淺談疾病編碼人員對病案首頁的質(zhì)量控制

周仲煒

浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

淺談疾病編碼人員對病案首頁的質(zhì)量控制

周仲煒

浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

目的 通過對病歷首頁數(shù)據(jù)真實性、準確性、完整性的質(zhì)量評價，探討疾病編碼人員的影響因素及干預對策，對于病案首頁質(zhì)量控制的實際作用。方法 根據(jù)衛(wèi)生部2011版新病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號）以及浙江省病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準，對于首頁內(nèi)容的缺項、準確性進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 采用隨機抽樣的方法，按照每個臨床科室出院患者數(shù)10%的比例，隨機抽取6月份12個出院科室出院病歷共計136本，其中首頁內(nèi)容缺項問題主要包括：患者基本信息缺項占 5.88%、醫(yī)師簽名缺項占5.88%、血型及RH血型缺項占4.41%等。結(jié)論 疾病編碼人員作為病歷的重要參與者，通過對病歷重要性的認知態(tài)度、編碼能力水平及首頁審核機制的完善等方面的提升，加強同臨床及質(zhì)管部門的協(xié)作，依托信息系統(tǒng)建設(shè)，病案首頁的質(zhì)量將會明顯提高。

疾病編碼員；病案首頁；病案質(zhì)控

病案首頁是一份病案的綜合性信息載體，它包含患者疾病、住院診療以及住院醫(yī)療費用信息，是醫(yī)院統(tǒng)計的原始資料，直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平。隨著DRGs工作的逐步開展，病案首頁數(shù)據(jù)信息的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)察上報常態(tài)化，病案質(zhì)量的重要性與日俱增。病案首頁的信息資料也是國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息的主要來源，衛(wèi)生部收集的1 000多家樣本醫(yī)院的出院患者數(shù)據(jù)庫，主要來源于病案首頁[1]。準確完整的病案首頁，是確保統(tǒng)計信息正確的基礎(chǔ)，同時也是醫(yī)院管理水平的綜合體現(xiàn)，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的評估。做好病案質(zhì)量管理工作首先要樹立和落實科學發(fā)展觀，應用先進的管理理念和管理方法，樹立病案質(zhì)量管理體系。堅持把追求社會效益和維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位。以患者為中心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[1]。

疾病編碼員作為完善病歷的重要參與者，主要負責出院病歷疾病與手術(shù)操作編碼，根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱以及病歷資料內(nèi)容給出相應的國際分類ICD—10和ICD-9-CM3編碼，同時，做好病案首頁信息的計算機錄入與審核。作為病案終末質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)的重要角色，在病案首頁持續(xù)質(zhì)量改進過程中重要性與日俱增。

根據(jù)衛(wèi)生部2011版新病案首頁填寫說明 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號）以及浙江省病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準，病案首頁填寫要求：準確、及時、完整、規(guī)范。一份完整的病案首頁質(zhì)量控制主要包括以下幾方面的內(nèi)容。

1 病案首頁的完整性控制

①凡是首頁中有“口”的，應當在“口”內(nèi)填寫阿拉伯數(shù)字，欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”；②出院診斷與手術(shù)操作情況、病理診斷等與病歷記錄校對，是否存在漏填及缺項；③血型、過敏藥物、轉(zhuǎn)科信息以及醫(yī)生簽名是否漏填；④在編碼過程中，快速通讀病歷核心內(nèi)容，留意病歷的完整性。

2 病案首頁的準確性控制

①病歷號、姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址等患者疾病信息是否存在邏輯錯誤；病歷號一人一號，不重號。②轉(zhuǎn)科科室、離院方式、轉(zhuǎn)歸情況及醫(yī)療費用是否準確；③患者的疾病診斷及手術(shù)操作的準確填寫，包括是否存在邏輯錯誤，以及主診斷的正確選擇、編碼規(guī)則的正確使用。

3 病案首頁的及時性控制

①指相對滯后的輔助檢查單的及時歸檔，包括手術(shù)患者病歷診斷的及時歸檔等；②病程記錄及護理記錄等，按照相關(guān)要求及時書寫，并歸檔。

結(jié)合某醫(yī)院出院病歷實際情況，疾病編碼人員在首頁審核過程中，采用隨機抽樣的方法，按照每個臨床科室出院患者數(shù)10%的比例，隨機抽取6月份出院病歷共計136本做樣本進行數(shù)據(jù)分析。

如表1，根據(jù)出院患者總數(shù)10%等比例，隨機抽取內(nèi)外12個科室1 352份病歷做首頁質(zhì)控分析。其中內(nèi)科6科室總出院數(shù)為：649份，抽取67份，外科6科室總出院數(shù)位：693份，抽取69份。按照浙江省病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準及病案首頁填寫要求，共查出內(nèi)科問題首頁14份占總抽查份數(shù)的22.22%，外科問題首頁23份占總抽查份數(shù)的33.33%。結(jié)論：①缺項是首頁質(zhì)控中最常見的問題；②內(nèi)科首頁質(zhì)量普遍高于外科。

