甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)轉(zhuǎn)移性與復(fù)發(fā)/持續(xù)轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)超聲特征的比較

徐景竹，梁智勇，王興華，李小毅，劉洪楓，吳 瓊，劉如玉，楊 筱，朱沈玲，趙瑞娜，賴興建，張曉燕，席雪華，張 波

1山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，太原 030000 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 2基本外科 3病理科，北京 100730 4山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，太原 030000 5中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

·論著·

甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)轉(zhuǎn)移性與復(fù)發(fā)/持續(xù)轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)超聲特征的比較

徐景竹1，2，梁智勇3，王興華4，李小毅2，劉洪楓2，吳 瓊5，劉如玉5，楊 筱5，朱沈玲5，趙瑞娜5，賴興建5，張曉燕5，席雪華5，張 波5

1山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，太原 030000 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院2基本外科3病理科，北京 1007304山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，太原 0300005中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730

目的比較甲狀腺乳頭狀癌(PTC)原發(fā)與復(fù)發(fā)/持續(xù)轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的聲像圖特征及分區(qū)差異。方法回顧性分析2015年1月1日至2016年1月1日在北京協(xié)和醫(yī)院行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的2181例連續(xù)甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇418例PTC患者的622個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為研究對(duì)象，將前期未接受任何治療(手術(shù)或131I治療)的患者定義為原發(fā)組(352例527個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))，接受治療(手術(shù)及/或131I治療)的患者定義為復(fù)發(fā)/持續(xù)組(66例95個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)清掃的淋巴結(jié)通過區(qū)-區(qū)對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)超聲診斷的結(jié)果。結(jié)果原發(fā)組和復(fù)發(fā)/持續(xù)組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均最短徑線分別為(6.7±3.6)和(6.6±3.1)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.180，P=0.857)。原發(fā)組中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移比例為40.0%，明顯高于復(fù)發(fā)/持續(xù)組的12.6%；側(cè)方區(qū)轉(zhuǎn)移比例為60.0%，明顯低于復(fù)發(fā)/持續(xù)組的87.4%(χ2=26.288，P<0.001)。原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組的側(cè)方轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均在Ⅲ區(qū)發(fā)生率最高，在Ⅴ區(qū)發(fā)生率最低。復(fù)發(fā)/持續(xù)組出現(xiàn)強(qiáng)回聲(63.1%比48.2%；χ2=7.207，P=0.007)和邊緣型血流信號(hào)的比例(81.1%比59.4；χ2=16.147，P<0.001)明顯高于原發(fā)組，其他聲像圖征象兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論原發(fā)組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常發(fā)生于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，而復(fù)發(fā)/持續(xù)組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常發(fā)生于側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)。在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的聲像圖中，皮質(zhì)內(nèi)鈣化及邊緣型血流信號(hào)更多見于復(fù)發(fā)/持續(xù)組。

甲狀腺乳頭狀癌；淋巴結(jié)；超聲；淋巴結(jié)分區(qū)；轉(zhuǎn)移

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是分化型甲狀腺癌中最常見的亞型，占全部甲狀腺癌的90%以上，20%～50%的甲狀腺癌患者早期可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1- 2]。目前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否影響甲狀腺癌患者的長(zhǎng)期生存率尚未證實(shí)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌復(fù)發(fā)與持續(xù)存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前正確識(shí)別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)對(duì)手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%以上，且復(fù)發(fā)/持續(xù)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于頸部淋巴結(jié)與甲狀腺床[3]。甲狀腺癌術(shù)后隨訪的目的在于監(jiān)測(cè)并判斷其是否處于無病生存狀態(tài)[4]，頸部超聲是甲狀腺癌術(shù)后隨訪的主要檢查方法，為判斷復(fù)發(fā)及是否再次手術(shù)的主要依據(jù)。因此，頸部超聲在甲狀腺癌術(shù)前與術(shù)后正確評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移起著至關(guān)重要的作用。目前有關(guān)原發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和術(shù)后復(fù)發(fā)/持續(xù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)差異的研究不多[5]，尤其對(duì)超聲特征差異的研究更為少見。本研究回顧性分析了2181例甲狀腺癌患者的臨床資料，比較了其中PTC患者原發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與復(fù)發(fā)/持續(xù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分區(qū)及聲像圖征象，以期提高對(duì)不同時(shí)期頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的規(guī)律認(rèn)識(shí)，為選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁椭?/p>

