強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理的幾點(diǎn)思考

程煒

摘 要：通過分析目前醫(yī)院預(yù)算管理采用的幾種常用方法中存在的問題，尤其是財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與預(yù)算管理體系有機(jī)銜接不充分的問題，提出實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的具體途徑，即建立起全面覆蓋的預(yù)算管理體系，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的預(yù)算業(yè)務(wù)處理流程，預(yù)算項(xiàng)目與會計(jì)科目科學(xué)合理結(jié)合，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理和合同管理聯(lián)動，適度開放系統(tǒng)使用權(quán)限，分類管理預(yù)算支出項(xiàng)目等。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；預(yù)算管理；基本方法；強(qiáng)化思路

中圖分類號：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）30-0098-03

預(yù)算是醫(yī)院根據(jù)發(fā)展計(jì)劃和任務(wù)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，是為各項(xiàng)費(fèi)用支出成本而做的成本預(yù)算，一般要求事先做好計(jì)劃，然后嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行，如果有超出，則需要特別的流程進(jìn)行審批；事后還要對預(yù)算和執(zhí)行情況進(jìn)行對比研究分析，為下一預(yù)算提供科學(xué)依據(jù)。預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理重要的組成部分。2012年實(shí)施的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，實(shí)施預(yù)算過程動態(tài)監(jiān)控，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。而當(dāng)前我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有待改進(jìn)的問題中，很重要的一點(diǎn)就是預(yù)算管理效果不明顯。尤其是很多規(guī)模較小、等級較低的社區(qū)型醫(yī)院對預(yù)算管理不夠重視，沒有設(shè)立專門的預(yù)算制定部門和專職的預(yù)算編制人員，預(yù)算編制通常是由財(cái)務(wù)科的會計(jì)核算人員兼職完成，常常是憑借經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣想當(dāng)然的制定預(yù)算內(nèi)容，專業(yè)性不夠強(qiáng)，實(shí)用性也欠缺。另外，若醫(yī)院信息系統(tǒng)未及時(shí)更新?lián)Q代，操作軟件版本地低下，尤其是預(yù)算管理軟件落后，是無法對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果及時(shí)進(jìn)行可控性分析的。與此同時(shí)，很多臨床業(yè)務(wù)科室認(rèn)為預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，與本部門關(guān)系不大，導(dǎo)致在預(yù)算執(zhí)行過程中，預(yù)算項(xiàng)目、收支額度隨意改變，無法連續(xù)貫徹執(zhí)行；而且在預(yù)算執(zhí)行過程中常常沒有建立相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制和考核激勵(lì)措施，不能很好地調(diào)動員工積極性使其充分參與到預(yù)算管理的過程中去。如何在醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的要求，做好事前—事中—事后全過程預(yù)算管控，這是醫(yī)院管理者需要思考的問題。

一、目前全面預(yù)算管理的基本方法

目前，國內(nèi)醫(yī)院全面預(yù)算管理大多起步較晚，大多數(shù)醫(yī)院和軟件公司是從2010年新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》頒布后才開始研發(fā)和上線的；而且在醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化管理系統(tǒng)中，相對于會計(jì)核算、成本管理、物資管理而言，預(yù)算管理模塊不太成熟，預(yù)算管理隨意性大，是整個(gè)管理系統(tǒng)中的短板。由于研發(fā)人員缺乏實(shí)際預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)涵理解不深，關(guān)注點(diǎn)放在事前編制、事后分析上，對全面預(yù)算的過程管理缺乏制約，造成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中預(yù)算管理模塊功能有限[1]。目前，大部分醫(yī)院采用的預(yù)算管理方法一般有以下三種類型。

1.基于會計(jì)核算的預(yù)算管理模塊。這種管理類型的流程一般先由醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門提出相應(yīng)的運(yùn)行管理預(yù)算要求，如物資管理、人力薪酬管理、固定資產(chǎn)管理、藥品管理和信息系統(tǒng)管理等方面，再由財(cái)會部門根據(jù)各部門管理要求編制預(yù)算，且編制預(yù)算時(shí)使所有項(xiàng)目對應(yīng)于相應(yīng)的會計(jì)科目，生成憑證和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，會計(jì)期末再根據(jù)財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)中按會計(jì)科目對應(yīng)預(yù)算數(shù)據(jù)，一一核銷，最后對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。這一流程體現(xiàn)在預(yù)算執(zhí)行過程中，實(shí)際側(cè)重于事前編制和事后分析，不能有效掌握和控制預(yù)算的動態(tài)信息，在預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏實(shí)時(shí)約束和監(jiān)督，無法達(dá)到對預(yù)算實(shí)現(xiàn)事前編制—事中控制—事后分析全過程管理的要求，最終也不能滿足醫(yī)院內(nèi)控精細(xì)化管理要求。

