骨科創(chuàng)新：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)”診治、“快優(yōu)”康復(fù)

林紅　董健

腰突癥：術(shù)式選擇個(gè)體化

腰突癥是骨科臨床常見(jiàn)病，中山醫(yī)院骨科對(duì)腰突癥的診治水平在國(guó)內(nèi)一直處于領(lǐng)先地位。1953年率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展椎間盤造影、1992年率先在國(guó)內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)鏡下腰突癥的手術(shù)治療。近年來(lái)，借助骨科手術(shù)顯微鏡和椎間孔鏡等設(shè)備，結(jié)合頭戴式放大鏡輔助、通道輔助等技術(shù)，能使手術(shù)切口變得更小，使微侵襲手術(shù)成為可能。

顯微鏡下微創(chuàng)開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)就是一種微侵襲手術(shù)，適用于大多數(shù)需要手術(shù)的腰突癥患者。與傳統(tǒng)小切口開(kāi)窗手術(shù)相比，該手術(shù)的術(shù)區(qū)照明更好、放大率高、操作時(shí)不易損傷神經(jīng)；切口大小不受患者體型影響；手術(shù)時(shí)間明顯縮短，病人術(shù)后不適感和術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

如果腰突癥患者是外側(cè)型或極外側(cè)型突出，或由于其他疾病無(wú)法承受開(kāi)放手術(shù)，椎間孔鏡手術(shù)是較好選擇。該手術(shù)在局麻下進(jìn)行，安全性高，手術(shù)創(chuàng)傷小，皮膚切口6～10毫米，僅需縫1針，術(shù)后恢復(fù)快，當(dāng)天即可下地，2周可恢復(fù)日常生活和工作。

如果腰突癥患者合并嚴(yán)重椎管狹窄或滑脫不穩(wěn)，則需要采用通道輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定融合（適用于單側(cè)癥狀患者）、微創(chuàng)單邊固定融合（適用于單側(cè)癥狀患者）和常規(guī)減壓融合等手術(shù)方案（適用于雙側(cè)癥狀患者）。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤：多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療更有效

約70%的惡性腫瘤會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而脊柱是最常見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)移部位。中山醫(yī)院骨科2006年率先在國(guó)內(nèi)采用“全脊椎整塊切除”治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，幾乎無(wú)局部復(fù)發(fā)，改善了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了他們的生命，獲得了中山醫(yī)院臨床新技術(shù)應(yīng)用獎(jiǎng)，惠及全國(guó)各地許多脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。2014年，中山醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（MDT）綜合診治脊柱轉(zhuǎn)移瘤：先通過(guò)微創(chuàng)穿刺活檢，明確病理診斷；再進(jìn)行MDT團(tuán)隊(duì)討論，根據(jù)患者的癥狀（疼痛程度，有無(wú)神經(jīng)壓迫、癱瘓）、原發(fā)腫瘤惡性程度及分型、預(yù)期生存期及患者全身情況，制定精細(xì)化的內(nèi)、外、介入、放療等學(xué)科綜合階梯治療方案；確定需要手術(shù)的患者，可根據(jù)不同情況分別采用微創(chuàng)椎體成形術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎管減壓加微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定、腫瘤姑息性切除、全脊椎整塊切除等外科手術(shù)方式進(jìn)行治療。

一般地說(shuō)，微創(chuàng)椎體成形術(shù)適用于多發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)病理骨折、嚴(yán)重疼痛，但沒(méi)有神經(jīng)壓迫、椎體后壁完整的患者，局麻下采用微創(chuàng)技術(shù)向病變椎體內(nèi)注入骨水泥，可即刻緩解患者疼痛癥狀，以利后續(xù)綜合治療；微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)適用于多發(fā)轉(zhuǎn)移病理骨折、椎體后緣破裂，但沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)壓迫的患者，采用微創(chuàng)內(nèi)固定對(duì)病變椎體進(jìn)行生物力學(xué)支撐，減輕患者疼痛，再通過(guò)后續(xù)放化療等控制腫瘤生長(zhǎng)）；椎管減壓加微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)適用于轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致神經(jīng)受壓，但程度較輕的患者；腫瘤姑息性切除適用于神經(jīng)壓迫嚴(yán)重的患者，在椎管減壓的同時(shí)行腫瘤姑息性切除，并在病椎進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化或骨水泥灌注強(qiáng)化釘?shù)缆葆敚瑴p少植入螺釘數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)，減少螺釘松動(dòng)；全脊椎整塊切除術(shù)適用于原發(fā)腫瘤惡性程度低（如乳腺癌、前列腺癌等）的脊柱單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤。

對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤，既不能放棄治療，也不能過(guò)度治療，經(jīng)過(guò)適度、有效的精細(xì)化階梯治療，可以使患者緩解疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，保存和恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。

關(guān)節(jié)置換：“快優(yōu)康復(fù)”造?；颊?/p>

中山骨科關(guān)節(jié)?？凭哂猩詈竦臍v史底蘊(yùn)與領(lǐng)先的學(xué)術(shù)地位。20世紀(jì)70年代國(guó)產(chǎn)的上海Ⅱ型人工股骨頭假體即發(fā)軔于此。如今，在髖膝關(guān)節(jié)置換快優(yōu)康復(fù)領(lǐng)域，中山骨科亦占有先機(jī)。

快優(yōu)康復(fù)關(guān)節(jié)置換是指綜合性的圍手術(shù)期管理，通過(guò)在術(shù)前將患者的機(jī)體調(diào)整到最佳狀態(tài)，術(shù)中規(guī)范手術(shù)與麻醉團(tuán)隊(duì)的操作程序，從而有效控制手術(shù)所引起的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，最大限度地減少患者的不適感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者更快、更舒適地康復(fù)。

關(guān)節(jié)專科團(tuán)隊(duì)通過(guò)流程化的多學(xué)科規(guī)范化管理，把上述內(nèi)容落到實(shí)處，極大地改善了患者體驗(yàn)，使髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)又快又好。具體措施包括：手術(shù)前，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸、咳嗽與下肢肌力訓(xùn)練，增加動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入，保持優(yōu)質(zhì)睡眠，每天用肥皂洗澡。手術(shù)日，讓患者能夠進(jìn)食兩餐，避免其過(guò)度饑餓，保證能量供應(yīng)與代謝需求。手術(shù)中，應(yīng)避免使用吸入麻醉，并通過(guò)限制輸液、保溫、控制性降壓，減少出血；手術(shù)醫(yī)生應(yīng)通過(guò)詳盡的術(shù)前測(cè)量，優(yōu)化手術(shù)過(guò)程，手術(shù)操作應(yīng)微創(chuàng)化，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。endprint