自體掌長肌腱與半腱肌腱重建喙鎖韌帶的療效對比觀察

傅青松，張豪，王立志，楊洪彬

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

自體掌長肌腱與半腱肌腱重建喙鎖韌帶的療效對比觀察

傅青松，張豪，王立志，楊洪彬*

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

目的對自體掌長肌腱與半腱肌腱治療肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型脫位的臨床療效進(jìn)行對比觀察。方法選取2014年7月至2017年3月本院收治Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者36例，男30例，女6例；年齡22～60歲，平均(45.32±6.79)歲。隨機(jī)分為自體掌長肌腱重建組(18例)和半腱肌腱重建組(18例)，兩組在關(guān)節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板固定后分別應(yīng)用相應(yīng)的肌腱重建喙鎖韌帶。定期隨訪，應(yīng)用Constant評分進(jìn)行療效評估。結(jié)果自體掌長肌腱重建組與半腱肌腱重建組，平均隨訪(12.57±3.23)個(gè)月。末次隨訪時(shí)兩組喙鎖間間距比較未見明顯差異(P>0.05)，兩組Constant評分未見明顯差異(P>0.05)。結(jié)論在關(guān)節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板固定結(jié)合自體掌長肌腱與半腱肌腱治療肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型脫位，均取得滿意療效且療效未見明顯差異，均為值得推廣的手術(shù)方式。但半腱肌腱較掌長肌腱更粗壯、強(qiáng)度更大，取腱風(fēng)險(xiǎn)更低。

肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型脫位；Endobutton鋼板；關(guān)節(jié)鏡；掌長肌腱；半腱肌腱

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見的損傷，其發(fā)生率約占肩部損傷12%[1]，占全身關(guān)節(jié)脫位4.4%～5.89%[2]。其治療方式繁多且存在爭議，現(xiàn)多用非手術(shù)治療。但近年來，隨著對肩鎖關(guān)節(jié)認(rèn)識的不斷深入和醫(yī)用材料的持續(xù)換新，更多學(xué)者選擇手術(shù)治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。就關(guān)節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板固定后取自體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型脫位而言，自體肌腱多為掌長肌腱與半腱肌腱，現(xiàn)對兩種手術(shù)方式的臨床療效進(jìn)行對比研究。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡大于22歲，發(fā)育成熟；b)對肩鎖關(guān)節(jié)外觀、功能有較高要求的Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；c)術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI檢查提示存在喙鎖韌帶損傷，且琴鍵征明顯的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)肌肉嚴(yán)重萎縮、松弛的患者；b)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；c)喙突骨折的患者；d)存在手術(shù)禁忌者。

1.2 一般資料 2014年7月至2017年3月，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科收治的Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中有36例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，男30例，女6例；年齡22～60歲，平均(45.32±6.79)歲。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)法隨機(jī)分為自體掌長肌腱重建組(A組18例)和半腱肌腱重建組(B組18例)。兩組在關(guān)節(jié)鏡輔助下行Endobutton鋼板固定后分別應(yīng)用相應(yīng)的肌腱重建喙鎖韌帶。取得患者知情同意。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方式 患者全麻后，取沙灘椅位。接好關(guān)節(jié)鏡器械，取肩關(guān)節(jié)后方及前上入路，持續(xù)生理鹽水灌注肩關(guān)節(jié)腔；進(jìn)行肩關(guān)節(jié)常規(guī)探查、清理，若見其他肩關(guān)節(jié)病變存在應(yīng)作相應(yīng)處理；關(guān)節(jié)鏡下于肩峰下找到喙肩韌帶，由其探查至喙突，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于喙突與鎖骨中間建立前內(nèi)側(cè)通道，進(jìn)行喙突周圍滑膜和軟組織清除，顯露喙突，探查斜方韌帶和錐狀韌帶損傷情況；于鎖骨上方距鎖骨遠(yuǎn)端約3 cm處作3 cm小切口，暴露喙鎖韌帶止點(diǎn)處鎖骨；膝關(guān)節(jié)ACL重建定位器從喙突前方入路伸進(jìn)喙突下方，在關(guān)節(jié)鏡直視下用定位器鉤住喙突基底部。在鎖骨切口標(biāo)記處用2.5 mm克氏針建立骨道導(dǎo)向針，導(dǎo)向針由鎖骨標(biāo)記處穿鎖骨和喙突到喙突下，此時(shí)將關(guān)節(jié)鏡放于喙鎖間隙觀察導(dǎo)向針是否穿過喙突和鎖骨的中心，確認(rèn)無誤后再用4.5 mm鉆頭順導(dǎo)向針建立喙鎖骨道。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用關(guān)節(jié)鏡于肩峰下間隙觀察肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位后測定其骨道長度，依據(jù)測定的骨道長度選擇Endobutton鋼板。將鋼板橫置于喙突基底部下表面，將閉合袢在引線作用下穿過喙鎖骨道后，用另一單純Endobutton鋼板穿過鎖骨端閉合袢橫置于鎖骨上表面[3-4]。

