尾背側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

曾海敬 吳祖光 李恩

尾背側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

曾海敬 吳祖光 李恩

目的 探討經(jīng)尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的安全性和可行性。方法 回顧分析2016年1月至2016年12月，我科收治的需進行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)患者22例。按照采用尾背側(cè)中間入路10例（簡稱尾背側(cè)組）和尾腹側(cè)中間入路12例（簡稱尾腹側(cè)組）；兩組患者均進行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，對兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、切除的標本質(zhì)量、術(shù)后首次排氣時間及吻合口瘺發(fā)生情況進行記錄，同時比較結(jié)果。結(jié)果 尾背側(cè)組手術(shù)時間178.6±16.2 min、術(shù)中出血83.2±8.4 mL與尾腹側(cè)組205.0±20.0 min、100.7±13.3 mL比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。尾背側(cè)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目15.7±1.9枚，術(shù)后排氣時間2.8±0.5 d、切除標本中系膜保留完整10例、無吻合口瘺，無中轉(zhuǎn)開腹、住院日12.6±1.2 d；尾腹側(cè)組16.3±1.7枚、2.8±0.5 d、12例、0例、0%、平均住院日12.7±1.1 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)標本系膜完整兩組均完整無破損，尾背側(cè)組與尾腹側(cè)組各出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥1例（淋巴瘺），均于術(shù)后第4天出現(xiàn)，保守治療3天后治愈。結(jié)論 選擇尾背側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)是安全的，可行的。

結(jié)腸腫瘤；右半結(jié)腸；腹腔鏡手術(shù)；尾背側(cè)入路

腹腔鏡根治性右半結(jié)腸術(shù)可分為頭側(cè)（腹側(cè)面，即前面）入路與尾側(cè)（腹側(cè)面和背側(cè)面，即前面或后面）的中間入路［1］。目前，國內(nèi)外大多作者認為尾側(cè)中間入路較頭側(cè)入路更易找到右腹膜后間隙，并行血管根部淋巴結(jié)清掃與高位結(jié)扎［2，3］。尾腹側(cè)入路：從回盲部腹側(cè)回結(jié)腸血管下方橫弧形自然皺襞（即為小腸系膜根部投影線，從Treitz韌帶到回腸注入盲腸部）切開腹側(cè)膜橋。尾背側(cè)入路：將回盲部翻上頭側(cè)，在右髂總動脈上約1.0 cm處可見所謂黃白交界線（腸系膜背側(cè)投影線），可透視到右生殖血管與輸尿管橫騎該血管，在其內(nèi)側(cè)橫弧形切開該線，即背側(cè)膜橋［1］。三毛牧夫［2］及鄒瞭南［4］認為，尾背側(cè)中間入路（將回盲部向頭側(cè)翻起切開）較尾腹側(cè)中間入路（回結(jié)腸血管下方切開）更易找到正確平面，減少術(shù)中出血。本文將探討由尾背側(cè)中間入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2016年12月在我科分別接受收治的由尾背側(cè)入路腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)的10例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，選取同期尾腹側(cè)入路腹腔鏡CME術(shù)12例的相關(guān)資料作為對照。術(shù)前內(nèi)鏡及影像學(xué)提示病灶：①位于回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲腫瘤；②腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；③病理活檢證實腺癌。排除既往腹部手術(shù)史，合并腸梗阻及術(shù)前接收放化療患者。

1.2 手術(shù)方法

兩組均由同一組醫(yī)生完成。采取氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，呈大字形均采用5孔法，氣腹壓力維持在 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。尾背側(cè)組入路：臍下3～4 cm觀察孔，臍下與恥骨聯(lián)合中點為主操作孔（Trocar 10 mm），右下腹麥氏點、反麥氏點及左側(cè)鎖骨中線肋下緣點（Trocar 5 mm）。切開“黃白交界線”沿小腸系膜根部與后腹膜愈著形成黃白交界線（圖1）進入腸系膜與后腹膜之間的融合筋膜，分離右結(jié)腸后間隙，拓展Toldt′s間隙。內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)，外側(cè)至升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣，上界分離至十二指腸降段，顯露胰頭（圖2），再由腹側(cè)切開解剖腸系膜上靜脈及其屬支，由下至上根部結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管右支，擴大右半結(jié)腸時，根部結(jié)扎中結(jié)腸血管。進入拓展胰十二指腸前間隙后，于橫結(jié)腸上區(qū)，胃大彎血管弓外（擴大右半結(jié)腸切除時應(yīng)在弓內(nèi)切開）離斷胃結(jié)腸韌帶，由右至左切開橫結(jié)腸系膜，升結(jié)腸和盲腸側(cè)腹膜（擴大右半結(jié)腸時，需清掃幽門下淋巴結(jié)，根部離斷胃網(wǎng)膜右血管）。完成CME操作。尾腹側(cè)組入路：臍下3～4 cm放置觀察孔，左肋弓下2 cm為主操作空，反麥氏點為主刀操作空，右側(cè)肋弓下2 cm，麥氏點為助手操作孔。顯露右結(jié)腸系膜SMV主干、沿隆起回結(jié)腸血管蒂切開系膜，分離進入Toldt′s間隙，由下往上裸化清掃腸系膜上血管的右側(cè)分支：結(jié)扎血管并由內(nèi)往外側(cè)拓展Toldt′s間隙，完成胰十二指腸上前間隙后清掃分離。于橫結(jié)腸上區(qū)，胃大彎血管弓外離斷胃結(jié)腸韌帶，由右至左切開橫結(jié)腸系膜，升結(jié)腸和盲腸側(cè)腹膜，完成CME操作。（擴大右半結(jié)腸與尾背側(cè)入路相同）。

