封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合點狀植皮在糖尿病足潰瘍治療中的臨床應(yīng)用

鄭光輝 楊娟 曾朝濤 王維平

封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合點狀植皮在糖尿病足潰瘍治療中的臨床應(yīng)用

鄭光輝1楊娟1曾朝濤1王維平2*

目的 探討封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合點狀植皮治療人糖尿病足潰瘍的療效。方法 將20例Wagner分級2～4級的糖尿病足潰瘍患者分成對照組和觀察組，每組10例，對照組潰瘍創(chuàng)面持續(xù)應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流，觀察組潰瘍創(chuàng)面應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合點狀植皮治療。比較兩組患者創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時間。結(jié)果 觀察組與對照組相比，創(chuàng)面愈合率明顯增加（98.39%±1.61%vs 78.80%±1.85%）、創(chuàng)面愈合時間明顯縮短（56.40±5.33天 vs 74.70±8.55天），兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合點狀植皮可以促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間，降低了截肢率。

糖尿病足；封閉式負(fù)壓引流；點狀植皮

糖尿病足是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和深層組織破壞，其發(fā)生率約15%～25%［1］，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，亦是糖尿病非外傷性截肢的主要原因?！皠?chuàng)面易感染、遷延不愈、高費用、高致殘率”為其特點，其治療是廣大醫(yī)護(hù)人員在臨床上面臨的棘手問題。封閉式負(fù)壓引流（vacuum assisted closure，VAC）是在創(chuàng)面治療領(lǐng)域中國內(nèi)外廣泛興起的一種有效促進(jìn)急慢性創(chuàng)面愈合的療法，我們將其聯(lián)合點狀植皮應(yīng)用于糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的治療并取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例患者，其中男性12例，女性8例，年齡44～84歲，平均年齡59.3歲，糖尿病史1～10年，平均4.7年。傷口面積15～150 cm2，平均約48 cm2，兩組患者之間治療前性別、年齡、潰瘍面積比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①Wagner分級2～4級患者；②積極配合VAC及點狀植皮治療的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌性潰瘍患者；②活動性出血性疾病或凝血功能障礙患者；③不能積極配合治療的患者。

1.3 研究方法

將入選的20例患者分成對照組和觀察組，每組10例，兩組患者采用相同的原發(fā)病策略（包括糖尿病膳食、胰島素強化治療控制血糖、根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素控制感染等），對照組全程采用封閉式負(fù)壓引流治療，觀察組采用封閉式負(fù)壓引流至新鮮肉芽組織全部覆蓋潰瘍創(chuàng)面（即創(chuàng)面床準(zhǔn)備完畢）后聯(lián)合點狀植皮治療，見圖1。

1.4 封閉式負(fù)壓引流操作方法

參照文獻(xiàn)［2］介紹的材料與操作方法，首先予以高錳酸鉀水溶液浸泡清洗及消毒創(chuàng)面，初步清創(chuàng)后以無菌紗布拭干創(chuàng)面周圍皮膚及擦除老化的皮膚角質(zhì)層，然后根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小裁剪醫(yī)用聚氨酯海綿，其次將事先剪好的帶引流管的聚氨酯海綿填充于潰瘍創(chuàng)面內(nèi)，邊緣以剛好覆蓋創(chuàng)緣為宜，再以薄膜封閉創(chuàng)面及“系膜法”包裹引流管以封閉創(chuàng)面，最后將引流管遠(yuǎn)端連接本課題組研制的具有自主知識產(chǎn)權(quán)的便攜式負(fù)壓引流瓶（VAC瓶），通過擠壓瓶體后可產(chǎn)生約-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力，并觀察負(fù)壓是否有效可靠（以創(chuàng)面醫(yī)用聚氨酯海綿被壓縮、薄膜凹陷并緊貼海綿而無漏氣為準(zhǔn)），引流瓶上的另一接頭可接負(fù)壓源（墻壁中心負(fù)壓或負(fù)壓吸引機），負(fù)壓模式為持續(xù)負(fù)壓吸引，病人臥床休息時可連接墻壁中心負(fù)壓，下床活動時可斷開中心負(fù)壓間斷擠壓引流瓶體產(chǎn)生負(fù)壓維持負(fù)壓吸引，而引流瓶可被懸掛在褲腿上不影響活動。治療初期傷口壞死組織及分泌物較多時每日更換及部分清創(chuàng)，后期分泌物少時每3天換藥1次。

