氯吡格雷抵抗對(duì)老年急性冠脈綜合征患者冠脈介入治療預(yù)后的影響及危險(xiǎn)因素分析

廖清池，李 琪，宋學(xué)璟，劉美英，唐 亮

（1．江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001；2．中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

氯吡格雷抵抗對(duì)老年急性冠脈綜合征患者冠脈介入治療預(yù)后的影響及危險(xiǎn)因素分析

廖清池1，李 琪1，宋學(xué)璟1，劉美英1，唐 亮2

（1．江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001；2．中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

目的 探討老年急性冠脈綜合征患者介入手術(shù)治療后氯吡格雷抵抗的預(yù)后情況。方法 選取我院2012年9月～2016年6月收治的老年急性冠脈綜合征患者92例作為研究對(duì)象，檢測(cè)患者服用氯吡格雷前后的血小板功能，通過(guò)血小板聚集率較基線下降情況將其分為氯吡格雷抵抗組（CR組）和非氯吡格雷抵抗組（非CR組），CR組的判定標(biāo)準(zhǔn)為：血小板聚集率較基線下降在10%或10%以下，對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，對(duì)比分析兩組患者的心血管事件與再次住院率。結(jié)果 92例患者中，33例出現(xiàn)CR，發(fā)生率為35.86%，與非氯吡格雷抵抗組相比，氯吡格雷抵抗組的心血管事件發(fā)生率與再次住院率顯著高于非CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入手術(shù)治療后存在氯吡格雷抵抗的情況，且其抵抗致心血管不良事件發(fā)生率顯著升高。

氯吡格雷；急性冠脈綜合征；介入治療；預(yù)后

急性冠脈綜合征包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，屬于臨床病理上基本相同的一組疾病，臨床治療中，抗血小板治療格外重要。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療水平也呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，通過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷在病情不相同的患者中應(yīng)用存在明顯的差異，相關(guān)研究表明，氯吡格雷抵抗與急性冠脈綜合征患者不良心血管事件之間存在著一定的聯(lián)系[1-2]，為此，本文就對(duì)此進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年9月～2016年6月收治的老年急性冠脈綜合征患者92例作為研究對(duì)象，并通過(guò)血小板聚集率較基線下降的標(biāo)準(zhǔn)將其分為氯吡格雷抵抗組（CR組=33例）和非氯吡格雷抵抗組（非CR組=59例）。所有患者均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且所有患者均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全者；③無(wú)中度以上貧血患者；④無(wú)心源性休克患者；⑤近三個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重的出血性疾?。虎扌募」Ｋ阑颊?4小時(shí)內(nèi)未行溶栓治療；⑦未接受過(guò)GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑進(jìn)行治療。兩組患者中，CR組患者男21例，女12例，最 大年齡78歲，最小年齡60歲，中位年齡（67.74±1.23）歲；家族史4例，吸煙史12例，糖尿病史13例，高血壓史24例，術(shù)前血小板聚焦率為（39.12±9.78）%，LDL-C（4.01±1.06）mmol/L，支架數(shù)（2.04±0.89）個(gè)，支架總長(zhǎng)度為（39.8±12.1）mm。非CR組患者男39例，女20例，最大年齡79歲，最小年齡61歲，中位年齡（66.25±1.46）歲；家族史14例，吸煙史32例，糖尿病史43例，高血壓史50例，術(shù)前血小板聚焦率為（37.26±8.42）%，LDL-C（3.59±0.94）mmol/L，支架數(shù)（1.87±0.93）個(gè)，支架總長(zhǎng)度為（38.4±9.2）mm。對(duì)兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、支架數(shù)等臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)所有患者在行介入手術(shù)前6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用300 mg氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130083）+300 mg阿司匹林，次日應(yīng)用劑量變?yōu)椋郝冗粮窭?5 mg/d+阿司匹林100 mg/d，待患者入院1～3天內(nèi)，對(duì)患者行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈情況置入藥物洗脫支架，手術(shù)后，規(guī)律服用氯吡格雷和阿司匹林，按照氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d的劑量，維持1年。應(yīng)用美國(guó)CHRONO型血小板儀，對(duì)患者服用氯吡格雷前以及服用24小時(shí)后的靜脈血進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)比濁法檢測(cè)患者的血小板聚集率，檢測(cè)結(jié)果參照國(guó)外Gurbel等的標(biāo)準(zhǔn)，將CR抵抗定義為：血小板聚集率較基線下降在10%或10%以下[2]，根據(jù)參照結(jié)果將患者分為CR組和非CR組。

1.3 隨訪

對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，對(duì)此期間患者心血管不良事件的發(fā)生情況以及再次住院率進(jìn)行對(duì)比觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者隨訪1年心血管事件發(fā)生情況比較

對(duì)所有患者均完成為期1年的臨床隨訪，結(jié)果表明，CR組心血管不良事件發(fā)生率顯著高于非CR組，其中，死亡與再次血運(yùn)重建率組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非致死心梗與支架內(nèi)血栓發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組隨訪1年心血管事件發(fā)生情況對(duì)比分析

2.2 兩組患者再次住院情況比較

CR組再次住院人數(shù)為19，約占57.57%，非CR組再次住院人數(shù)為20，約占33.90%，CR組再次住院率顯著高于非CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.8583，P=0.0275＜0.05）。

