當(dāng)前護(hù)士靜脈采血存在的問(wèn)題和分析

劉小玲 白燕芳 周淑明 陸燕弟

當(dāng)前護(hù)士靜脈采血存在的問(wèn)題和分析

劉小玲 白燕芳 周淑明 陸燕弟

目的 通過(guò)調(diào)查我院護(hù)士靜脈采血現(xiàn)狀，分析原因并采取相應(yīng)對(duì)策，以提高我院護(hù)士靜脈采血合格率。方法 通過(guò)自制靜脈采血調(diào)查表對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查分析，從護(hù)士的工作時(shí)間、層級(jí)、學(xué)歷、職稱、部門、是否已經(jīng)參加靜脈采血培訓(xùn)等幾個(gè)方面分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)結(jié)果進(jìn)行原因分析并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 護(hù)士對(duì)靜脈采血知識(shí)的掌握率普遍偏低，部分不知道我院有標(biāo)準(zhǔn)化靜脈采血流程，不知道發(fā)生針刺傷后如何處理；在告知患者需要空腹的抽血項(xiàng)目上得分最高；在進(jìn)針角度、松止血帶時(shí)機(jī)、多少公分進(jìn)針、患者采血困難及佩戴手套、采血指導(dǎo)患者按壓方法及時(shí)間的共識(shí)上整體得分偏低；護(hù)士靜脈采血得分與學(xué)歷、職稱、部門之間關(guān)系不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；工作6～10年、N2層級(jí)、本科學(xué)歷，參加靜脈采血知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士得分相對(duì)較高，與其他護(hù)士相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但仍需要加強(qiáng)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)。結(jié)論 護(hù)士缺乏完整的靜脈采血相關(guān)知識(shí)，護(hù)理管理者及檢驗(yàn)科在靜脈采血基礎(chǔ)知識(shí)的繼續(xù)教育培訓(xùn)上有待加強(qiáng)，護(hù)士自身亦應(yīng)主動(dòng)。

靜脈采血；現(xiàn)狀調(diào)查；原因分析

靜脈采血技術(shù)是每個(gè)護(hù)士進(jìn)入臨床工作所掌 握的必備技能之一，但是醫(yī)學(xué)知識(shí)更新很快，在進(jìn)入臨床工作后，所掌握的靜脈采血知識(shí)是否會(huì)及時(shí)更新，要獲得患者的認(rèn)同和達(dá)到管理層要求，賴于護(hù)士業(yè)余的學(xué)習(xí)以及醫(yī)院的不斷培訓(xùn)［1］。如常見的靜脈采血錯(cuò)誤導(dǎo)致的血樣品溶血涉及到采血部位、針頭大小、操作規(guī)范等關(guān)聯(lián)［2］，同時(shí)標(biāo)本采集前患者的有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、有無(wú)進(jìn)食油膩高蛋白食物、有無(wú)服藥、情緒是否波動(dòng)、是否空腹等方面，都會(huì)對(duì)血液檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響，而血液標(biāo)本的采取方式是否正確，與檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性關(guān)系密切，如果護(hù)士采血錯(cuò)誤，將會(huì)影響血液標(biāo)本檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。因此，不斷了解護(hù)士的工作狀況、知識(shí)更新、職業(yè)培訓(xùn)意識(shí)等有利于減少采血過(guò)程中的錯(cuò)誤。2016年6月到11月，筆者對(duì)我院268名護(hù)士進(jìn)行了靜脈采血相關(guān)知識(shí)的調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我院各臨床一線科室268名護(hù)士作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，工作時(shí)間1～20年之間，自愿參加本調(diào)查，能勝任正常護(hù)理工作的臨床一線護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的，正休病假、產(chǎn)假或其他假期的。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①護(hù)士一般資料問(wèn)卷調(diào)查：包含性別、工作時(shí)間、層級(jí)、學(xué)歷、職稱、科室、靜脈采血知識(shí)獲取途徑、是否已接受過(guò)靜脈采血培訓(xùn)。②靜脈采血知識(shí)調(diào)查包括（表1）：包含15個(gè)題目，均為單項(xiàng)選擇題，正確計(jì)分1分，錯(cuò)誤為0分，總分值為0～15分，總分越高，說(shuō)明護(hù)士對(duì)靜脈采血知識(shí)掌握的程度越高。該調(diào)查表測(cè)試時(shí)間大約需要5～10分鐘。