2.單獨(dú)設(shè)置預(yù)算管理軟件。有的醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中未設(shè)置預(yù)算管理模塊，在實(shí)際工作中另行開發(fā)或購買單獨(dú)的預(yù)算管理軟件，與原財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)對接，從而可以進(jìn)入原財(cái)務(wù)系統(tǒng)。這種預(yù)算管理軟件看似與原財(cái)務(wù)管理軟件同步，實(shí)現(xiàn)了一體化，但實(shí)際上卻容易游離于醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)之外，會計(jì)具體操作時(shí)兩套系統(tǒng)融合性差，功能不能完全對接，也不能順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算的全過程動態(tài)管控。

3.表格化管理方式。有的醫(yī)院雖然有一套財(cái)務(wù)管理軟件，但既沒有購買預(yù)算管理模塊，也沒有進(jìn)行另外的軟件開發(fā)，僅是利用Excel軟件等進(jìn)行簡單的操作。財(cái)務(wù)人員根據(jù)預(yù)算目標(biāo)，把運(yùn)行數(shù)據(jù)記錄在Excel表格中。這種類型的管理方式，預(yù)算管理獨(dú)立成塊，游離于財(cái)務(wù)系統(tǒng)之外，預(yù)算管理成為賬務(wù)運(yùn)行的記錄，只是一種運(yùn)行結(jié)果反映，缺乏監(jiān)管，也不能進(jìn)行信息核準(zhǔn)。另外，由于系統(tǒng)中需要與其他信息的比對，數(shù)據(jù)的再次輸入工作量大，還可能造成差錯(cuò)。預(yù)算數(shù)據(jù)不能與財(cái)務(wù)、物資等系統(tǒng)數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確地交互運(yùn)用，就會使管理效率降低，也使得預(yù)算管理的功能弱化。

二、強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理的思路

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，對醫(yī)院全面預(yù)算管理提出了新的更高的要求。醫(yī)院的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，建立共用的信息系統(tǒng)，從而有利于促進(jìn)部門的資源共享，建立醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)。醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算管理時(shí)，不能只關(guān)注資金量大的支出計(jì)劃能否完成，還要有全面的預(yù)算管理體系，既要管控重點(diǎn)，也要管控細(xì)節(jié)。很多醫(yī)院在實(shí)際編制過程中對預(yù)算管理的重視程度不夠，往往認(rèn)為預(yù)算管理只由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，預(yù)算的確定、編制和控制應(yīng)由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立完成，常常使得編制出來的預(yù)算不合理，往往缺乏可操作性和有效的考核控制。

1.建立全流程全方位的預(yù)算管理系統(tǒng)。制定從預(yù)算的編制到考核等全過程的規(guī)章制度，將醫(yī)院的所有收支項(xiàng)目都納入預(yù)算管理的范圍。一是編制好第一層次的預(yù)算目標(biāo)和年度總體預(yù)算。根據(jù)中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作目標(biāo)，按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的原則編制年度總體預(yù)算。二是做好第二層次預(yù)算指標(biāo)層層分解。從橫向和縱向兩個(gè)維度把預(yù)算目標(biāo)落實(shí)到內(nèi)部各層級，形成全系統(tǒng)的預(yù)算落實(shí)體系。三是落實(shí)好第三層次的預(yù)算執(zhí)行管理。嚴(yán)格按照各層各級的預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行管控，并及時(shí)將執(zhí)行情況向上一層級反饋，實(shí)施新的管理措施。在年度預(yù)算結(jié)束后，對預(yù)算實(shí)際執(zhí)行情況要進(jìn)行分析，對沒有達(dá)到預(yù)算目標(biāo)的部門要重點(diǎn)分析原因，制定更有效的措施，在新一年的預(yù)算執(zhí)行中作為重點(diǎn)管控對象，從而使醫(yī)院整體步入預(yù)算管理的軌道。endprint

2.設(shè)計(jì)科學(xué)合理的預(yù)算業(yè)務(wù)流程。目前，我國醫(yī)院管理大多基于企業(yè)資源規(guī)劃（enterprise resource planning，ERP），這一概念是由美國Gartner Group公司于20世紀(jì)90年代提出，是指建立在信息技術(shù)基礎(chǔ)上，以系統(tǒng)化的管理思想，為決策層及員工提供決策運(yùn)行手段的管理平臺[2]。醫(yī)院要完善預(yù)算管理信息系統(tǒng)，建立一體化管理軟件，整合醫(yī)院物資管理、人力管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和研究預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的新情況、新問題，并采取相應(yīng)管理措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門資源共享。在修訂完善現(xiàn)有醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)中的預(yù)算流程時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化預(yù)算的權(quán)威性和約束性，杜絕隨意調(diào)整預(yù)算等[3]。必須設(shè)計(jì)專業(yè)的預(yù)算管理模塊，在此基礎(chǔ)上由專門的預(yù)算編制部門和人員編制全面預(yù)算，并將預(yù)算下發(fā)給各業(yè)務(wù)部門及對應(yīng)的管理內(nèi)容用以參考，包括物資管理、人力資源管理、固定資產(chǎn)管理、藥品管理和信息系統(tǒng)管理等方面；隨后，各部門要根據(jù)自己的實(shí)際情況和需求再申報(bào)核定或修改預(yù)算，同時(shí)還要申報(bào)各部門的預(yù)算查詢權(quán)限，預(yù)算管理系統(tǒng)根據(jù)不同的收支內(nèi)容設(shè)置權(quán)限，進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤、審核、控制；最后，由會計(jì)核算，確認(rèn)并生成記賬憑證和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行財(cái)務(wù)分析。這一流程（見下圖）使預(yù)算的編制、審核貫穿于醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動中，成為起點(diǎn)和主線。

