模糊等,10例患者發(fā)生中毒性休克,7例呼吸不規(guī)則,5例出現(xiàn)呼吸、心臟暫停等嚴(yán)重反應(yīng)。經(jīng)血?dú)夥治觯?3例患者并發(fā)重度呼吸衰竭。經(jīng)心電圖監(jiān)護(hù),5例顯示竇性心動(dòng)過速,2例過緩,4例表現(xiàn)為ST-T改變,2例Q-T延長。

    1.3 研究方法

    本次研究采用回顧性研究方法,通過查閱病歷資料、詢問主治醫(yī)師和護(hù)理人員、詢問患者本人及家屬等途徑,對(duì)本次急救及護(hù)理臨床資料,包括患者個(gè)人資料、癥狀表現(xiàn)、救治措施、基礎(chǔ)護(hù)理及救治結(jié)局等進(jìn)行研究分析。最后采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,總結(jié)出結(jié)論。

    1.4 急救護(hù)理措施

    1.4.1 院前急救護(hù)理 (1)催吐。對(duì)神志清醒患者,采用壓舌板或棉簽等反復(fù)刺激咽喉部方式進(jìn)行催嘔,把握節(jié)奏,以最快的速度促使患者將胃內(nèi)容物全部嘔出,阻止毒素再吸收。待催吐完凈后插管胃管洗胃,達(dá)到徹底清除胃內(nèi)毒物。對(duì)于意識(shí)模糊或休克無法催吐的患者,立即插管洗胃。一般選擇清水或5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)清洗,直至洗出液無混濁為止。建議盡量選擇較大型號(hào)的胃管,利于充分清洗。(2)快速建立靜脈通路,大劑量靜脈注射葡萄糖溶、糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇、維生素C等促進(jìn)毒素排泄,清除胃腸道內(nèi)殘留毒素。部分藥物用藥方法:維生素C 6~8 g/d;糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍160 mg,2次/d;增強(qiáng)應(yīng)激能力;對(duì)藥物吸收不佳出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭患者給予機(jī)械通氣。對(duì)重度呼吸衰竭患者,采用無創(chuàng)正壓通氣治療,根據(jù)患者特點(diǎn)挑選適宜的鼻(面)罩及單向閥,參數(shù):自主/自動(dòng)控制切換呼吸模式(S/T)模式,罩旁孔給氧,呼吸頻率14~20次/min,氧流量5~8 L/min,吸氣壓以10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始,逐漸增加至25 cm H2O,呼氣壓力3~5 cm H2O,上機(jī)2~3次/d,每次3~4 h,待患者病情趨于穩(wěn)定后脫機(jī)。對(duì)于出現(xiàn)呼吸抑制或停止,合并心律失常、心肌梗死等心功能不穩(wěn)患者及氣道淤塞大量分泌物患者改為氣管插管通氣或其他通氣方式。同時(shí)注意檢查呼吸機(jī)管道有無扭曲、折疊,銜接口有無漏氣、脫管等故障,確保氣管導(dǎo)管的固定、通暢。(3)心理介入。河豚魚中毒后病情進(jìn)展快,事發(fā)突然,患者及家屬往往情緒起伏大,影響搶救治療,還可能加重病情。要堅(jiān)持搶救與心理介入同步,及時(shí)向家屬講解病情和治療措施,特別是介紹搶救成功案例,增強(qiáng)患者及家屬對(duì)治療的信心,消除不必要的進(jìn)展和憂慮,以積極的心態(tài)迎接治療和護(hù)理,爭取早日出院。

    1.4.2 院中護(hù)理 (1)主要是吸痰處理,把握好氣管內(nèi)吸痰的指征:容量控制通氣時(shí)吸氣峰壓升高,潮氣量降低;呼吸功能增加表現(xiàn);分泌物潴留引起的肺不張;可聞及痰鳴音。吸痰時(shí)采取仰臥位或半仰臥位,吸引壓力控制在0.04~0.05 MPa,負(fù)壓不超過-120~-80 mm Hg,每次抽吸時(shí)間不超過10~15 s,抽吸前輔助吸入100%氧,呼吸次數(shù)3~6次。(2)藥物干預(yù)。大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以增強(qiáng)組織對(duì)毒素的耐受性??蛇x擇東莨菪堿,該藥能迅速阻斷各種炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的聚焦和釋放,保護(hù)細(xì)胞,改善微循環(huán),并對(duì)抗呼吸中樞麻痹。輔助5%的鹽酸氫鈉堿化血液以降低河豚素毒性,給予納洛酮降低毒素對(duì)呼吸、循環(huán)功能的抑制。(3)并發(fā)癥護(hù)理。急救用藥過程中可能出現(xiàn)頭暈、血壓升高等并發(fā)癥,除密切監(jiān)測患者血壓外,叮囑其臥床休息,適時(shí)更換體位,補(bǔ)充電解質(zhì)。不建議直接服用降壓藥,待患者癥狀平穩(wěn)后血壓會(huì)自行下降。endprint