1.5 點狀植皮操作方法

①植皮時機：創(chuàng)面壞死組織完全清除干凈，健康肉芽組織生長并填滿創(chuàng)面（即肉芽鮮紅、質(zhì)地堅實、無明顯水腫、分泌物較少）時。②取皮：選大腿內(nèi)測為供皮區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾后以2%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，以7號注射針頭斜插入真皮內(nèi)，注射少量生理鹽水形成一條狀皮丘，兩側(cè)捏緊皮丘后用植皮刀平行取條形薄層皮片（厚度＜0.5 mm）放入生理鹽水中浸泡備用，供皮區(qū)放置凡士林紗布后包扎。③皮片制備：用眼科剪將浸泡于生理鹽水中的條形薄層皮片剪成大小約0.5 cm×0.5 cm的小皮片備植皮用；④植皮：用手術(shù)刀輕刮創(chuàng)面，以肉芽組織稍為滲血為度。把準(zhǔn)備好的小皮片植入創(chuàng)面內(nèi)，皮片間距一般以1cm為度。平鋪皮片后用擰干的生理鹽水紗布輕輕按壓，使皮片與滲血的肉芽粘附在一起，待所有皮片植入創(chuàng)面后覆蓋優(yōu)拓脂質(zhì)水膠敷料，然后繼續(xù)封閉式負(fù)壓引流；⑤術(shù)后處理：術(shù)后囑咐患者創(chuàng)面制動，嚴(yán)密觀察負(fù)壓引流是否密閉不漏氣，常規(guī)應(yīng)用3～5天抗生素，術(shù)后第一天換藥以觀察所植小皮片是否翻轉(zhuǎn)、脫落或壞死，部分皮片可能會出現(xiàn)壞死和脫落，之后如傷口密閉良好每3天換藥一次觀察皮片成活情況（以皮片變白、周圍有一暗紅圈為皮片成活標(biāo)準(zhǔn)）。

1.6 療效指標(biāo)

創(chuàng)面愈合率＝（初始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/初始創(chuàng)面面積×100%；創(chuàng)面愈合時間為封閉式負(fù)壓引流治療開始至創(chuàng)面上皮化時間。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組與對照組相比，創(chuàng)面床準(zhǔn)備時間無顯著差異，但觀察組創(chuàng)面愈合率明顯增加、創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1及圖1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合率的比較（n=10，x±s）

圖1 患者女，59歲，2型糖尿病史6年，左足潰爛1月余因不肯接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議的截肢術(shù)來診，予以封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合點狀植皮治療，52天后痊愈；A負(fù)壓治療前；B封閉式負(fù)壓引流治療中；C新鮮肉芽填充創(chuàng)面后點狀植皮；D創(chuàng)面逐漸愈合

