“鏡面人”腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例

丘福良 董高宏 李震東

“鏡面人”腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例

丘福良 董高宏*李震東

1 病例介紹

患者，男性，70歲，因“反復(fù)左上腹劍突下疼痛4余年”于2017-05-20入院?；颊哂?余年前開始出現(xiàn)無明顯誘因下左上腹劍突下疼痛，呈持續(xù)性，可向左腰背部放射；不伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱；不伴惡心、嘔吐；不伴心悸、胸悶、氣短等呼吸苦難癥狀；無皮膚、鞏膜黃染；患者曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部B超檢查，B超提示：膽囊結(jié)石并膽囊炎、腹腔臟器反位；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予消炎止痛等對癥支持治療，治療后可暫時緩解，但近來患者上訴腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率及疼痛程度逐漸加重；現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，遂來我院門診就診，門診擬①膽囊結(jié)石；②腹腔臟器反位收入我科?；颊咦云鸩∫詠恚袼呶讣{可，二便如常，近期體重未見明顯增減。入院查體：T：36.7℃、P：82次/分、R：18次/分、Bp：129/78 mmHg；?？撇轶w：腹平坦，腹壁表淺靜脈無擴(kuò)張。未見胃型、腸型及蠕動波。腹肌無強(qiáng)直。全腹未觸及腫塊。左上腹劍突下壓痛（+），反跳痛（-），Murphy征（+）。肝、脾肋下未觸及。腹部叩診呈鼓音。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁音（-）。腸鳴音正常。輔助檢查：①胸片；②腹部彩超：膽囊多發(fā)性結(jié)石（充滿型），膽囊炎，脂肪肝；心臟彩超：鏡面右位心。LEVF：70%；③上腹部（肝膽胰脾）CT平掃+增強(qiáng)+三維重建（圖2中A、B）。

2 手術(shù)治療

圖1 提示：鏡面右位心

圖2 影像學(xué)所見：腹腔臟器反位，肝及胰頭位于左側(cè)、脾位于右側(cè)；所見肝臟輪廓光滑，比例正常，平掃及增強(qiáng)其內(nèi)未見異常密度灶，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，膽囊形態(tài)正常，膽囊壁增厚，增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化，其內(nèi)見多個類圓形高密度影，較大者位于膽囊頸，直徑約0.7 cm；胰腺、脾臟形態(tài)正常，平掃及增強(qiáng)未見明顯異常密度影；腹膜后及大血管旁未見腫大淋巴結(jié)。左右腎平掃及增強(qiáng)未見異常密度影；左右側(cè)腎上腺平掃及增強(qiáng)未見異常密度影

完善凝血、肝功、生化及電解質(zhì)檢查；患者于2017-05-22送手術(shù)室全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)記錄如下：（圖4，5為術(shù)中拍攝）。①麻醉成功后，取仰臥位。常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾、單。②在臍部兩側(cè)用巾鉗提起皮膚，在臍下緣作一1 cm橫切口，插入氣腹針，充CO2，壓力設(shè)為12 mmHg，氣腹達(dá)成后置入10 mm一次性套管穿刺器，置入30度腹腔鏡，直視下于劍突下4.0 cm處、左鎖骨中線肋緣下2.0 cm處、左腋前線肋緣下2.0 cm處分別置入10 mm、5 mm、5 mm一次性套管穿刺器作為主輔操作孔。③探查發(fā)現(xiàn)腹腔臟器反位，未見副損傷，腹腔無積液，肝臟、脾、胰、胃、腸道未見異常，膽囊周圍見大網(wǎng)膜粘連，膽囊約8.0 cm×3.0 cm大小，壁稍厚，漿膜無充血水腫，膽總管顯露良好，未見擴(kuò)張及結(jié)石征象。④膽囊切除術(shù)：提起膽囊壺腹部，顯露膽囊三角，超聲刀解剖、離斷膽囊動脈，清晰顯露膽囊管，順逆結(jié)合法將膽囊自肝床游離，圈套器于距膽總管約0.5 cm處套扎膽囊管，于距圈套線遠(yuǎn)側(cè)約0.5 cm處離斷膽囊管、切除膽囊，將膽囊置入標(biāo)本袋內(nèi)取出。⑤生理鹽水沖洗術(shù)野，觀察創(chuàng)面無活動性出血及漏膽。清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料如數(shù)無誤，停氣腹，腹腔鏡直視下拔除各穿刺器，未見穿刺口出血，縫合穿刺口。無菌敷料覆蓋切口。術(shù)后予抗炎護(hù)胃、換藥及營養(yǎng)支持等對癥治療；術(shù)后病理報告為：膽囊泥沙樣結(jié)石并慢性膽囊炎；術(shù)后患者恢復(fù)順利于2017?05?25出院。