體外吻合部分兩法相同，上腹正中小切口：切除右半結(jié)腸和末端回腸15～20 cm，器械行回腸、橫結(jié)腸側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，關(guān)閉系膜，還納腹腔。腹腔鏡下沖洗腹腔，檢查無明顯出血、創(chuàng)面滲血，理順腸管，右結(jié)腸旁溝留置引流管，關(guān)閉、術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，分類資料以例數(shù)形式表示。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

尾背側(cè)入路組男性6例，女性4例，平均年齡59.0±6.4歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）23.0±1.8 kg/m2，腫瘤位于盲腸6例，升結(jié)腸1例，結(jié)腸肝曲3例；臨床分期Ⅰ期0例，Ⅱ期4例，Ⅲ期6例。中間入路組男性7例，女性5例，平均年齡59.0±7.0歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）23.4±1.7 kg/m2，腫瘤位于盲腸5例，升結(jié)腸2例，結(jié)腸肝曲5例；臨床分期Ⅰ期0例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例。兩組在腫瘤位置、性別、年齡、BMI及術(shù)后腫瘤分期等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料

圖1 腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中尾背側(cè)入路

2.2 兩組患者手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥等比較

手術(shù)方面，尾背側(cè)入路組手術(shù)時間178.6±16.2 min、術(shù)中出血 83.2±8.4 mL，與中間入路組205±20.0 min、100.7±13.3 mL比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。清掃淋巴結(jié)數(shù)目15.7±1.9枚，首次肛門排氣時間2.8±0.5 d與中間入路組16.3±1.7枚、2.8±0.5 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)標本結(jié)腸系膜完整兩組均完整無破損，無出現(xiàn)吻合口瘺，尾背側(cè)入路組術(shù)后并發(fā)癥1例，中間入路組術(shù)后并發(fā)癥1例，均為在術(shù)后第4天出現(xiàn)乳糜漏，保守治療后3天后治愈，兩組無差異。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標及術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

以回結(jié)腸血管解剖投影為起始血管辨認標志是近年來開展的手術(shù)入路方式［5］，以腸系膜上靜脈（SMV）為標記的尾腹側(cè)中間入路法是常用的手術(shù)入路方式，肥胖患者結(jié)腸系膜較厚，回結(jié)腸血管及SMV的顯露辨認較為困難，加之腸系膜區(qū)的小靜脈分支豐富，小靜脈抗牽拉能力差，因此分離腸系膜時極易導(dǎo)致出血，模糊手術(shù)視野。本組10例采用經(jīng)尾背側(cè)入路完成腹腔鏡右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)，認為手術(shù)入路明顯，切開線好找，切開后較容易進入正確平面，對周圍器官騷擾小，操作簡便快捷。

根據(jù)作者經(jīng)驗總結(jié)，采用經(jīng)尾背側(cè)入路的特點包括，①對于初學(xué)者，能夠正確容易進入右側(cè)結(jié)腸后間隙（Toldt′s間隙），避免損傷輸尿管及生殖血管。②對于肥胖患者結(jié)腸系膜肥厚，回結(jié)腸血管隆起不明顯者，尾背側(cè)入路不會因系膜脂肪厚，反復(fù)尋找時超聲刀熱燙脂肪液化致視野模糊，損傷重要血管引起出血；或是來回尋找間隙導(dǎo)致結(jié)腸系膜不完整。③尾背側(cè)入路切開線明顯，減少或避免損傷重要血管造成大出血，即使出血時也能迅速處理。④對助手、扶鏡手要求相對較低，切開入路時助手要求顯露部位明確，且系膜面展開范圍明朗，系膜張力松弛容易把握；扶鏡手手術(shù)視野場景轉(zhuǎn)換及手術(shù)路線思路清晰，容易掌握，同手術(shù)者配合完成，使手術(shù)流暢，縮短手術(shù)時間。