    1.4.3 出院指導(dǎo) (1)指導(dǎo)患者做好日常的口腔護(hù)理,常漱口,避免口腔潰瘍或細(xì)菌感染;定期叩背翻身,避免褥瘡。(2)做好健康教育,注意飲食衛(wèi)生,向患者及家屬宣教河豚魚知識(shí),分析河豚魚中毒案例及食用注意事項(xiàng),原則上不建議食用河豚魚。當(dāng)食用或誤食后出現(xiàn)惡心、吞咽困難、口唇麻木等早期癥狀時(shí),要第一時(shí)間就診。

    1.5 觀察指標(biāo)

    記錄30例患者救治情況,包括成功率、死亡率等;對(duì)比30 min內(nèi)與30 min以上就診患者救治成功率;比較救治護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)、呼吸指標(biāo)變化情況。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    將上述研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 救治結(jié)局

    30例患者,搶救成功25例,成功率83.3%;5例因呼吸衰竭搶救無效死亡,死亡率16.7%。

    2.2 急診時(shí)間與救治成功率關(guān)系比較

    進(jìn)食河豚魚30 min內(nèi)就診患者,搶救成功率100%;進(jìn)食河豚魚30 min以上就診患者,搶救成功率61.5%,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)食河豚魚30 min以上就診患者,死亡5例,占38.5%,表明30 min內(nèi)就診成功率高,超過30 min后就診死亡率較高,見表1。

    2.3 兩組治療前后血?dú)狻⒑粑笜?biāo)比較

    經(jīng)急救護(hù)理干預(yù)后,血?dú)庵笜?biāo)PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    3 討論

    河豚毒素屬于神經(jīng)毒,會(huì)直接麻痹周圍神經(jīng)和腦干中樞,造成感覺神經(jīng)麻痹,進(jìn)而引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹,使呼吸變慢,脈搏遲緩,最終導(dǎo)致急性呼吸衰竭[4]。目前對(duì)于河豚魚中毒尚無特效的藥物,一些治療藥物也存在起效慢效果難以令人滿意問題。因此,當(dāng)患者確診為河豚魚中毒時(shí),原則是以最快的速度進(jìn)行催嘔、洗胃、導(dǎo)泄等對(duì)癥處理,盡快清除體內(nèi)殘留毒物,阻止毒素再吸收,同時(shí)輔助機(jī)械通氣也是最有效的治療手段,對(duì)于重度中毒無法自主呼吸時(shí),及時(shí)氣管插管輔助呼吸維持呼吸功能,對(duì)贏得搶救時(shí)間,甚至改善預(yù)后十分重要[5]。從表1結(jié)果看,進(jìn)食河豚魚30 min內(nèi)就診的患者,其搶救成功率100%,而在進(jìn)食30 min以上就診患者死亡率高達(dá)38.5%,說明中毒后就診越早,搶救成功率就越高。

    從臨床實(shí)踐看,關(guān)于河豚魚中毒的急救護(hù)理措施、方法較多,對(duì)于可能預(yù)見的并發(fā)癥、意外事件均有相應(yīng)措施,然而如何提升急救效率,最大限度縮短急救時(shí)間逐漸成為臨床研究的重要課題,畢竟對(duì)于急性中毒患者而言時(shí)間意味著生命和預(yù)后質(zhì)量[6]。筆者在本次研究中重視急救流程的梳理和規(guī)范化,將急救劃分為清除毒素階段、藥物應(yīng)用階段和維持有效通氣階段,其中清除毒素階段包括催吐、洗胃、導(dǎo)泄,目的是加速促使毒物排泄,阻止毒素再吸收[7-9];藥物干預(yù)階段主要是給予糖皮質(zhì)激素藥減輕毒素反應(yīng),給予東莨菪堿阻斷各種炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的聚焦和釋放,保護(hù)細(xì)胞和改善微循環(huán);維持通氣階段主要是針對(duì)呼吸衰竭致死這一主要原因,及時(shí)氣管插管或無創(chuàng)機(jī)械通氣,維持有效通氣,改善血?dú)庵笜?biāo)和呼吸狀況[10-12]。

    從結(jié)果2看,經(jīng)急救護(hù)理干預(yù)后PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率均較急救前明顯改善(P<0.05),表明遵循搶救護(hù)理流程進(jìn)行急救和護(hù)理,能大大提升救治成功率,降低死亡率。

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    (收稿日期:2017-05-19)endprint

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