病案首頁對統(tǒng)計工作的影響分析

王婷婷

江蘇省江陰市人民醫(yī)院病案科，江蘇江陰 214400

病案首頁對統(tǒng)計工作的影響分析

王婷婷

江蘇省江陰市人民醫(yī)院病案科，江蘇江陰 214400

目的 通過監(jiān)查病案首頁的缺陷情況，分析缺陷原因，采取相應(yīng)改進措施，從而確保醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性，準(zhǔn)確性和及時性。方法 對某院2016年下半年每月住院病案首頁進行隨機抽查修正，將抽查情況登記并錄入Excel進行歸類匯總及統(tǒng)計分析。結(jié)果隨機抽查2016年下半年住院病案共4 554份，其中有缺陷的共1 004份，錯誤率為22.05%。結(jié)論 通過規(guī)范人員培訓(xùn)，改變編碼模式，加強信息建設(shè)等措施可以有效提高病案首頁質(zhì)量，確保統(tǒng)計源頭數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，從而提高醫(yī)療信息統(tǒng)計質(zhì)量。

病案首頁；醫(yī)院統(tǒng)計；缺陷

醫(yī)院統(tǒng)計工作在醫(yī)院運營管理中發(fā)揮著重要的信息咨詢和監(jiān)督作用[1]。醫(yī)院統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)主要來源于病案首頁，所以，準(zhǔn)確填寫各項信息是確保統(tǒng)計源頭數(shù)據(jù)的關(guān)鍵，首頁信息一旦填寫錯誤，將直接影響統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。該文通過監(jiān)查病案首頁的主要缺陷，分析缺陷原因，并針對問題采取相應(yīng)的改進措施，從而確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性，準(zhǔn)確性和及時性。

1 資料與方法

對某院2016年下半年病案首頁進行隨機抽查修正，抽查比例為10%，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委2016年6月頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》進行核查，將核查情況登記并錄入Excel進行歸類匯總及統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2016年7—12月病案首頁抽查情況

2016年下半年住院病案共45 551份，隨機抽查病案首頁4554份，其中有缺陷的共1004份，錯誤率為22.05%。見表1。

2.2 2016年7—12月病案首頁錯誤情況

對4 554份病案首頁進行統(tǒng)計分析，其中缺陷最多的為出院診斷和手術(shù)與操作信息填寫錯誤，其次為基本信息的缺陷，病理診斷的漏填等。見表2。

3 討論

3.1 錯誤類型

3.1.1 疾病編碼 出院診斷的缺陷主要表現(xiàn)在主要診斷的選擇錯誤，常見于腫瘤患者再次入院放療、化療；有合并編碼的分開編碼；用癥狀或體征作為主要診斷等。

3.1.2 手術(shù)信息 病案首頁中手術(shù)信息應(yīng)包括手術(shù)與操作編碼，其中操作編碼常有漏編情況，例如胃、腸鏡，各類穿刺等。

表1 2016年7—12月病案首頁抽查情況

表2 2016年7—12月病案首頁錯誤情況[n（%）]

3.1.3 病理診斷 由于病理報告周期較長，部分報告送到病房時，病案已送至病案科，導(dǎo)致首頁中病理報告的漏填。

3.1.4 基本信息 首頁信息中籍貫，住址，聯(lián)系電話等錯誤率較高，新生兒和兒科患者身份證號也常有漏填情況。

3.2 原因分析

3.2.1 臨床醫(yī)師填寫不規(guī)范 病歷書寫質(zhì)量直接影響病案首頁質(zhì)量，臨床醫(yī)師缺乏一些針對性的培訓(xùn)，尤其是國際疾病分類的正規(guī)培訓(xùn)。另外，患者基本信息的采集主要來源于臨床，部分醫(yī)護人員重視不夠，導(dǎo)致了基本信息的錯誤或缺失。

