經腹直肌外側入路聯(lián)合髂骨后入路治療復雜骨盆髖臼骨折

黃長智，陳挺霖，李 平，林久灶

·病例報道·

經腹直肌外側入路聯(lián)合髂骨后入路治療復雜骨盆髖臼骨折

黃長智，陳挺霖，李 平，林久灶

骨盆骨折;髖臼骨折;腹直肌外側入路Keywordspelvic fractures;acetabular fractures;rectus lateral incision

患者，男，61歲，車禍致左髖部、雙側臀部受傷，于傷后1.5 h入院。 查體：胸廓不對稱，左側胸腔下陷，胸廓擠壓征陽性。腹部視診外形稍膨隆，尿道口可見新鮮滲血，骨盆擠壓分離試驗陽性。行胸、腹、骨盆CT檢查(見圖1A、B)：左側第6～11肋骨骨折，雙側髂骨骨折伴雙側骶髂關節(jié)半脫位、骶骨多發(fā)骨折、左恥骨上下支粉碎性骨折、左髖臼頂后壁骨折，左盆壁少量血腫。主要診斷：骨盆骨折(Young-Burgess分型 APC Ⅲ型、Tile分型C2型)，髖臼骨折(Judet-Letournel分型Ⅴ型橫形骨折)，左側第6～11肋骨骨折，后尿道斷裂，失血性休克。穩(wěn)定生命體征后，患者急診在全身麻醉下行尿道會師+膀胱造瘺術及骨盆外固定支架固定術+雙側脛骨結節(jié)骨牽引術，術后轉入ICU治療。1周后再次在全身麻醉下行腹直肌外側入路聯(lián)合雙側髂骨后入路骨盆髖臼骨折復位內固定術，入院后6周在輸尿管鏡輔助下行尿道擴張術。術后患者排尿通暢。

全身麻醉下拆除骨盆外固定支架，自雙側髂后上棘沿髂嵴向前做長約15 cm弧形切口(見圖1C、D)，顯露髂骨、骶髂關節(jié)，見雙側髂骨后方新月形骨片，骶髂關節(jié)呈半脫位。予清理骨折端及骶髂關節(jié)內血腫、骨碎片和軟組織，分別于距髂骨和骶骨翼耳狀面相對緣1 cm處各打入1枚4.5 mm復位螺釘，安放Matta鉗，直視下解剖復位骨折斷端及骶髂關節(jié)，克氏針臨時固定。各取2塊4～6孔3.5 mm弧形重建鋼板，適當塑形后貼于髂骨翼外表面，近端安放2枚螺釘，遠端安放2～4枚螺釘，見髂骨翼骨折解剖復位，骶髂關節(jié)對位良好。各放置1條負壓引流管后閉合切口。翻轉平臥位，消毒鋪巾后取左側腹直肌外側縱行切口長約20 cm，近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3， 遠端止于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線的中點，見圖1E；顯露腹直肌前鞘，切開腹直肌前鞘，顯露腹壁下動脈，切斷并結扎腹壁下血管。切開腹內斜肌、腹橫肌，鈍性分離腹膜，自腹膜后組織間隙進入，經髂外血管鞘內側顯露真骨盆環(huán)(恥骨支、髖臼四邊體及髂骨內側面)，切斷并結扎“死亡冠”(即髂外動脈與閉孔動脈之間的吻合支)。經髂外血管鞘、精索與髂腰肌間隙顯露骶髂關節(jié)。見骶髂關節(jié)前方稍分離，擠壓髂骨見關節(jié)間隙可恢復正常。考慮骶髂關節(jié)前方不穩(wěn)定。遂取1塊橈骨遠端3孔T型板，跨骶髂關節(jié)經前方固定骶髂關節(jié)(骶骨側3枚螺釘，髂骨側2枚螺釘)。活動骨盆，見骶髂關節(jié)恢復穩(wěn)定。復位恥骨支及髖臼骨折?？耸厢樑R時固定，取1枚4.5 mm中空拉力螺釘加壓固定坐骨支。2塊重建鋼板螺釘固定恥骨聯(lián)合、恥骨支及髖臼前柱。術中直視及透視見骨折解剖復位，內固定位置良好。放置負壓引流管1條。修復筋膜、皮膚。敷料覆蓋。手術順利，術中出血1 500 ml，輸紅細胞懸液3.5 U、血漿600 ml。