1.2.2 調(diào)查方法 由科室護(hù)士長(zhǎng)向本科室符合條件的護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查表，調(diào)查表以無(wú)記名方式填寫，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷275份，回收問(wèn)卷268份，有效回收率97.45%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別采用t檢驗(yàn)、多因素方差分析等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P值≤0.05將被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士的一般資料

男護(hù)士4人（1.5%），女護(hù)士264人（98.5%）；工作時(shí)間1～5年的有127人，6～10年有69人，11～15年的有45人，16～20年的有27人；護(hù)士階層劃分：N1層級(jí)的護(hù)士98人，N2層級(jí)的護(hù)士128人，N3層級(jí)以上的護(hù)士42人；中專學(xué)歷護(hù)士26人，大專學(xué)歷50人，本科學(xué)歷192人；護(hù)士職稱為92人，護(hù)理師96人，主管護(hù)師56人，副主任護(hù)師以上24人；內(nèi)科系統(tǒng)的護(hù)士96人，外科82人，骨科61人，門急診24人，其他科室5人；采血知識(shí)獲取途徑方面，大部分護(hù)士接受過(guò)來(lái)自醫(yī)院護(hù)理部及相關(guān)檢驗(yàn)部門的相關(guān)采血規(guī)程培訓(xùn)，但有10%的護(hù)士認(rèn)為自己未接受考核，其中，單純由學(xué)校學(xué)樣得來(lái)的有146人，自學(xué)者36人，院內(nèi)培訓(xùn)86人；有86人已參加過(guò)靜脈采血培訓(xùn)，182人未參加。

2.2 護(hù)士對(duì)靜脈采血知識(shí)的掌握情況

①38.43%的護(hù)士認(rèn)為我院沒有標(biāo)準(zhǔn)靜脈采血流程；②25%的護(hù)士未能做到操作前、中、后的3次核對(duì)；③核對(duì)信息主要以患者的姓名、電子掃描手腕帶、和床頭卡為主，能夠完成床號(hào)核對(duì)的護(hù)士不足61%；④采血前護(hù)士習(xí)慣主要評(píng)估患者的空腹情況，但仍有5.6%的護(hù)士認(rèn)為所有采血項(xiàng)目均需空腹；⑤抽血前50%護(hù)士會(huì)評(píng)估患者有無(wú)服藥、有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)和凝血檢驗(yàn)結(jié)果、46%護(hù)士會(huì)詢問(wèn)患者暈針史、80%護(hù)士會(huì)了解患者的血液性傳染病史、26.87%的護(hù)士沒有進(jìn)行評(píng)估；⑥護(hù)士對(duì)在穿刺點(diǎn)上方具體什么位置使用止血帶答案不一：約45.14%護(hù)士回答5～7.5 cm為合適位置，約30%護(hù)士回答7.5～10 cm，只有24.86%的護(hù)士認(rèn)為正確位置應(yīng)為2.5～5 cm；⑦61.57%的護(hù)士認(rèn)為進(jìn)針角度為5～10°為宜，只有38.43%的護(hù)士認(rèn)為45°以下為宜；⑧只有3/5的護(hù)士懂得正確按壓：先按壓后拔針，20%的護(hù)士不會(huì)囑患者按壓針眼上方位置，其中有17%護(hù)士表示應(yīng)在針眼位置按壓，只有27%的護(hù)士表示應(yīng)用3指按壓，能夠回答按壓時(shí)間5分鐘以上的護(hù)士約70%；⑨70%護(hù)士首選肘正中靜脈作為采血血管，對(duì)于難采血患者的處理方式，正確選擇熱敷采血點(diǎn)上方的只有35.82%；⑩約26.5%左右護(hù)士多管采血時(shí)不能使用正確采集順序，只有9.11%的護(hù)士在多管血液采集時(shí)待真空耗盡時(shí)換管，90%左右的護(hù)士正確了解采血后采血管顛倒混勻的方法：將采血管顛倒180度后返回混勻一次，30%的護(hù)士并不了解采血標(biāo)簽上包含采血日期；另外，在被患有血液性傳染病患者污染過(guò)的針頭刺傷后大部分護(hù)士都能得到相應(yīng)的急救指導(dǎo)及預(yù)防用藥，大部分護(hù)士承認(rèn)我院有明確的針刺傷登記、處理和上報(bào)流程，但也有52.99%護(hù)士對(duì)我院現(xiàn)行的針刺傷的應(yīng)急預(yù)案不夠熟悉。47.77%的護(hù)士會(huì)要全部血液抽完后才松開止血帶，只有52.33%的護(hù)士會(huì)在首支采血管有血液流入時(shí)松開止血帶；28%護(hù)士表示自己采血中不會(huì)佩戴手套，準(zhǔn)備抽血物品前即已佩戴手套的護(hù)士只有34.7%，12%的護(hù)士表示自己不會(huì)在每位病人抽血后都更換手套。45.90%的護(hù)士每次采血后會(huì)對(duì)患者進(jìn)行教育，說(shuō)明按壓部位和按壓時(shí)間。見表1。

