微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床效果及其對(duì)神經(jīng)功能的影響

趙錦陽，劉 剛，黎 亮

·適宜技能·

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床效果及其對(duì)神經(jīng)功能的影響

趙錦陽，劉 剛，黎 亮

目的分析微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床效果及其對(duì)神經(jīng)功能的影響。方法選取2014年4月—2017年4月江油市九〇三醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性腦出血患者64例，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組30例與觀察組34例。對(duì)照組患者行內(nèi)科保守治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)。比較兩組患者臨床效果，治療前及治療后1個(gè)月血-腦脊液屏障指數(shù)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平、血清白介素6(IL-6)水平、血腫量及血腫周圍水腫量，并觀察兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者血-腦脊液屏障指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月觀察組患者血-腦脊液屏障指數(shù)、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者血清TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者血腫量、血腫周圍水腫量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月觀察組患者血腫量、血腫周圍水腫量小于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床效果確切，可有效清除血腫、減輕血腫周圍水腫程度，改善患者神經(jīng)功能。

腦出血，創(chuàng)傷性；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)；神經(jīng)功能；治療結(jié)果

趙錦陽，劉剛，黎亮.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床效果及其對(duì)神經(jīng)功能的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：92-95.[www.syxnf.net]

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創(chuàng)傷性腦出血是臨床常見腦出血類型之一，可發(fā)生于各年齡段人群，致殘率、病死率均較高[1]。創(chuàng)傷性腦出血患者顱內(nèi)壓較高，腦水腫程度較重，易引發(fā)腦疝而導(dǎo)致患者死亡等。目前，臨床常采用內(nèi)科保守治療、開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù)等治療創(chuàng)傷性腦出血。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)逐漸廣泛用于治療創(chuàng)傷性腦出血，其具有血腫清除徹底、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究旨在分析微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床效果及其對(duì)神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月—2017年4月江油市九〇三醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性腦出血患者64例，均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診[3]，且年齡>14歲，臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛或昏迷等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能障礙者；(2)合并高血壓腦出血者；(3)病歷資料不完整者；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。根據(jù)治療方法將所有患者分為對(duì)照組30例與觀察組34例。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡17～70歲，平均年齡(41.2±3.5)歲；創(chuàng)傷類型：交通事故18例，高處跌落7例，暴力侵襲5例；腦出血類型：硬膜下血腫14例，硬膜外血腫9例，腦內(nèi)血腫7例。觀察組中男19例，女15例；年齡15～73歲，平均年齡(40.1±3.4)歲；創(chuàng)傷類型：交通事故20例，高處跌落8例，暴力侵襲6例；腦出血類型：硬膜下血腫16例，硬膜外血腫10例，腦內(nèi)血腫8例。兩組患者性別(χ2=1.243)、年齡(t=0.564)、創(chuàng)傷類型(χ2=1.073)、腦出血類型(χ2=0.786)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)江油市九〇三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者行內(nèi)科保守治療，包括監(jiān)測(cè)生命體征、臥床休息、保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療(如采用甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓)及預(yù)防肺部感染治療等。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)：(1)患者取臥位，根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果于出血量最多和血腫接近顱骨最小距離的CT層面標(biāo)記穿刺點(diǎn)，避開大動(dòng)脈及重要功能區(qū)；(2)局部麻醉滿意后經(jīng)錐顱鉆孔，選擇長(zhǎng)度合適的YL-1型穿刺針，導(dǎo)絲引導(dǎo)直徑3.5 mm硅膠管進(jìn)行穿刺，連接引流管后退出針芯，采用多方向負(fù)壓抽吸，初次血腫抽吸量應(yīng)低于血腫總量的1/3，有阻力感時(shí)采用震蕩手法獲取工作空間；(3)第1次血腫清除完成后注入尿激酶2～5萬U，夾閉引流管，2 h后開放引流，循環(huán)沖洗至沖洗液呈淡紅色后停止，根據(jù)CT檢查結(jié)果及血腫清除量調(diào)整沖洗次數(shù)及引流時(shí)間，確認(rèn)血腫已完全清除后拔管，局部縫合后進(jìn)行無菌加壓包扎；(4)術(shù)后注意觀察患者肢體活動(dòng)及意識(shí)狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床效果 根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[4]評(píng)估兩組患者臨床效果，恢復(fù)良好：治療后患者恢復(fù)正常生活、工作，或部分遺留輕度神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)缺陷；中度殘疾：治療后患者存在思維及記憶障礙、極輕偏癱、言語障礙、共濟(jì)失調(diào)等，日常生活需在輔助下完成，可完成簡(jiǎn)單工作；重度殘疾：治療后患者有意識(shí)，但因精神、軀體殘疾而導(dǎo)致生活不能自理，記憶、注意、思維、言語存在缺陷，需全天照看；植物狀態(tài)：治療后患者無意識(shí)、言語、反應(yīng)，正常心搏和呼吸，偶有睜眼等動(dòng)作；死亡。