3.2.2 編碼員專業(yè)知識存在缺陷 一個好的編碼員不僅需要精湛的專業(yè)知識，同時也要對醫(yī)學(xué)知識十分熟悉，尤其是解剖學(xué)知識，它直接影響著編碼的準(zhǔn)確性[2]。該院編碼人員少數(shù)來自臨床，因此缺乏基本臨床知識和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識。另外，只有少數(shù)人員通過國際疾病分類和手術(shù)操作分類編碼技能水平考試，而且缺乏繼續(xù)教育，少有參加全國或省級編碼培訓(xùn)，無法持續(xù)提高編碼水平。

3.2.3 信息系統(tǒng)支持不足 該院醫(yī)生和編碼員使用的是兩個不同的信息系統(tǒng)，而兩個系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸仍然存在一些問題，這在一定程度上影響了各項醫(yī)療數(shù)據(jù)的傳遞。

3.3 改進措施

3.3.1 規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí) 醫(yī)護、編碼人員都要不斷加強院內(nèi)外的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。院內(nèi)要定期組織學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》及疾病和手術(shù)操作分類基本知識，院外要輪流到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，并積極參加省級和國家級培訓(xùn)，及時更新最新知識，持續(xù)提高編碼水平。

3.3.2 改變編碼模式 臨床醫(yī)師能否正確填寫病案首頁疾病名稱，是做好疾病編碼的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[3]。將編碼的主體轉(zhuǎn)換：由臨床醫(yī)生編碼，編碼人員審核，這樣既能減少編碼錯誤率，也能緩解編碼人員資源缺乏的壓力。

3.3.3 加強信息建設(shè) 通過信息技術(shù)支持，實現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)從其他信息系統(tǒng)自動獲取，而且在病案首頁歸檔前自動進行邏輯性核查和非空性核查，及時提供錯誤信息，確保數(shù)據(jù)的完整，準(zhǔn)確。

隨著社會的不斷發(fā)展，醫(yī)院統(tǒng)計工作的作用日益彰顯，提高統(tǒng)計服務(wù)水平有利于促進醫(yī)院的發(fā)展。病案首頁是醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計報表的原始資料，是法定醫(yī)療報表數(shù)據(jù)的來源，也是出錯最多且最集中的地方[4]。一份內(nèi)容完整，正確的病案首頁需要經(jīng)過多方的共同努力，所以要在思想上引起重視，從源頭抓起，抓好病案首頁填寫質(zhì)量，這樣才能確保統(tǒng)計報表的真實性、準(zhǔn)確性、及時性，從而提高醫(yī)療信息統(tǒng)計質(zhì)量，服務(wù)醫(yī)院長期科學(xué)發(fā)展。

[1]王芳.加強醫(yī)院統(tǒng)計工作服務(wù)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展[J].山東統(tǒng)計，2010（3）：39-41.

[2]王穎，駱穎，王玥，等.960份病案疾病分類編目分析[J].中國病案，2014,15（11）：33-34.

[3]張麗，王穎.病案首頁中主要診斷選擇的個案分析[J].中國病案，2012,13（12）：37-38.

[4]宋蓉，王芳.中小型醫(yī)院統(tǒng)計工作存在的問題與解決對策[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2016,23（6）：468.

Analysis of Effect of Medical Record Home Page on the Statistical Work

WANG Ting-ting
Medical Records Department,Jiangyin People’s Hospital,Jiangyin,Jiangsu Province,214400 China

Objective To analyze the defect causes by monitoring the defect situation of medical records home page and adopt the corresponding improvement measures thus ensuring the authenticity,accuracy and timeliness of hospital statistical data.Methods The monthly hospitalization medical record home pages were randomly extracted and rectified from June to December 2016,and the sampling test situation was registered and input into Excel for summarization and statistical analysis.Results 4 554 pieces of hospitalization medical records from June to December 2016 were randomly extracted in total,including 1 004 defective pieces,and the error rate was 22.05%.Conclusion We can effectively improve the medical record home page quality and ensure the accuracy of statistical source data by standardizing the personnel training,changing the code mode and enhancing the information construction measures thus improving the medical information statistical quality.

Medical record home page;Hospital statistics;Defect

R197

A

1672-5654（2017）09（c）-0148-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.148

王婷婷（1981-），女，江蘇宜興人，本科，統(tǒng)計師，主要從事病案管理工作。

2017-06-22）