此時(shí)依照手術(shù)方式將其分為自體掌長肌腱重建組(A組)與半腱肌腱重建組(B組)，分別用已取并編制后的自體掌長肌腱與半腱肌腱，在關(guān)節(jié)鏡直視下從喙突基底部下方穿過，再經(jīng)鎖骨上方喙鎖韌帶止點(diǎn)處單純的纏繞一圈喙突和鎖骨，保持一定張力，并對其進(jìn)行韌帶頭尾的縫合和加強(qiáng)固定。最后關(guān)節(jié)鏡再次觀察喙突基底部鋼板位置、韌帶經(jīng)過位置、其緊張度及肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，術(shù)畢。兩組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用三角外展支架支撐固定患肢4周，24 h內(nèi)局部冰敷，麻醉復(fù)蘇后即囑患者開始手、腕、肘的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后4周去除三角支架后，患肢可開始主動(dòng)前屈、外展及外旋功能鍛煉。術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.5 隨訪評價(jià)方法 術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月攝X線片復(fù)查，了解患者恢復(fù)情況，根據(jù)患者肩鎖關(guān)節(jié)間距離以判定患者有無復(fù)位丟失。每次復(fù)查均依據(jù)Constant評分標(biāo)準(zhǔn)對其恢復(fù)情況進(jìn)行評估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，各項(xiàng)均進(jìn)行手術(shù)前后配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)采取α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 A、B兩組平均隨訪時(shí)間為(12.57±3.23)個(gè)月，末次隨訪時(shí)均獲得有效復(fù)位，臨床療效滿意。A、B兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院總費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組手術(shù)的一般情況比較

2.2 Constant肩關(guān)節(jié)評分比較 A、B兩組術(shù)后6個(gè)月Constant評分較術(shù)前有明顯提高，差異經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B兩組患者術(shù)后6個(gè)月Constant評分比較，存在差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Constant評分比較分)

2.3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后丟失位移分析 患者術(shù)后3 d與術(shù)后6個(gè)月均攝X線片復(fù)查，用雙Endobutton鋼板之間距離的改變來測定喙鎖之間距離的改變，評估患者術(shù)后3 d到術(shù)后6個(gè)月的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失量。A組與B組比較，復(fù)位丟失量存在差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)位后位移丟失量比較

2.4 典型病例 52歲男性患者，外傷至Rockwood Ⅲ型左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，給予關(guān)節(jié)鏡輔助下行復(fù)位+喙鎖韌帶重建。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，功能恢復(fù)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖 肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般為其靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)喙鎖韌帶損傷，因此治療常為喙鎖韌帶的修復(fù)重建，而喙鎖韌帶包括外側(cè)的斜方韌帶和內(nèi)側(cè)的錐狀韌帶。陳羽教授等[5]用三維重建的方法對喙鎖韌帶進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)男性和女性的鎖骨全長和錐狀韌帶斜方韌帶止點(diǎn)中心到鎖骨遠(yuǎn)端的距離均不同，但其比值是一定的。