如表2，采用隨機抽樣的方法，其中缺項項目中：患者基本信息缺項占5.88%、醫(yī)師簽名缺項占5.88%、血型及RH血型缺項占4.41%、醫(yī)療付款方式缺項占3.68%、手術(shù)及操作名稱缺項占2.94%，轉(zhuǎn)科信息缺項占2.94%、入院途徑缺項不符及離院方式缺項不符各占1.47%等。根據(jù)抽樣調(diào)查結(jié)論結(jié)合醫(yī)院實際情況，分析問題原因。

表1 某醫(yī)院6月份12個科室出院病歷隨機抽查數(shù)量情況

表2 136份病歷首頁抽查質(zhì)量情況

①是醫(yī)院管理層相關(guān)質(zhì)控措施的漏洞，導致臨床醫(yī)生書寫病歷不夠規(guī)范；②臨床醫(yī)護人員對病案質(zhì)量及病案首頁重要性的認知有待提高，特別是外科醫(yī)生相對手術(shù)較多，由規(guī)培人員或者實習生書寫病歷，對病案首頁及病歷質(zhì)量缺乏監(jiān)督管理；③病歷質(zhì)控人員及疾病編碼員對病歷首頁質(zhì)控的強度有待加強；④醫(yī)生電子病歷工作站及病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)等的數(shù)據(jù)對接、自查提示、數(shù)據(jù)審核限制功能有待完善。

針對病案首頁內(nèi)容完整性、準確性、及時性的要求，以及抽樣調(diào)查的實際情況，疾病編碼人員通過加強同臨床科室的溝通，加強同信息中心、質(zhì)量管理部門等多部門協(xié)作配合，依托信息化建設(shè)，從以下幾個方面著手，促進病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進。

①疾病編碼員應端正專業(yè)態(tài)度，認真核對每一份病歷信息，包括入院通知書、手術(shù)記錄、出院記錄等。對問題病案首頁進行核查、標注、并及時告知相關(guān)責任人完善。同時，編碼員應加強業(yè)務(wù)學習，提高編碼水平。提高學習的主動性，熟練運用編碼規(guī)則，提高主診斷選擇的準確性。例如，明確后遺癥的類目（B90-B94,E64-,E68,G09,I69.-,097,T90-T98,Y85-Y89）編碼的準確運用等。死亡病歷必須核查死亡記錄以及死亡病例討論記錄等。同時，與臨床醫(yī)生建立良好的互動關(guān)系,在溝通中互相學習促進,保證編碼準確性。

②針對病案的完整性及準確性問題，以及首頁上的各項統(tǒng)計指標，應及時做好登記并反饋臨床醫(yī)生進行完善；開展定期、不定期首頁核查質(zhì)控。每月數(shù)據(jù)檢索核查，專項重點審查，主要包括入出院符合情況、搶救情況、轉(zhuǎn)歸情況等。

③加強同信息科及病案管理系統(tǒng)軟件開發(fā)商溝通，針對一些邏輯問題，盡量在系統(tǒng)中做好限制，首頁填寫必須滿足醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)HQMS數(shù)據(jù)校驗標準。要求信息中心對于首頁數(shù)據(jù)接口進行規(guī)范，做好數(shù)據(jù)對接導入，如系統(tǒng)對于首頁接口的校驗，當患者年齡大于100歲時，提示核對年齡，或者手術(shù)涉及性別錯誤等邏輯問題時，進行自動報錯等。

④加強病案專業(yè)團隊建設(shè)，定期開展病案質(zhì)量問題討論，尋求簡便高效的病歷質(zhì)控反饋措施。同時，采取隨時反饋與定期公示相結(jié)合，開展病案首頁書寫培訓相協(xié)調(diào)的方式，在源頭上提高病歷首頁的質(zhì)量水平。將首頁相關(guān)質(zhì)量問題進行整理總結(jié)，匯報上級部門，從醫(yī)院管理、專業(yè)發(fā)展等因素著手，采取適當?shù)莫剳痛胧?，使病案質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員績效考核相掛鉤。

通過以上醫(yī)院管理層、病案質(zhì)控及編碼員的監(jiān)督以及臨床科室的配合，問題病歷的完善率達到100%。

隨著國家衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局等部門對首頁信息監(jiān)測的加強以及DRGs工作的開展，病案首頁數(shù)據(jù)信息的重要性使編碼員的地位與責任同步提高。病案首頁的質(zhì)量控制，將直接影響報表統(tǒng)計及數(shù)據(jù)分析結(jié)果，是確保病案信息的可信度以及保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的有效性的關(guān)鍵。隨著信息化的高度發(fā)展，通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)的應用,保證了病案首頁填寫的規(guī)范性,提高了出院紙質(zhì)病案首頁填寫質(zhì)量,解決了醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計的及時性與準確性。為醫(yī)療、科研、教學、臨床路徑、疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)等醫(yī)療數(shù)據(jù)的挖掘與利用,提供完整、準確、及時的醫(yī)療信息資源平臺[2]。提高病案首頁質(zhì)量，需要醫(yī)務(wù)人員、信息部門和病案管理人員的共同努力。

[1]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：111，237.

[2]張萍，陳學濤，李軍，等.病案首質(zhì)量控制系統(tǒng)應用效果分析[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2016,9(5):533.

R197.323

A

1672-5654（2017）09（c）-0154-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.154

周仲煒（1988-），女，浙江江山人，碩士在讀，助理館員，研究方向：病案統(tǒng)計管理。

2017-06-24）