2.3 不同層級(jí)的護(hù)士靜脈采血知識(shí)得分比較，見表2。

表1 護(hù)士對(duì)靜脈采血基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況（n=268）

表2 不同層級(jí)護(hù)士靜脈采血知識(shí)比較（n=268）

3 討論

3.1 護(hù)士靜脈采血基礎(chǔ)知識(shí)沒有得到及時(shí)更新

39%的護(hù)士不能正確核對(duì)患者的信息，根據(jù)我院靜脈采血標(biāo)準(zhǔn)化流程顯示，在給患者進(jìn)行靜脈采血時(shí)至少應(yīng)核對(duì)2種以上的身份識(shí)別信息，比如姓名、住院號(hào)、年齡、出生日期等，少數(shù)護(hù)士只會(huì)核對(duì)1種身份信息，其中只核對(duì)床號(hào)占79%，臨床工作，常會(huì)遇到患者更換床位，而沒有及時(shí)調(diào)換床號(hào)的現(xiàn)象，如果單純的核對(duì)1種身份信息，很容易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。約27%的護(hù)士在抽血前不會(huì)常規(guī)對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，正確的應(yīng)為運(yùn)動(dòng)后應(yīng)休息半小時(shí)再抽，住院的患者在入院時(shí)應(yīng)告知患者戒煙、酒及避免高蛋白、油膩、刺激性飲食，避免熬夜，護(hù)士沒有常規(guī)進(jìn)行評(píng)估的原因可能與護(hù)士工作比較忙碌有關(guān)，不排除有些護(hù)士會(huì)盲目的一切按照醫(yī)囑來(lái)做，從而直接省略了護(hù)理程序中最重要的第一步護(hù)理評(píng)估這一項(xiàng)。另外，約26.5%的護(hù)士不知道正確采血時(shí)使用采血管的順序，使用采血管順序的目的在于避免因采血管添加劑的交叉污染造成的結(jié)果誤差［3］，正確使用采血管的順序應(yīng)為血培養(yǎng)瓶、血凝管、血沉管、SST血清分離膠管、血清管、PST血漿分離膠管、血漿管、血常規(guī)管、血糖管［3，4］。這些與護(hù)士在學(xué)校學(xué)習(xí)的采集順序有所不同，這與醫(yī)學(xué)知識(shí)更新速度快，而學(xué)校的教材常常更新不及時(shí)有關(guān)，需要注意的是，采集血培養(yǎng)時(shí)，使用器具的不同，給培養(yǎng)瓶注入血液的順序亦不相同，比如如果是用注射器進(jìn)行采血，應(yīng)先將血液注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶，如果是用頭皮針進(jìn)行靜脈采血，則需要先給需氧瓶注入血液，因可以避免頭皮針軟管中殘留的空氣進(jìn)入?yún)捬跗恐?。在靜脈采血時(shí)最好戴無(wú)菌手套進(jìn)行防護(hù)，多數(shù)護(hù)士沒有常規(guī)戴手套的習(xí)慣，這可能與醫(yī)療耗材成本有關(guān)。