可吸收螺釘內(nèi)固定并PRP治療Pipkin骨折1例

郝林杰，宋偉，馬濤，王軍，劉瑞，張育民

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科髖關(guān)節(jié)病區(qū)，陜西 西安 710000)

可吸收螺釘內(nèi)固定并PRP治療Pipkin骨折1例

郝林杰，宋偉，馬濤，王軍，劉瑞，張育民*

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科髖關(guān)節(jié)病區(qū)，陜西 西安 710000)

髖關(guān)節(jié)后脫位多由車禍等強(qiáng)大間接暴力引起，如合并有股骨頭骨折則被稱為Pipkin骨折[1]。Pipkin骨折在臨床中較為少見，其發(fā)生率約占髖關(guān)節(jié)脫位的6%[2]。由于Pipkin骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如處理不當(dāng)，術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且存在股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。筆者于2016年3月收治1例PipkinⅠ型骨折患者，將其臨床資料及隨訪情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，盧某，男，22歲，因“車禍傷致左髖腫痛、活動(dòng)受限5 h”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體陰性，左下肢屈曲短縮畸形，左髖部腫脹明顯，左腹股溝中點(diǎn)壓痛陽性，大粗隆叩痛及下肢縱向叩擊痛陽性。左髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)疼痛劇烈。左足足趾活動(dòng)正常，左下肢感覺無明顯減退，末梢血運(yùn)良好。輔助檢查：雙髖關(guān)節(jié)正位X線片示左股骨頭骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)，向后上方脫位，髖臼內(nèi)可見小骨折塊影(見圖1)。入院診斷：左股骨頭骨折并髖關(guān)節(jié)脫位。入院后行左髖脫位手法復(fù)位后再次脫位，完善術(shù)前檢查后急診在全麻下行左股骨頭骨折并髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)取左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切口，長約12 cm，術(shù)中見股骨頭內(nèi)下方圓韌帶附著處骨折，斷端分離移位明顯，髖臼內(nèi)可見大小約3.0 cm×2.5 cm骨折碎塊。取50 mL外周血制備富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)，將PRP凝膠覆蓋于骨折處，骨折塊復(fù)位后用3枚芬蘭INION 40mm可吸收螺釘(直徑2.7 mm)埋頭固定骨折，見股骨頭軟骨關(guān)節(jié)面表面光滑，復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無摩擦感，無脫位。C型臂照射見股骨頭骨折復(fù)位良好，髖關(guān)節(jié)復(fù)位良好。沖洗傷口后縫合后關(guān)節(jié)囊，重建外旋肌止點(diǎn)，縫合闊筋膜及皮下組織皮膚，留置引流管1根，皮內(nèi)縫合傷口。術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、止痛等對(duì)癥支持治療。術(shù)后4 d復(fù)查X線片及CT示骨折復(fù)位良好(見圖2～4)。術(shù)后第2日即開始在床上進(jìn)行患肢股四頭肌等張等長收縮功能鍛煉，術(shù)后4周開始髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后8周扶拐不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月部分負(fù)重，術(shù)后6個(gè)月完全負(fù)重，正?；顒?dòng)。術(shù)后1年隨訪，患者患肢活動(dòng)良好，患髖無明顯不適，按Thompson-Epstein評(píng)分法評(píng)定療效為優(yōu)。

2 討 論

Pipkin骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保守治療往往難以達(dá)到較為理想的復(fù)位，且很難維持復(fù)位，加之殘留在關(guān)節(jié)內(nèi)的游離骨片，增加了關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。另外，髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折因損傷股骨頭血運(yùn)而易發(fā)生股骨頭壞死，青壯年股骨頭骨折后股骨頭壞死率更高[4]，故多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)在12 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)治療。本例患者入院后行手法復(fù)位，復(fù)位成功后復(fù)查X線片示再次后脫位，考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折塊較大影響復(fù)位穩(wěn)定性。入院后急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，減少股骨頭壓力同時(shí)減少股骨頭壞死概率。