圖1 術(shù)前X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

圖2 自體半腱肌肌腱大體照

圖3 關(guān)節(jié)鏡下示喙突基底Endobutton鋼板 圖4 關(guān)節(jié)鏡下示鎖骨上表面的Endobutton鋼板

圖5 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位

圖6 術(shù)后6個(gè)月大體照示功能恢復(fù)

3.2 手術(shù)方式 肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ型是否應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，現(xiàn)說法不一，部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)先給予患者保守治療，若保守治療3個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)或患者因?yàn)橥庥^、功能要求高等情況可進(jìn)行手術(shù)治療[6]。

3.2.1 手術(shù)準(zhǔn)則 目前手術(shù)治療方式繁多，且沒有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，但其基本遵循一個(gè)共同的手術(shù)準(zhǔn)則[7]：a)必須達(dá)到解剖復(fù)位，盡力同時(shí)恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直和水平方向的穩(wěn)定性；b)進(jìn)行清理喙鎖韌帶間滑膜及軟組織，必要時(shí)需進(jìn)行相應(yīng)韌帶和關(guān)節(jié)囊修復(fù)重建；c)肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，應(yīng)遵循不能“過分固定”的原則，因此其固定方式應(yīng)由堅(jiān)強(qiáng)固定方式轉(zhuǎn)向彈性固定方式等。

3.2.2 克氏針等固定方式 早期手術(shù)方式以經(jīng)皮克氏針張力帶內(nèi)固定肩鎖關(guān)節(jié)、鈦纜或縫合線進(jìn)行喙鎖間加強(qiáng)固定為主，其為早期醫(yī)生治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方式的探索，現(xiàn)已基本淘汰這種手術(shù)方式，且Virtanen等[8]和Stucken等[9]認(rèn)為這種手術(shù)方式存在克氏針滑脫、固定不牢靠等問題。同時(shí)，其為跨肩鎖關(guān)節(jié)固定，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2.3 鎖骨鉤鋼板固定方式 部分學(xué)者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板是肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴鎖骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方式。其設(shè)計(jì)原理：鎖骨鉤鋼板遠(yuǎn)端位于肩峰下間隙，近端固定于鎖骨端，以鎖骨遠(yuǎn)端為支點(diǎn)形成杠桿作用，使肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位且保持一定的微動(dòng)。Chen等[10]學(xué)者應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得滿意的臨床效果，但Sastre等[11]學(xué)者發(fā)現(xiàn)其術(shù)后患者易出現(xiàn)肩部疼痛、脫鉤、應(yīng)力性骨折、肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、鉤鋼板斷裂、鉤鋼板摩擦形成滑囊和肩峰下溶骨、取出鋼板后再次脫位[9，12]等并發(fā)癥。

3.2.4 雙帶袢鋼板進(jìn)行喙鎖間加強(qiáng)固定方式 其設(shè)計(jì)原理：在喙鎖韌帶處建立鎖骨和喙突的骨道，選擇合適袢鋼板分別橫置于喙突下和鎖骨上表面；使肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位且滿足喙鎖間垂直方向的穩(wěn)固性，且其為一直微動(dòng)固定；其肩鎖關(guān)節(jié)的生理穩(wěn)定由肩鎖韌帶轉(zhuǎn)移至雙帶袢鋼板固定上[13]，但其難于提供肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定性。