資料和方法

資料來源及分組2015年1月1日至2016年1月1日在北京協(xié)和醫(yī)院行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的連續(xù)甲狀腺癌患者2181例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行頸部超聲檢查，提示存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲圖像與手術(shù)清掃淋巴結(jié)不能一一對(duì)應(yīng)；(2)非PTC患者；(3)臨床資料不完整。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共有418例PTC患者(622個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))入選。將前期未接受任何治療(手術(shù)或手術(shù)及131I治療)的患者定義為原發(fā)組(352例527個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))，接受治療(手術(shù)或手術(shù)及131I治療)的患者定義為復(fù)發(fā)/持續(xù)組(66例95個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)清掃的淋巴結(jié)通過區(qū)-區(qū)對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)超聲診斷的結(jié)果[6]。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，豁免知情同意。

頸部超聲檢查及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)頸部超聲檢查采用Philips HDI 5000或iU22、GE Logiq 9或Logiq 700彩色超聲儀，探頭頻率為8～15 MHz。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)聲像圖主要特征為：形態(tài)變圓(淋巴結(jié)長(zhǎng)徑與短徑的比值<2)；皮髓質(zhì)分界消失；皮質(zhì)內(nèi)鈣化；皮質(zhì)內(nèi)高回聲；皮質(zhì)內(nèi)無回聲以及周邊型血流信號(hào)[7- 11]。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生共同回顧性評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的各個(gè)超聲征象，出現(xiàn)1個(gè)或以上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)聲像圖征象即認(rèn)為是可疑淋巴結(jié)。當(dāng)兩位醫(yī)生評(píng)價(jià)結(jié)果不同時(shí)，由第3位高年資醫(yī)生來進(jìn)行評(píng)價(jià)。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)根據(jù)2002年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)頸部淋巴結(jié)分區(qū)系統(tǒng)對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)：(1)中央?yún)^(qū)即為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，上界為舌骨，下界為胸骨上窩，兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)。(2)側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)包括Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，即頸總動(dòng)脈至斜方肌前緣淋巴結(jié)。Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)與Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)分界為胸鎖乳突肌，Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨水平。在超聲掃查中使用特定的解剖標(biāo)志區(qū)分Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，以肩胛舌骨肌跨越頸內(nèi)靜脈處作為Ⅲ區(qū)與Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)分界的標(biāo)志，頸總動(dòng)脈分叉水平作為Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)分界的標(biāo)志[12]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一般情況418例PTC患者中，男135例，女283例，平均年齡(40.6±12.1)歲(6～83歲)；其中，原發(fā)組352例(84.2%)，復(fù)發(fā)/持續(xù)組66例(15.8%)，兩組患者在性別(χ2=0.280，P=0.596)、年齡(χ2=0.069，P=0.793)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(P=0.158)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。622個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，原發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)527個(gè)(84.7%)，其中，中央?yún)^(qū)211個(gè)(40.0%)，側(cè)方區(qū)316個(gè)(60.0%)；復(fù)發(fā)/持續(xù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)95個(gè)(15.3%)，其中，中央?yún)^(qū)12個(gè)(12.6%)，側(cè)方區(qū)83個(gè)(87.4%)。原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組PTC患者初次手術(shù)主要手術(shù)方式為甲狀腺全/近切+中央?yún)^(qū)+單側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但在復(fù)發(fā)/持續(xù)組患者中有12例(18.2%)于首次手術(shù)時(shí)未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(表1)。