在松止血帶的時(shí)機(jī)上，多數(shù)護(hù)士會(huì)在全部血液抽取完畢才松開，時(shí)間最好不宜超過(guò)1分鐘［3］，止血帶綁扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)局部瘀滯造成的血液濃縮、血液進(jìn)入組織的現(xiàn)象，會(huì)影響各蛋白質(zhì)類檢測(cè)項(xiàng)目、細(xì)胞壓積及其它細(xì)胞內(nèi)容物檢測(cè)結(jié)果的假性增高，甚至造成溶血的發(fā)生。如果有需要，可在松開止血帶2分鐘后再次綁扎。對(duì)于綁扎止血帶的具體時(shí)機(jī)，目前只有一些文獻(xiàn)上可以查詢到（有報(bào)道30～118 s［5］），而教科書上去找不到關(guān)于抽血時(shí)止血帶綁扎的具體時(shí)間，多數(shù)護(hù)士不清楚綁扎的具體時(shí)間，可能與部分護(hù)士文化水平較低，不擅長(zhǎng)查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)的資料尤其是外文文獻(xiàn)有關(guān)。護(hù)士抽血常規(guī)告知患者按壓時(shí)間和按壓方法的比例不高，正確的做法應(yīng)告訴患者按壓至少5分鐘，需在針眼及向上1～2 cm處縱向按壓3～5 min，切忌揉搓，24小時(shí)內(nèi)要保持手臂的清潔干燥，不可濕水，此處約54%的護(hù)士沒有去做這一步，其原因可能與有些護(hù)士這是最基本的常識(shí)，不需要特意給予指導(dǎo)有關(guān)，而實(shí)際情況是，患者的知識(shí)文化水平高低不一，大部分患者不會(huì)正確的按壓。

3.2 不同層級(jí)的護(hù)士對(duì)靜脈采血的知識(shí)掌握程度存在一定的差異

由表2可知，護(hù)士對(duì)靜脈采血知識(shí)的掌握率與學(xué)歷、職稱、部門之間關(guān)系不大（P＞0.05），不同工作時(shí)間、層級(jí)、有無(wú)參加培訓(xùn)的護(hù)士之間差異顯著（P＜0.05）。本科學(xué)歷、工作時(shí)間6～10年、有參加過(guò)靜脈采血知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士得分最高，其原因可能與本科學(xué)歷的護(hù)士查閱文獻(xiàn)的能力更強(qiáng)，而工作6～10年的護(hù)士大部分科室的中青年骨干力量，接受新知識(shí)的主觀愿望更強(qiáng)烈，參加過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士得分更高，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［6］一致。而N3層級(jí)以上、研究生學(xué)歷的護(hù)士得分并沒有預(yù)期的高，原因可能與N3層級(jí)以上、研究生學(xué)歷的護(hù)士主要從事教學(xué)崗位工作，在臨床上很少進(jìn)行抽血操作有關(guān)。