手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)成功也至關(guān)重要[5]。筆者認(rèn)為，應(yīng)結(jié)合股骨頭脫位方向、手術(shù)暴露、骨折分型等多方面因素選擇手術(shù)入路方式。本患者為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位合并股骨頭內(nèi)下方骨折，雖然前側(cè)入路可能更方便于骨折的顯露，但是最終選擇了后外側(cè)入路，因?yàn)榇嘶颊吖晒穷^骨折脫位是后脫位，在強(qiáng)大暴力作用下，后側(cè)關(guān)節(jié)囊已經(jīng)破損，股骨頭后外側(cè)血供已受到破壞，選擇后外側(cè)入路可以保護(hù)未受損傷的前方關(guān)節(jié)囊，如再采用前側(cè)入路，切開前關(guān)節(jié)囊，將破壞股骨頭殘余的血供。

圖1 術(shù)前雙髖X線片示左髖關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見骨折塊影 圖2 術(shù)后4 d左髖正側(cè)位X線片示左髖脫位及股骨頭骨折復(fù)位良好

圖3 術(shù)后4 d左髖CT片示左髖脫位及股骨頭骨折復(fù)位良好

圖4 術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)CT片示左側(cè)股骨頭骨折愈合良好，無壞死征象

對(duì)于股骨頭骨折的手術(shù)治療，早期多采用4.5 mm鈦合金螺釘固定，雖然可以起到較好的早期固定作用，但是由于存在應(yīng)力遮擋，部分患者會(huì)出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合，且需要二次手術(shù)取出金屬內(nèi)固定物[6]。隨著材料學(xué)的發(fā)展，近年來可吸收螺釘廣泛應(yīng)用于臨床中具有良好的生物相容性，隨著骨折的愈合，螺釘在骨組織中0.5～1年內(nèi)可完全吸收，從而避免二次手術(shù)取釘，也避免了金屬螺釘?shù)膽?yīng)力遮擋。另外，可吸收螺釘不會(huì)影響術(shù)后CT及MRI檢查[6]，也可避免金屬內(nèi)固定物因骨折塊壞死、塌陷而突入關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎加重。由于可吸收螺釘強(qiáng)度上稍有不足，所以在臨床應(yīng)用中需注意其使用方法。術(shù)中鉆孔深度可稍長于螺釘1.0～2.0 mm，鉆孔方向應(yīng)與骨折面垂直，術(shù)中需用絲錐攻出足夠深的螺紋，避免斷釘?？晌章葆斒褂脮r(shí)需要埋頭固定，螺釘需植入軟骨下骨，盡量減少對(duì)軟骨的損傷，也增強(qiáng)骨折固定強(qiáng)度。在固定較大骨折塊時(shí)，需使用多枚螺釘固定。本例患者使用3枚可吸收螺釘固定，可同時(shí)起到加壓固定和抗骨折塊旋轉(zhuǎn)作用，促進(jìn)骨折良好愈合。

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1008-5572(2017)10-0954-02

*本文通訊作者：張育民

郝林杰，宋偉，馬濤，等.可吸收螺釘內(nèi)固定并PRP治療Pipkin骨折1例[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(10)：954-955.

郝林杰(1989- )，男，醫(yī)師，西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科髖關(guān)節(jié)病區(qū)，710000。

2017-06-18

PRP中含有高濃度的生長因子如血小板源性生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)、轉(zhuǎn)移生長因子-β(transfer growth factor，TGF-β)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、類胰島素生長因子(insulin-like growth factor，IGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)等[7]。近年來，一些學(xué)者[8]證實(shí)PRP有明確的骨誘導(dǎo)能力。對(duì)于股骨頭骨折患者，術(shù)后股骨頭壞死概率較大，在骨折斷端使用PRP期望能早期促進(jìn)骨折愈合，避免股骨頭壞死的發(fā)生。本例患者術(shù)后1年內(nèi)未發(fā)生股骨頭壞死，術(shù)后恢復(fù)良好，還需進(jìn)一步隨訪觀察。