3.處理好預(yù)算項(xiàng)目與會計(jì)科目的有機(jī)銜接。對預(yù)算編制所涉及的收支項(xiàng)目，既要統(tǒng)籌管理，又要細(xì)化項(xiàng)目，改變原先預(yù)算編制必須與會計(jì)科目一一對應(yīng)的模式，對分年度預(yù)算和跨年度預(yù)算也應(yīng)有不同的要求，并要體現(xiàn)在預(yù)算的編制中，以實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的要求。在實(shí)際工作中，編制預(yù)算的過程就是一個(gè)把項(xiàng)目細(xì)化精分的過程，一個(gè)會計(jì)科目可能會被細(xì)分成幾十或上百個(gè)科室或項(xiàng)目；而某一個(gè)科室或某一個(gè)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)也可能要涉及幾個(gè)會計(jì)科目，強(qiáng)制要求一一掛鉤是不符合實(shí)際的預(yù)算管理需求。如果僅以期末從會計(jì)核算系統(tǒng)中取數(shù)來核銷預(yù)算為目的，簡單要求在預(yù)算編制時(shí)將每一個(gè)項(xiàng)目與會計(jì)科目一一直接掛鉤，是無法滿足醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理精細(xì)化需求的。

4.把合同管理作為預(yù)算管理的重點(diǎn)內(nèi)容。一般來說，醫(yī)院的預(yù)算支出中約有80%涉及經(jīng)濟(jì)合同[4]。合同管理得如何直接關(guān)系到預(yù)算管理的成效。有關(guān)合同的預(yù)算資金管理，一方面要符合預(yù)算管理的要求，另一方面也要符合經(jīng)濟(jì)合同法的相關(guān)規(guī)定和管理辦法，涉及經(jīng)濟(jì)合同的支出項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)能同時(shí)看到合同審核情況，確保支出的準(zhǔn)確無誤。

5.讓部門參與預(yù)算系統(tǒng)的管理和維護(hù)。財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中有關(guān)預(yù)算基礎(chǔ)字典維護(hù)工作是全面預(yù)算的基礎(chǔ)和前提，應(yīng)該相關(guān)人員都參與維護(hù)，也應(yīng)對相關(guān)人員適度開放基礎(chǔ)字典的部分功能（如新增項(xiàng)目），讓使用部門的預(yù)算編制人員在使用中更好地維護(hù)和管理。財(cái)務(wù)管理部門根據(jù)不同的使用科室，開放相應(yīng)的預(yù)算管理模塊權(quán)限，讓他們實(shí)時(shí)了解掌握本部門的預(yù)算執(zhí)行情況，有效進(jìn)行分級分層控制，掌握預(yù)算進(jìn)度；最后，由財(cái)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)最終的核定和管控。

6.分門別類控制支出。根據(jù)不同的支出類別，采取相適應(yīng)的控制方式。（1）固定性支出，主要包括人員工資、資產(chǎn)折舊等方面，一旦面臨工資政策調(diào)整、材料價(jià)格大幅波動、設(shè)備更新改造等情況，支出變化將較大，應(yīng)采取“預(yù)警+允許列支”的管理方式。（2）變動性支出，一般包括藥品、衛(wèi)生材料、獎金等，應(yīng)采用“額度+比例”的管理方式，結(jié)合各科室以往的發(fā)生情況以及今后業(yè)務(wù)的開展，核算一個(gè)符合實(shí)際的比例，對實(shí)際額度和相應(yīng)比例進(jìn)行同時(shí)控制。（3）嚴(yán)控性支出，包括“三公”經(jīng)費(fèi)、辦公費(fèi)、差旅費(fèi)等，應(yīng)采取“程序性+剛性”的管控方式，做到支出申報(bào)必須有預(yù)算、無預(yù)算不得列支、一般不得進(jìn)行調(diào)整。

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[責(zé)任編輯 劉兆峰]endprint