3.3 對(duì)策

醫(yī)院需要加強(qiáng)最新靜脈采血知識(shí)培訓(xùn)及實(shí)際操作考試，據(jù)研究，信息的缺乏及教育的欠缺是護(hù)士不能正確進(jìn)行靜脈采血的重要原因之一［7］，經(jīng)常性的會(huì)舉辦業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，但很難保證每個(gè)護(hù)士都能到場(chǎng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，比如有些護(hù)士因?yàn)榧依镉惺?、值班、遲到等原因造成缺席上課，建議在靜脈采血知識(shí)有更新時(shí)，由檢驗(yàn)科及時(shí)制作圖文并茂的小冊(cè)子，及微課等方式通過(guò)微信公眾號(hào)進(jìn)行推廣，這樣護(hù)士在下班后也可以進(jìn)行學(xué)習(xí)。護(hù)理部定期舉辦靜脈采血操作的有獎(jiǎng)知識(shí)問(wèn)答，操作考核，以增強(qiáng)護(hù)士學(xué)習(xí)的興趣，科室將靜脈采血知識(shí)掌握程度納入績(jī)效考核，表現(xiàn)優(yōu)秀者適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；靜脈采血的標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)貼在科室顯眼處，并按檢驗(yàn)科的要求及進(jìn)給予更新，并且全院應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。

此外，科室應(yīng)設(shè)立靜脈采血不合格登記本，護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)靜脈采血不合格的原因利用柏拉圖、魚骨圖等進(jìn)行分析，納入PDCA管理循環(huán)模式進(jìn)行每月評(píng)價(jià)，并將每個(gè)月采血不合格的原因組織組織全科護(hù)士一起討論并不斷提出改進(jìn)措施，對(duì)發(fā)生錯(cuò)誤次數(shù)多護(hù)士進(jìn)行重罰，獎(jiǎng)勵(lì)表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)也可以在晨交接會(huì)上不定期的點(diǎn)名提問(wèn)靜脈采血的相關(guān)知識(shí)，以不斷引起護(hù)士對(duì)采血知識(shí)的重視。

4 小結(jié)

靜脈采血是臨床護(hù)理工作中最基礎(chǔ)的一項(xiàng)侵入性操作，雖然這是很多護(hù)士在臨床工作中每天都要重復(fù)很多次的操作，但是大多數(shù)卻對(duì)靜脈采血的一些要求掌握不全，沒有主動(dòng)的去更新自己所學(xué)知識(shí)。護(hù)士是奉有活力和奉獻(xiàn)精神的職業(yè)之一，應(yīng)該更加關(guān)注其工作環(huán)境、減輕護(hù)士壓力的組織策略［8］。同時(shí)，更多的研究應(yīng)該個(gè)體特征及相關(guān)性的分析，如精神方面，有報(bào)道約65.5%護(hù)士可能存在一定程度的焦慮和失眠，10%患有較嚴(yán)重的抑郁癥［9］。另外也應(yīng)培育護(hù)士提高社交和溝通技巧的能力，保障工作滿意度。

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Investigation of the present condition of venous blood collection

LIU Xiaoling，BAI Yanfang，ZHOU Shuming，LU Yandi.Department of Operation，The First People's Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，China.

Objective To investigate the status quo of venous blood collection of nurses in our hospital.Methods The investigation was carried out through a self?made questionnaire of venous blood collection，which associating with working time，knowledge level，degree，title，department，training or not.Results The knowledge of venous blood sampling was generally low，and some were insensible of the standardized venous blood flow，and unaware of how to deal with needle stick injuries.The highest score was obtained in informing patients of fasting blood project.The overall score was low on the angle of needle insertion，the loosing time of tourniquet，the length of pins entering，the difficulty of blood collec?tion，and the consensus of wearing gloves，the method and time of blood collection to instruct the patient to press.There was not relationship between the scores of blood collection and the nurse education，pro?fessional title，department（all P values ＞0.05）.However，the nurses with longer job time（6 to 10 years），N2 level，bachelor degree and the trained nurses had higher scores than the other nurses（all P values＜0.05）.Conclusion In our study，the nurses lacked of knowledge of the complete collection of venous blood，nursing management and inspection department in the basic knowledge of venous blood collection，continuing education and training should be strengthened，meanwhile，nurses should take the initiative to learn new knowledge and new technology.

vein extraction；status quo survey；cause analysis

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.032

廣東省科技發(fā)展專項(xiàng)基金（2016A020215061）

528000廣東佛山 佛山市第一人醫(yī)院手術(shù)室

劉小玲，Email：liuxiaolingfs@sha.com

2017-08-12）