兩組患者淋巴結(jié)聲像圖征象的比較原發(fā)組和復(fù)發(fā)/持續(xù)組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均最短徑線分別為(6.7±3.6)和(6.6±3.1)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.180，P=0.857)。原發(fā)組中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移比例為40.0%，明顯高于復(fù)發(fā)/持續(xù)組的12.6%；側(cè)方區(qū)轉(zhuǎn)移比例為60.0%，明顯低于復(fù)發(fā)/持續(xù)組的87.4%(χ2=26.288，P<0.001)。原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組的側(cè)方轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均在Ⅲ區(qū)發(fā)生率最高，在Ⅴ區(qū)發(fā)生率最低。復(fù)發(fā)/持續(xù)組出現(xiàn)強(qiáng)回聲(63.1%比48.2%；χ2=7.207，P=0.007)和邊緣型血流信號(hào)的比例(81.1%比59.4；χ2=16.147，P<0.001)明顯高于原發(fā)組，其他聲像圖征象兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

討 論

甲狀腺癌患者早期發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要特點(diǎn)，雖然經(jīng)手術(shù)及術(shù)后的輔助治療后預(yù)后較好，但仍有30%的患者可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前超聲是術(shù)前評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移最常用的檢查方法。因此，在PTC患者手術(shù)治療前及手術(shù)治療后的長(zhǎng)期規(guī)律隨訪中，超聲能否正確評(píng)估淋巴結(jié)對(duì)選擇合理的治療方案起著至關(guān)重要的作用。

本組資料顯示，原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均常見于45歲以下患者，與Adam 等[7]和Ito等[13]的研究結(jié)果一致。淋巴結(jié)大小是評(píng)估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的重要征象，本研究中原發(fā)組和復(fù)發(fā)/持續(xù)組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最短徑線無明顯差異。Roh等[14]以52例PTC患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)在原發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性PTC患者中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最常發(fā)生于Ⅵ區(qū)及Ⅱ～Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。Lee等[15]研究顯示，在原發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性PTC中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常發(fā)生于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，并以Ⅲ區(qū)最常見。本研究結(jié)果與其類似，即在原發(fā)組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于Ⅵ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，且以Ⅵ區(qū)最常見，復(fù)發(fā)/持續(xù)組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，以Ⅲ區(qū)最常見。本組資料中，原發(fā)組患者中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率明顯高于復(fù)發(fā)/持續(xù)組，推測(cè)其原因可能是大多數(shù)復(fù)發(fā)/持續(xù)組患者在首次手術(shù)已行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，目前是否應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍然存在爭(zhēng)議，雖然其短期內(nèi)對(duì)預(yù)后影響較小，但對(duì)長(zhǎng)期生存率的影響尚不清楚。越來越多的醫(yī)生意識(shí)到常規(guī)預(yù)防行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的重要性，其轉(zhuǎn)移尤其是微轉(zhuǎn)移較多，而術(shù)前超聲對(duì)微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚不能正確診斷。側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)通常不做常規(guī)清掃，主要依據(jù)術(shù)前超聲和術(shù)中情況而定。因此，在復(fù)發(fā)/持續(xù)組中87.4%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)位于側(cè)方，由于首次手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)未行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)可能是產(chǎn)生這一結(jié)果的重要原因。在原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組側(cè)方轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中均以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ最常見，復(fù)發(fā)/持續(xù)組Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比例高于原發(fā)組，產(chǎn)生這一結(jié)果的根本原因可能是Ⅱ區(qū)位置較高，首次手術(shù)未徹底清除轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。Shah等[3]研究表明，首次手術(shù)未徹底清除轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是PTC術(shù)后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原因。因此，術(shù)前正確識(shí)別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可以減少術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。盡管復(fù)發(fā)/持續(xù)組PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率低于原發(fā)組，但對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的PTC患者，均應(yīng)同原發(fā)組患者一樣，仔細(xì)掃查中央?yún)^(qū)與側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)以正確評(píng)估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，為選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┯跋駥W(xué)依據(jù)。