3 討 論

急性冠脈綜合征包括ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死以及不穩(wěn)定型心絞痛，急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一種常見(jiàn)的心血管疾病，患者形成此種疾病的大多數(shù)原因是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定而形成的，其臨床表現(xiàn)為：發(fā)作性胸骨后悶痛，患者左上肩、下頸、背部等均呈現(xiàn)間斷性持續(xù)性的燒灼感，同時(shí)伴有惡心、呼吸困難、存在窒息感，部分患者在發(fā)病前渾身乏力，活動(dòng)時(shí)心悸、煩躁。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的主要危險(xiǎn)因素表現(xiàn)在以下幾方面：①年齡、性別：急性冠狀動(dòng)脈綜合征多數(shù)發(fā)生在40歲以上人群中，經(jīng)相關(guān)學(xué)者調(diào)查研究，男性比女性的發(fā)病率高；②高血壓：據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前有60%～70%的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者患有高血壓疾病[3]，由此可見(jiàn)高血壓與本病有著密切的關(guān)聯(lián)；③糖尿?。禾悄虿』颊呋加屑毙怨跔顒?dòng)脈綜合征的幾率比一般人群高，并且病變的速度較快；④血脂異常：引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征最主要的危險(xiǎn)因素便是血脂代謝異常，病患體內(nèi)的TC、TG、LDL、VLDL增高或是相應(yīng)的HDL降低、APOB增高都被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素；⑤吸煙：相關(guān)研究表明，吸煙者與不吸煙者比較，吸煙者的發(fā)病率高出不吸煙者2～6倍，同時(shí)與每日吸煙的支數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)狀態(tài)。除以上幾種主要危險(xiǎn)因素外，還存在其他危險(xiǎn)因素，①經(jīng)常有工作緊迫感的人群；②性情急躁，不善于勞逸結(jié)合的人群；③家族中有患有此種病癥的人群，且患病對(duì)象在50歲以下，容易引發(fā)急性冠脈綜合征。

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，此種藥物必須經(jīng)過(guò)生物轉(zhuǎn)化，才能將自身抑制血小板聚集的特性發(fā)揮出來(lái)，其代謝產(chǎn)物選擇性抑制ADP（二磷酸腺苷）誘導(dǎo)的血小板聚集作用，并且能夠阻斷由于釋放二磷酸腺苷引起的血小板活化的擴(kuò)增，該藥主要用于防治心肌梗死、閉塞性脈管炎以及動(dòng)脈粥樣硬化引起的并發(fā)癥中，目前，氯吡格雷已經(jīng)廣泛應(yīng)用在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI術(shù)后的抗血小板的治療中，臨床研究表明，氯吡格雷能夠有效降低急性冠脈綜合征患者介入手術(shù)后缺血事件的發(fā)生率[4]，但是少量患者會(huì)出現(xiàn)抗血小板功能不顯著的現(xiàn)象，亦即氯吡格雷抵抗，這可能與使用氯吡格雷劑量不足或是遺傳基因、藥動(dòng)力學(xué)等相關(guān)因素有關(guān)[5]。

通過(guò)此次研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年CR組聯(lián)合心血管不良事件的發(fā)生率顯著高于非CR組，并且CR組再次住院率（57.57%）顯著高于非CR組（33.90%），一定程度上增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，此種現(xiàn)象表明，氯吡格雷抵抗與老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者介入手術(shù)后的心血管事件有著一定的關(guān)聯(lián)，其中非致死心梗發(fā)生率與支架內(nèi)血栓發(fā)生率明顯升高，為此，臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)對(duì)其予以高度重視，在對(duì)此類(lèi)藥品進(jìn)行評(píng)估的時(shí)候，應(yīng)進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，避免藥物間相互作用，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用其他新型康血小板聚集藥物，如替格瑞洛等[6]。本次研究的結(jié)果與劉洪瑤等人的研究結(jié)果相似[7]，尚需要進(jìn)一步的觀察和驗(yàn)證。

[1] 陶 濤,王曙霞,王 浩,等.氯吡格雷抵抗與老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心血管事件相關(guān)性研究[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(8):1439-1442.

[2] Tantry US, Gesheff M, Liu F, et al. Resistance to antiplatelet drugs: What progress has been made? [J]Expert opinion on pharm acotherapy.2014,15(17):2553-2564.

[3] 魏 霞,陳還珍,劉子源,等.急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,13(6):798-802.

[4] 朱孟允.老年急性冠脈綜合征100例的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2015,3(2):1-2.

[5] Siasos G, Oikonomou E, Vavuranakis M, et al. Genotyping,platelet activation, and cardiovascular outcome in patients after percutaneous coronary intervention: Two pieces of the puzzle of clopidogrel resistance[J]. Cardiology, 2017, 137(2):104-113.

[6] Samos M, Fedor M, Kovar F. et al. Ticagrelor: A safe and effective approach for overcoming clopidogrel resistance in patients with stent thrombosis? Blood Coagul Fibrinolysis[J].2016,27(2):117-120.

[7] 劉洪瑤,閆立鳳,楊躍進(jìn),等.重組組織型纖溶酶原激活劑聯(lián)合氯吡格雷治療老年急性冠脈綜合征的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2014(8):880-883.

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ISSN.2095-6681.2017.23.64.02

本文編輯：劉帥帥