3.2.5 重建韌帶的選擇 無論選擇以上哪種固定方式，均是為韌帶的修復(fù)提供穩(wěn)定的外環(huán)境，以期待韌帶以瘢痕的形式修復(fù)。瘢痕強(qiáng)度存在較大的個(gè)體特異性，但一般其強(qiáng)度僅為正常韌帶的35%，因此單純進(jìn)行固定復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)是不夠的，需同時(shí)進(jìn)行韌帶的修復(fù)重建，以滿足關(guān)節(jié)永久的生物力學(xué)需要。最早報(bào)道的喙鎖韌帶重建術(shù)是Weaver和Dunn于1972年完成的，其將肩韌帶轉(zhuǎn)止點(diǎn)移至鎖骨遠(yuǎn)端的方法來重建喙鎖韌帶。有學(xué)者對這種手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，在剝離喙肩韌帶止點(diǎn)時(shí)連帶其止點(diǎn)的附著骨塊一起剝離，后重建喙鎖韌帶時(shí)將骨塊塞進(jìn)鎖骨骨髓腔。該方法有效的緩解了肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)的慢性疼痛，但喙鎖韌帶強(qiáng)度為(578±111)N，喙肩韌帶的強(qiáng)度僅為喙鎖韌帶的25%～40%，因此術(shù)后出現(xiàn)再次脫位的復(fù)發(fā)率高達(dá)24%[14]?，F(xiàn)進(jìn)行韌帶重建多選擇掌長肌腱和半腱肌腱，半腱肌腱(不含肌腹)長(13.91±1.30)cm，橫切面積(15.03±1.98)mm2，最大強(qiáng)度為(920.48±183.54)N[15]；掌長肌腱長(13.70±0.14)cm，寬(0.51±0.01)cm。Zarzycki等[16]研究表明肌腱的強(qiáng)度與其橫切面直徑呈正相關(guān)，因此可見半腱肌腱強(qiáng)度遠(yuǎn)大于掌長肌腱，并且掌長肌腱旁有正中神經(jīng)存在，取腱的風(fēng)險(xiǎn)較大。綜合考慮，筆者更愿取半腱肌腱進(jìn)行重建。

3.2.6 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 在全關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行雙Endobutton鋼板固定結(jié)合自體肌腱、同種異體肌腱或人工肌腱重建喙鎖韌帶，為目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療新興的前沿技術(shù)。韋達(dá)隆等[17]學(xué)者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有：a)手術(shù)創(chuàng)傷小、微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快；b)術(shù)中可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腔探查清理，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)病變可同時(shí)給予處理；c)可以清晰觀察暴露喙突基底部、鎖骨和肩峰下，使喙鎖韌帶重建更方便、安全。d)Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶，固定為微動(dòng)固定且不破壞肩關(guān)節(jié)其他組織，可進(jìn)行早期功能恢復(fù)訓(xùn)練；也無需二次手術(shù)，避免了肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位，更符合其微動(dòng)的原則。Mazzocca等[18]報(bào)道了人工韌帶采用雙紐扣鋼板固定，應(yīng)力分散，其強(qiáng)度和剛度超過自身韌帶的40%[18]；2016年扶世杰教授報(bào)道了其在全關(guān)節(jié)鏡下重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得很好效果[19]。手術(shù)中喙突—鎖骨的骨道建立需定位準(zhǔn)確，以達(dá)到解剖固定。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)，對新鮮的損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)囊和韌帶修復(fù)取得很好的效果，其主要適用于新鮮的損傷、未見嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，且其學(xué)習(xí)曲線長，暴露小、只能進(jìn)行有限的手術(shù)操作[20-22]。

綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板結(jié)合自體掌長肌腱與半腱肌腱治療肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型脫位的療效未見明顯差異，兩者均取得滿意的臨床效果，安全、有效，值得臨床推廣使用。但半腱肌腱較掌長肌腱更粗壯、強(qiáng)度更大，取腱風(fēng)險(xiǎn)更低。

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1008-5572(2017)10-0930-04

R687.3

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四川省科技廳科研基金資助項(xiàng)目(13012)；*本文通訊作者：楊洪彬

傅青松，張豪，王立志，等.自體掌長肌腱與半腱肌腱重建喙鎖韌帶的療效對比觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(10)：930-933.

2017-07-13

傅青松(1990- )，男，研究生在讀，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，646000。