由于經(jīng)尾背側(cè)入路處理結(jié)腸系膜沿SMV由下而上如同一張薄平面剪紙樣，更快捷便利。因此對肥胖者尾背側(cè)入路比中間入路更具優(yōu)勢。對于體瘦患者尾腹側(cè)入路容易直破結(jié)腸系膜進入錯誤后腹膜間隙中，尾背側(cè)入路相對不易出錯。通過本組數(shù)據(jù)尾背側(cè)入路在手術(shù)時間及出血量較尾腹側(cè)入路具有一定優(yōu)勢（P＜0.05）。三毛牧夫［2］及鄒瞭南［4］等認為，尾背側(cè)將回盲部向頭側(cè)翻起的背側(cè)入路較在回結(jié)腸血管下方中間入路，更易找到正確的右腹膜后間隙。

近幾年隨著筋膜解剖研究方面的進展和組織胚胎學(xué)為基礎(chǔ)，臨床實踐比較，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)尾側(cè)（腹側(cè)）與尾側(cè)（回盲部背側(cè)）中間入路均可找到膜解剖標志，視乎后者較前者更易解剖分離，優(yōu)點較多［1］。鄒瞭南等［6］采用尾側(cè)入路法腔鏡右半結(jié)腸癌根治順利完成進行報道。該研究回顧2014年1月至2105年12月90例手術(shù)患者的資料，手術(shù)平均時間146.8 min，術(shù)中失血量68.4 mL，肛門排氣時間49.7 h，術(shù)后住院天數(shù)7.8天。淋巴清掃數(shù)目29.8枚，術(shù)后1例淋巴管瘺，無吻合口瘺。對于右半結(jié)腸手術(shù)，評判手術(shù)操作是否標準的主要原則包括全結(jié)腸系膜切除（CME）、D3根治術(shù)及notouch 技術(shù)［7，8］。鄒瞭南等［4］張川［9］報道尾側(cè)入路法可達到癌腫根治原則。夷青等［10］發(fā)現(xiàn)背側(cè)入路較腹側(cè)的中間入路能減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量、降低中轉(zhuǎn)開腹率，能清掃更多數(shù)量的淋巴結(jié)數(shù)。本研究采用兩組入路在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、結(jié)腸系膜完整、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)方面比較均無明顯差異。術(shù)后恢復(fù)情況術(shù)后首次排氣，平均住院日、吻合口瘺、術(shù)后淋巴瘺方面均無顯著差異。

綜上所述，尾背側(cè)入路法在標本系膜完整及清掃淋巴結(jié)枚數(shù)與中間入路比較無異，保證了手術(shù)質(zhì)量控制。尾背側(cè)入路顯露容易，切開解剖標志明顯，后腹膜重要器官輸尿管易顯露，容易精準進入正確外科平面，通過搭帳篷方法分離右側(cè)結(jié)腸系膜間隙，能保持臟壁層筋膜完整性，再由腹側(cè)切開輕松與后方間隙相通，并充分暴露腸系膜上靜脈右側(cè)血管根部，并能在血管根部結(jié)扎，實現(xiàn)CME和D3清掃。故將這兩入路優(yōu)點予合并，即先行回盲部背側(cè)右側(cè)腹膜后間隙分離至胰頭，再轉(zhuǎn)向腹側(cè)行SMV及其分支解剖更合理［1］。

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Clinical application of caudal?to?dorsal approach in laparoscopic right radical colon cancer resec?tion

ZENG Haijing，WU Zuguang，LI En.
Department of Gastrointestinal Surgery，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China.

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic right hemi colec?tomy through caudal?to?dorsal access.Methods From January 2016 to December 2016，22 patients with right colon cancer who were treated in our department were analyzed retrospectively.In accordance with the middle caudal?to?dorsal access or intermediate approach during radical resection of colon，10 cases referred to as the caudal?to?dorsal group，and 12 cases performed by caudal?to?ventral approach were referred to as the tail?to ventral group.The operation time，blood loss，number of lymph node dis?section and quality of surgical specimen，time of flatus and stoma fistula were recorded at the same time and the results were compared between two groups.Results The operation time of the caudal?to?dorsal group was 178.6±16.2 min，the intraoperative bleeding was 83.2±8.4 mL，and when compared with caudal?to?ventral group，the differences were statistically significant（205.0±20.0 min and 100.7±13.3 mL，all P values ＜0.05）.Conclusion Using Caudal?todorsalaccess is safe and feasible for laparoscopic radical resection of the right colon cancer.

right colonic tumor； laparoscopic surgery； caudal?to?dorsal access； caudal?to?ventral access

R56.9；R735.3+5

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.008

廣東省梅州科技計劃項目科研課題（2016B038）

514031廣東梅州 梅州市人民醫(yī)院胃腸外科

曾海敬，Email：2344816@qq.com

2017-06-08）