1.3.2 血-腦脊液屏障指數(shù) 兩組患者分別于治療前及治療后1個(gè)月行腰椎穿刺，取腦脊液3 ml；同時(shí)采集兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，分別檢測(cè)腦脊液及肘靜脈血中清蛋白水平，并計(jì)算血-腦脊液屏障指數(shù)，血-腦脊液屏障指數(shù)=腦脊液清蛋白含量/血清清蛋白水平。

1.3.3 神經(jīng)功能缺損程度 分別于治療前及治療后1個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能，主要內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言等，NIHSS評(píng)分越高表明神經(jīng)功能缺損程度越重。

1.3.4 血清炎性因子水平 分別于治療前及治療后1個(gè)月采集兩組患者肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心3 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)水平，試劑盒購自美國(guó)R&D公司。

1.3.5 血腫量及血腫周圍水腫量 兩組患者分別于治療前及治療后1個(gè)月行顱腦CT檢查，參照多田公式[6]計(jì)算血腫量及血腫周圍水腫量。

1.3.6 不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 觀察組患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-3.542，P=0.026，見表1)。

2.2 血-腦脊液屏障指數(shù)、NIHSS評(píng)分 治療前兩組患者血-腦脊液屏障指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月觀察組患者血-腦脊液屏障指數(shù)、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床效果比較(例)

Table2 Comparison of blood- cerebrospinal fluid barrier index and NIHSS score between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)血-腦脊液屏障指數(shù)NIHSS評(píng)分(分)治療前治療后1個(gè)月治療前治療后1個(gè)月對(duì)照組300 0092±0 00060 0082±0 000512 65±2 056 46±1 56觀察組340 0093±0 00070 0071±0 000412 77±2 034 78±1 54t值0 6099 7680 2344 328P值0 545<0 0010 815<0 001

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.3 血清TNF-α、IL-6水平 治療前兩組患者血清TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table3 Comparison of serum levels of TNF-α and IL-6 between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)TNF?α(μg/L)IL?6(ng/L)治療前治療后1個(gè)月治療前治療后1個(gè)月對(duì)照組3012 86±3 426 12±2 2510 86±3 316 21±2 43觀察組3412 32±4 374 17±2 1310 21±3 324 32±2 03t值0 5453 5600 7832 720P值0 5880 0010 4370 009

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6

2.4 血腫量、血腫周圍水腫量 治療前兩組患者血腫量、血腫周圍水腫量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月觀察組患者血腫量、血腫周圍水腫量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table4 Comparison of hematoma volume and edema volume around hematoma between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)血腫量血腫周圍水腫量治療前治療后1個(gè)月治療前治療后1個(gè)月對(duì)照組3029 51±3 269 45±2 1414 03±3 319 04±2 61觀察組3429 43±3 327 34±2 0413 23±3 216 32±2 11t值0 0974 0360 9814 546P值0 923<0 0010 331<0 001

2.5 不良反應(yīng)/并發(fā)癥 對(duì)照組患者出現(xiàn)輕微皮膚反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%(2/30)；觀察組患者出現(xiàn)輕微皮膚反應(yīng)3例、穿刺處感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.8%(4/34)。兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)/并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后快速緩解，兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.488，P=0.485)。

3 討論

創(chuàng)傷性腦出血是指顱腦受外力侵襲后導(dǎo)致腦內(nèi)血管破裂、血液流入腦組織[7]，患者顱內(nèi)幕上血液聚集量>20 ml或幕下血液聚集量>10 ml即為顱內(nèi)血腫，可造成頭痛、惡心、嘔吐、昏迷等[8]。根據(jù)出血部位可將創(chuàng)傷性腦出血分為硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫。目前，臨床常采用內(nèi)科保守治療、開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù)等治療創(chuàng)傷性腦出血，但內(nèi)科保守治療時(shí)間長(zhǎng)，開顱血腫清除術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥較多[9]。