3 討論

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面屬典型的慢性傷口，以“創(chuàng)面遷延不愈”和“高截肢率”為特點，如何促進(jìn)創(chuàng)面愈合及降低截肢率一直是醫(yī)護(hù)人員面臨的難題及努力的方向。封閉式負(fù)壓引流是由德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科的Fleischmann博士［3］首次創(chuàng)造性提出的一種將傳統(tǒng)負(fù)壓引流與現(xiàn)代封閉性敷料相結(jié)合的新型引流技術(shù)，并將該技術(shù)首先運用于開放性骨折伴軟組織損傷創(chuàng)面治療而且取得顯著療效。隨后該技術(shù)被推廣應(yīng)用于各種急慢性創(chuàng)面的治療，其中包括糖尿病足潰瘍的治療［4］。本組病例應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流后能有效去除創(chuàng)面壞死組織及滲液，促進(jìn)新鮮肉芽組織的生長及填充，為上皮組織生長準(zhǔn)備好條件，即所謂中醫(yī)常說的“肌平皮長”?！凹∑狡らL”的規(guī)律精辟的闡明了創(chuàng)面愈合過程中肉芽組織與表皮生長的關(guān)系。待新鮮肉芽組織填滿創(chuàng)面即創(chuàng)面床準(zhǔn)備好時，上皮組織才開始由創(chuàng)緣向中心爬行合攏，但是生長速度較慢。點狀植皮術(shù)是促進(jìn)大面積慢性創(chuàng)面愈合過程中的一個重要手段，將健康供皮區(qū)皮膚剪成若干個約0.5 cm×0.5 cm的皮片植于創(chuàng)面。研究表明［5］，18～24小時皮片內(nèi)就有新生的肉芽長入，并通過基底床深部血清的營養(yǎng)成活，3天后皮片的側(cè)支循環(huán)就可以逐漸地建立并開始再血管化，所植皮片成活后發(fā)揮“中流砥柱”般作用，可以從創(chuàng)面中央以“星星之火可以燎原”之勢迅速向周圍增殖爬行，15天時所植皮片即可擴(kuò)增4～6倍。植皮后繼續(xù)封閉式負(fù)壓吸引，能夠避免局部滲液積聚，促進(jìn)皮片與創(chuàng)面床貼合，促進(jìn)新生毛細(xì)血管的生長，加速皮片血管化，從而提高皮片成活率及加速創(chuàng)面的愈合［6，7］。

鄧碧堅等［8］對66例糖尿病組潰瘍患者分別予以封閉式負(fù)壓引流及常規(guī)換藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)封閉式負(fù)壓引流更能促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合且縮短傷口愈合時間；王曉晶等［9］對58例糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面予以負(fù)壓封閉引流技術(shù)配合點狀植皮治療后發(fā)現(xiàn)其對糖尿病足創(chuàng)面有良好的促愈作用，總有效率為94.8%，平均愈合時間為32.4天。本組研究亦顯示運用封閉式負(fù)壓引流至新鮮肉芽組織填滿創(chuàng)面后聯(lián)合點狀植皮治療能明顯提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時間，雖治療周期相對偏長，但避免了截肢，最大限度的保存了患者肢體功能，且封閉式負(fù)壓引流及點狀植皮操作簡單方便、損傷小、痛苦少。

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Clinical application of vacuum?assisted closure combined punctuate skingrafting on treatment of diabetic foot ulcer

ZHENGGuanghui1，YANGJuan1，ZENG Chaotao1，WANG Weiping2.
1Department of Emergency，Sun Yat?sen Memorial Hospital，Sun Yat?sen University，Guangzhou，510120.2Depart?ment of Emergency，the First Affiliated Hospital to Sun Yat?sen University，Guangzhou，510080.Corre?sponding author：WANGWeiping，email wang6@Hotmail.com

Objective To explore the therapeutic effect of vacuum assisted closure combined punctuate skin grafting on diabetic foot ulcer.Methods Twenty patients with Wagner grade Ⅱ～Ⅳ dia?betic foot ulcer were divided into the observation group（n=10）and the control group（n=10）.The obser?vation group was treated with vacuum assisted closure combined punctuate skingrafting，while the control group was treated with vacuum assisted closure.The wound healing rate and wound healing time were compared between the two groups.Results Compared with the control group，the wound healing rate of the observation group was significantly increased，the wound healing time was significantly shortened.Conclusion Vacuum assisted closure combined punctuate skingrafting can promote the healing of dia?betic foot ulcers，shorten the healing time and reduce the amputation rate.

diabetic foot ulcer； vacuum assisted closure； punctuate skingrafting

R

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.025

1510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科；2510080廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

*通訊作者：王維平，Email:emailwang6@Hotmail.com

2017-08-02）