術后予抗感染及支持治療。術后加強切口換藥及尿道、膀胱造瘺管、會陰部護理、預防褥瘡及深靜脈血栓形成等治療。切口引流量減少(<50 ml/d)及引流液細菌培養(yǎng)陰性后，經髂后切口及經腹直肌外側切口引流管分別于術后4 d及6 d拔除。術后2周切口予拆線，分別于術后24 h、1周、1個月、2個月、3個月攝骨盆正位、出口位、入口位、斜位X線片(包括閉孔斜位和髂骨斜位片)復查及行骨盆CT檢查，了解骨折愈合及內固定位置情況，見圖1F、G。導尿管及膀胱造瘺管請泌尿外科會診后完善膀胱尿道造影，見尿道連續(xù)但尿道膜部稍變窄，造影劑無明顯外溢，遂于術后6周拔除，拔除后自行排尿通暢。術后1周行髖、膝關節(jié)適度被動活動，4周后開始髖關節(jié)被動活動和主動不負重活動，8周扶拐下地行走，12周棄拐正常行走，見圖1H～J。隨訪6 個月髖關節(jié)活動度大致正常。

本例患者合并有髂骨翼骨折、骶髂關節(jié)脫位、髖臼骨折、恥骨支骨折，骨盆前后環(huán)均有損傷，在旋轉及垂直方向上均不穩(wěn)定，是復雜的骨盆髖臼骨折。選擇單一的前方或后方入路均無法滿足各類骨折的固定，必需聯(lián)合多切口入路進行手術治療。綜合考慮患者骨折移位特點及切口局部解剖結構，前方適合選擇腹直肌外側入路，通過切口的延長，可對低位恥骨聯(lián)合損傷及恥骨支骨折和高位髂骨翼骨折及骶髂關節(jié)損傷分別進行處理。通過顯露四方體及骨盆內側面對髖臼骨折進行處理。患者雙側髂骨翼骨折，采用髂骨后入路，操作簡單，顯露方便，損傷小，同時可處理骶髂關節(jié)合并損傷。故選擇經腹直肌外側入路聯(lián)合雙側髂骨后入路進行手術治療。在復位固定順序上我們采取先近后遠、先骨盆后環(huán)后髖臼再骨盆前環(huán)的處理原則，先采取俯臥位經髂骨后入路，對雙側髂骨翼骨折及骶髂關節(jié)損傷進行復位固定，左側固定后發(fā)現(xiàn)前方骶髂關節(jié)仍欠穩(wěn)定，故經前方入路采用橈骨遠端3孔T型板進行加固。經前方顯露骶髂關節(jié)時需謹慎分離，避免損傷其鄰近的L5、S1神經根，顯露骶骨不超過其外緣1.5 cm。髖臼橫形骨折累及前后柱，采用1塊10孔重建鋼板經折彎塑形后放置于髂恥線處，對恥骨聯(lián)合、恥骨上支及髖臼前柱進行固定，恥骨上支穩(wěn)定性欠佳，輔助1塊5孔重建鋼板固定。髖臼后柱通過方形區(qū)向坐骨支方向打入1枚4.5 mm中空拉力螺釘加壓固定。本例復雜骨盆髖臼骨折患者經前后方聯(lián)合入路取得良好的術后效果，經隨訪6個月無任何并發(fā)癥，證實了經腹直肌外側入路治療骨盆髖臼骨折是可行的，值得臨床推廣應用。

Rectus lateral incision combined with ilium posterior incision for the treatment of complex pelvic and acetabular fractures

HUANGChang-zhi,CHENTing-lin,LIPing,LINJiu-zao

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.056

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院骨一科,福建 寧德 352100

黃長智,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事關節(jié)外科與骨組織工程學研究,E-mail:huangchangzhixz@sina.com;

林久灶,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關節(jié)外科與運動醫(yī)學研究,E-mail:linjiuzao@126.com

R 683.3;R 687.3

B

1008-0287(2017)05-0639-02

圖1患者影像學及大體照片A、B.術前骨盆CT三維重建，顯示雙側骶髂關節(jié)骨折脫位即新月形骨折，骨盆骨折Young-Burgess分型 APC Ⅲ型、Tile分型 C2型；C～E.手術體位及手術入路切口標記；F.術后X線片，顯示內固定物位置良好；G.術后CT平掃及三維重建，顯示骨盆前后環(huán)連續(xù)性恢復，鋼板固定位置良好；H、I.術后8周扶拐行走，髖關節(jié)功能良好；J.術后12周棄拐行走，步態(tài)正常

(接收日期：2017-08-16)