藍(lán)玉等[10]研究表明，早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)創(chuàng)傷小，具有較好的顱內(nèi)血腫清除效果，可有效降低顱內(nèi)壓。王麗等[11]研究表明，行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)的腦出血患者治療良好率為68.45%，治療后NIHSS評(píng)分明顯降低。經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)定位準(zhǔn)確，損傷較小，引發(fā)再出血發(fā)生的可能性小，且操作簡(jiǎn)單，患者耐受性好，顱內(nèi)感染發(fā)生率較低；(2)可快速、有效地降低顱內(nèi)壓和顱內(nèi)壓波動(dòng)幅度；(3)聯(lián)合使用尿激酶可有效提高生化酶活性，促進(jìn)部分血腫液化并順利引流，進(jìn)而有效保護(hù)患者神經(jīng)功能，減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生[12]。

血-腦脊液屏障在維持神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定性方面發(fā)揮著重要作用，腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)而導(dǎo)致病灶周圍局部微循環(huán)障礙及內(nèi)皮細(xì)胞功能改變，且腦出血后腦組織會(huì)產(chǎn)生及釋放炎性因子和神經(jīng)元毒性物質(zhì)，導(dǎo)致血-腦脊液屏障功能損傷[13]。血-腦脊液屏障指數(shù)是臨床評(píng)估血-腦脊液屏障通透性的常用指標(biāo)，可有效反映血-腦脊液屏障損傷程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，治療后1個(gè)月血-腦脊液屏障指數(shù)、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，表明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床效果確切，可有效減輕血-腦脊液屏障損傷，改善患者神經(jīng)功能。研究表明，TNF-α、IL-6會(huì)增加血-腦脊液屏障通透性及腦微血管通透性，并促使大量炎性因子進(jìn)入腦組織，繼而引發(fā)腦水腫并加重神經(jīng)功能損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后1個(gè)月觀察組患者血清TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，表明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)可有效降低創(chuàng)傷性腦出血患者炎性反應(yīng)，有利于減少腦水腫的發(fā)生；治療后1個(gè)月觀察組患者血腫量、血腫周圍水腫量小于對(duì)照組，表明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)可及時(shí)、有效地清除創(chuàng)傷性腦出血患者血腫及減輕血腫周圍水腫程度。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床效果確切，可有效清除血腫、減輕血腫周圍水腫程度，改善患者神經(jīng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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ClinicalEffectofMinimallyInvasiveIntracranialHematomaAspirationinTreatingTraumaticCerebralHemorrhageandtheImpactonNeurologicalFunction

ZHAOJin-yang，LIUGang，LILiang

DepartmentofNeurosurgery，the903rdHospitalofJiangyou，Jiangyou621700，China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma aspiration in treating traumatic cerebral hemorrhage and the impact on neurological function.MethodsA total of 64 patients with traumatic cerebral hemorrhage were selected in 903rd Hospital of Jiangyou from April 2014 to April 2017，and they were divided into control group(n=30)and observation group(n=34)according to therapeutic methods.Patients of control group

conservative medical management，while patients of observation group received minimally invasive intracranial hematoma aspiration based on conservative medical management.Clinical effect，blood-cerebrospinal fluid barrier index，NIHSS score，serum levels of TNF-α and IL-6，hematoma volume，edema volume around hematoma before and after 1 month of treatment were compared between the two groups，and incidence of adverse reactions/complications was observed.ResultsClinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of blood-cerebrospinal fluid barrier index or NIHSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while blood-cerebrospinal fluid barrier index and NIHSS score of observation group were statistically significantly lower than those of control group after 1 month of treatment(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of TNF-α or IL-6 was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of TNF-α and IL-6 of observation group were statistically significantly lower than those of control group after 1 month of treatment(P<0.05).No statistically significant differences of hematoma volume or edema volume around hematoma was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while hematoma volume and edema volume around hematoma of observation group were statistically significantly less than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions/complications(P>0.05).ConclusionMinimally invasive intracranial hematoma aspiration has certain clinical effect in treating traumatic cerebral hemorrhage，can effectively remove the hematoma，relive the peripheral edema degree and improve the neurological function.

Brain hemorrhage，traumatic；Minimally invasive intracranial hematoma aspiration；Nerve function；Treatment outcome

621700四川省江油市九〇三醫(yī)院神經(jīng)外科

R 651.15

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.023

2017-06-18；

2017-09-15)

(本文編輯：李潔晨)