表 1 兩組一般情況的比較Table 1 Comparisons of general data between two groups

a：原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組首次手術(shù)方式；b：Fisher確切概率

a：the first surgical procedures of primary group and recurrent/persistent group；b：Fisher’sexact probability

表 2 兩組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分區(qū)及聲像圖征象比較Table 2 Comparison of lymph nodes levels and ultrasound features of metastatic lymph nodes between two groups

a：Mann-WhitneyUtest

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征主要包括形態(tài)變圓(淋巴結(jié)長(zhǎng)徑與短徑的比值<2)、皮髓質(zhì)分界消失、皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)鈣化、高回聲、無回聲及邊緣型血流信號(hào)。通常正常淋巴結(jié)的形態(tài)趨于橢圓形或扁平形，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，淋巴結(jié)的形態(tài)由橢圓形逐漸趨向于圓形。本研究中，原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的形態(tài)均變圓，無明顯差異。淋巴結(jié)中存在高回聲淋巴結(jié)門通常是良性淋巴結(jié)的一個(gè)標(biāo)志。研究顯示，84%～92%的非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在淋巴結(jié)門，而僅5%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在淋巴結(jié)門[16]。雖然高回聲淋巴門是正常淋巴結(jié)的一個(gè)標(biāo)識(shí)，但由于早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的髓質(zhì)尚未完全被癌細(xì)胞破壞，因此早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)可存在淋巴結(jié)門[17]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，原發(fā)組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中有14個(gè)淋巴結(jié)尚存在正常的淋巴結(jié)門，而復(fù)發(fā)/持續(xù)組中僅有1個(gè)存在正常的淋巴門。皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高回聲是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特征性的表現(xiàn)，高回聲是由于腫瘤細(xì)胞分泌甲狀腺球蛋白的沉積造成[17]。因此，在甲狀腺癌患者中如果頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)皮質(zhì)內(nèi)高回聲即可認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但皮質(zhì)內(nèi)高回聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性較低[16，18]。本研究結(jié)果顯示，無論在原發(fā)組還是復(fù)發(fā)/持續(xù)組，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)出現(xiàn)皮質(zhì)內(nèi)高回聲的概率均很低。在超聲掃查過程中會(huì)將皮質(zhì)內(nèi)的高回聲誤認(rèn)為是高回聲的淋巴門，這可能也是皮質(zhì)內(nèi)高回聲出現(xiàn)頻率較低的一個(gè)原因。皮質(zhì)內(nèi)鈣化是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的一個(gè)重要特征，有研究報(bào)道甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中有50%～69%的淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化[18]。本研究中，復(fù)發(fā)/持續(xù)組患者63.1%的淋巴結(jié)中出現(xiàn)鈣化，原發(fā)組的比率僅為48.2%，復(fù)發(fā)/持續(xù)組明顯高于原發(fā)組。首次手術(shù)未徹底清除轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是PTC術(shù)后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原因[19]，復(fù)發(fā)/持續(xù)組淋巴結(jié)出現(xiàn)鈣化的頻率高于原發(fā)組可能與復(fù)發(fā)/持續(xù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，但其機(jī)制尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)無回聲是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)發(fā)生液化性壞死的結(jié)果，通常見于晚期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。在本研究中，皮質(zhì)內(nèi)無回聲在原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組的發(fā)生頻率較低且無明顯差異。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流分布以門型血流信號(hào)為主，而邊緣型血流信號(hào)是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的重要征象。本組資料顯示，復(fù)發(fā)/持續(xù)組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)更易出現(xiàn)邊緣型血流信號(hào)。

本研究的局限性在于，由于為回顧性研究，復(fù)發(fā)/持續(xù)組患者中多數(shù)是在外院進(jìn)行首次手術(shù)治療，缺乏首次診斷的臨床資料及影像學(xué)數(shù)據(jù)。今后尚需進(jìn)一步前瞻性研究來區(qū)別原發(fā)組與復(fù)發(fā)/持續(xù)組患者間甲狀腺病灶的大小。