圖3 腹腔鏡膽囊切除 膽囊暴露（鈍頭鉗牽拉膽囊底）

3 討論

內(nèi)部器官的正常解剖位置稱為內(nèi)臟正位，在人群中，99.99%具有相同胸腹和器官并不是完全對稱的，如心尖位置，雙側(cè)肺葉大小、胃位置，偏向中線左側(cè)的脾和腔靜脈等。但內(nèi)臟反位是一個倒置的位置轉(zhuǎn)位或內(nèi)部器官從正常解剖位置的異常，又稱為內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或內(nèi)臟逆位先天異常或?qū)αⅲ?］。常稱為“鏡面人”，如同人們在照鏡子時鏡子里面的那個人就是我們現(xiàn)實(shí)中這一例病人，也就是說鏡子里的那個人其胸腹腔內(nèi)的器官在解剖位置上跟我們正常人是左右相反，因此我們在解剖學(xué)上定義為內(nèi)臟反位。人類第一次描述內(nèi)臟反位是Fabricius（1600年），而Vehemeyer（1897年）首次提供影像學(xué)診斷［2?3］?！扮R面人”包括全內(nèi)臟反位和部分內(nèi)臟反位的一種先天性畸形，如心臟、肝臟、脾臟等胸腹腔內(nèi)不成對的器官位于它應(yīng)在的位置的對側(cè)，它是人體胚胎在發(fā)育過程中，與雙親體內(nèi)基因的某一個位點(diǎn)同時出現(xiàn)突變有關(guān)，而且是同時遺傳給子代后才會有可能成為“鏡面人”，而且這種突變是隱性遺傳，其發(fā)生的概率為1/6000～1/80 000［1，4］。

本例“鏡面人”的膽囊位于肝左葉（即正常人的肝右葉）下方膽囊窩內(nèi)。胃位于中上腹近右季肋區(qū)。其中全內(nèi)臟反位如上所述；另一種為部分內(nèi)臟反位，發(fā)病率更低，多伴有其他畸形，通常壽命短于正常人。雖然“鏡面人”的內(nèi)臟全部反位，但只是內(nèi)臟位置發(fā)生變化，相互之間的關(guān)系并未改變，他們的生理功能上與正常人一樣，在日常生活中跟我們正常人無明顯不同。因此在臨床上我們處理這類病人時，更加應(yīng)該重視完善術(shù)前的胸片、B超及CT等檢查，并進(jìn)行充分的術(shù)前討論，以明確本例病人中膽囊管與肝總管的解剖關(guān)系，膽囊動脈與肝左動脈的關(guān)系，及肝蒂與十二指腸的解剖關(guān)系，這樣才有助于我們制定全面應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況的方案［5，6］。

在對該類例患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)操作過程中，打破了常規(guī)手術(shù)思維，站在對立的角度去思考、操作，尤其注意辨別門靜脈、肝動脈、膽總管及膽囊管的位置關(guān)系及肝內(nèi)血管分布走形，避免誤傷膽總管、肝門血管，尤其注意膽囊管的解剖變異及與肝總管、膽總管的關(guān)系。

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R657.4

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.028

510630廣州暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科

*通訊作者：董高宏，Email：donggaohong@126.com

2017-06-30）