綜上，本研究結(jié)果顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于原發(fā)組，側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于復(fù)發(fā)/持續(xù)組。在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲聲像圖中，皮質(zhì)內(nèi)鈣化及邊緣型血流信號(hào)更多見于復(fù)發(fā)/持續(xù)組。因此，在甲狀腺癌術(shù)前及術(shù)后長(zhǎng)期隨訪過程中，所有患者均應(yīng)行頸部中央?yún)^(qū)與側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)的掃查，以正確評(píng)估淋巴結(jié)，為手術(shù)方式的選擇提供影像學(xué)信息。

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ComparisonofUltrasoundFeaturesofPrimaryMetastaticPapillaryThyroidCarcinomaandRecurrent/PersistentMetastaticCervicalLymphNodes

XU Jingzhu1，2，LIANG Zhiyong3，WANG Xinghua4，LI Xiaoyi2，LIU Hongfeng2，WU Qiong5，LIU Ruyu5，YANG Xiao5，ZHU Shenling5，ZHAO Ruina5，LAI Xingjian5，ZHANG Xiaoyan5，XI Xuehua5，ZHANG Bo5

1Department of Medical Imaging，Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China2Department of General Surgery，3Department of Pathology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China4Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China5Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ZHANG Bo Tel：010- 69159318，E-mail：zora19702006@163.com

ObjectiveTo explore the ultrasound features and levels of cervical lymph node metastases in primary and recurrent/persistent papillary thyroid cancer (PTC).MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 2181 patients who underwent cervical lymph nodes dissection for PTC from January 1st2015 to January 1st2016.Totally 418 PTC patients (with 622 lymph nodes) who met the inclusion criteria entered the final analysis.Patients who had not

any prior thyroid treatment (surgery with or without radioactive iodine) were categorized as the primary group (352 patients with 527 metastatic lymph nodes)，and patients who had received prior treatment (thyroidectomy with or without radioactive iodine) for PTC were categorized as recurrent/persistent group (66 patients with 95 metastatic lymph nodes).Pathological results from lymph node dissections were used as the gold standards by means of level-to-level analysis.ResultsThe mean of the minimum axis diameter of the lymph nodes in the primary group was (6.7±3.6)mm，and that of the recurrent/persistent group was (6.6±3.1)mm (U=0.180，P=0.857).The proportion of metastasis in the central area of primary group was 40.0%，which was significantly higher than that in the recurrent/persistent group (12.6%)；the proportion of metastasis in the lateral area was 60.6% in the primary group，which was significantly lower than that in the recurrent/persistent group (87.4%)(χ2=26.288,P<0.001).In lateral metastatic lymph nodes，Ⅲ level was the most common place in both groups.Level Ⅴ metastatic lymph was rare in both primary group and recurrent/persistent group.Calcifications (63.1%vs. 48.2%;χ2=7.207，P=0.007) and peripheral vascularity (81.1%vs. 59.4%;χ2= 16.147，P<0.001) were more common in the recurrent/persistent group.The round shape，absence of an echogenic hilum，hyperechogenicity，and cystic aspects were not significantly different between these two groups (allP>0.05).ConclusionsPrimary metastatic lymph nodes often occur in the central area of lymph nodes，while lateral metastatic lymph nodes are more common in recurrent/persistent PTC.For metastatic lymph nodes，calcifications and peripheral vascularity are more common in recurrent/persistent PTC.

papillary thyroid carcinoma；lymph nodes；ultrasound；lymph node levels；metastasis

國家自然科學(xué)基金(81541131)、國家國際科技合作專項(xiàng)項(xiàng)目(2015DFA30440)和首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)基金(2016- 2- 40110)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81541131)，the International Science and Technology Cooperation Program of China (2015DFA30440)，and the Special Fund for Research on Health Development of the Capital (2016- 2- 40110)

張 波 電話：010- 69159318，電子郵件：zora19702006@163.com

R445.1

A

1000- 503X(2017)05- 0675- 07

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.05.013

ActaAcadMedSin，2017,39(5)：675-681

2016- 12- 15)