閆昱江
摘要:隨著醫(yī)學(xué)模式的快速發(fā)展,當(dāng)前的臨床教學(xué)已很難適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)發(fā)展的需要,因而深化醫(yī)學(xué)教育改革,提高教學(xué)質(zhì)量,已成為醫(yī)學(xué)院校的迫切任務(wù)。臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)優(yōu)秀、合格的臨床醫(yī)學(xué)人才的至關(guān)重要的培養(yǎng)過(guò)程。本文主要針對(duì)我校臨床專業(yè)人才培養(yǎng)的后期臨床教學(xué)存在的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了初步地分析和探討,希望在此基礎(chǔ)上對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的改革提供新的思路。
關(guān)鍵詞:臨床教學(xué);教學(xué)改革;臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)
中圖分類號(hào):G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1674-9324(2017)40-0001-03
2001年6月,為了提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量,推動(dòng)全球醫(yī)學(xué)教育發(fā)展,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(World Federation of Medical Education,WFME),向全球醫(yī)學(xué)教育界推薦了“本科醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)”和“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(Global Minimum Essential Requirement,GMER)”。兩套國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后,世界各國(guó)掀起了醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量國(guó)際化的趨勢(shì)。中國(guó)是一個(gè)關(guān)注和研究世界醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施的國(guó)家。在這兩套標(biāo)準(zhǔn)中,關(guān)于醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)估結(jié)果和能力領(lǐng)域提出了7個(gè)宏觀方面,61項(xiàng)具體要求,包括職業(yè)價(jià)值及態(tài)度、科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能、群體保健、批判性思維、溝通技巧和信息管理能力,尤其著重于臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。筆者從2013年開(kāi)始接管本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)后期臨床教學(xué)管理工作,通過(guò)近幾年的實(shí)踐與探索,發(fā)現(xiàn)了本校臨床教學(xué)工作中的一些問(wèn)題,也對(duì)這兩套國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力方面的要求有了一些自己的理解。
一、本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
1.接觸臨床時(shí)間晚。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)中第2.5條質(zhì)量提高環(huán)節(jié)要求:每個(gè)學(xué)生都應(yīng)該早期接觸病人,參與病人的醫(yī)護(hù)工作[1]。醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力是人們根據(jù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展不同時(shí)期的人才培養(yǎng)目標(biāo)而定義的[2]。本校的培訓(xùn)現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和重理論實(shí)踐,實(shí)踐教學(xué)時(shí)數(shù)少;實(shí)行理論教學(xué)、臨床實(shí)踐中的實(shí)施,“三階段”教學(xué)模式的畢業(yè)實(shí)習(xí),學(xué)生接觸臨床時(shí)間晚,三年級(jí)前的醫(yī)學(xué)生幾乎沒(méi)有接觸臨床的機(jī)會(huì)。在這種教育模式下,培訓(xùn)不系統(tǒng)、學(xué)生的操作能力低、感性知識(shí)淺薄、隨意性較大等,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力低下。學(xué)生進(jìn)入畢業(yè)實(shí)踐長(zhǎng)期適應(yīng)進(jìn)入醫(yī)生的角色,他們畢業(yè)后的臨床實(shí)踐能力不能適應(yīng)臨床工作的現(xiàn)象不同程度地存在,這些現(xiàn)象嚴(yán)重影響了學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
2.就業(yè)和考研影響臨床實(shí)習(xí)。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)第2.5條基本標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)要求醫(yī)學(xué)院必須確保學(xué)生能接觸病人,獲得足夠的臨床知識(shí)和技能,從而能在畢業(yè)后盡快地適應(yīng)就業(yè)環(huán)境[1]。就業(yè)和考研是醫(yī)學(xué)生人生的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn),因就業(yè)和考研的準(zhǔn)備與臨床實(shí)習(xí)在時(shí)間上有沖突,很多學(xué)生將主要精力放在復(fù)習(xí)應(yīng)考或找工作上,實(shí)習(xí)缺乏積極性、主動(dòng)性,嚴(yán)重影響了正常的臨床教學(xué)秩序,致使學(xué)生理論知識(shí)與實(shí)踐操作相脫節(jié)[3]。盡管本校也采取了一些措施,例如不定期查崗和實(shí)習(xí)組長(zhǎng)周匯報(bào)制,但收效甚微。
3.醫(yī)療市場(chǎng)不良現(xiàn)狀的影響。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)第2.5條提到醫(yī)學(xué)生必須參與到病人醫(yī)護(hù)包括有關(guān)社區(qū)工作及與其他衛(wèi)生人員協(xié)同工作中[1]。目前,我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)管理制度尚未完善。對(duì)醫(yī)療事故處理的新“條例”實(shí)施,醫(yī)療改革和患者的法律意識(shí)有所提高,對(duì)醫(yī)生的要求也越來(lái)越高,差錯(cuò)防范意識(shí)逐漸增強(qiáng)。由于對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全的過(guò)分強(qiáng)調(diào),使得醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力顯著降低,影響其綜合素質(zhì)的提高。本校也通過(guò)錄制網(wǎng)絡(luò)實(shí)踐操作視頻、實(shí)習(xí)中期考核等方式督促學(xué)生的實(shí)踐技能訓(xùn)練,確實(shí)收到了一定的效果,但是距離GMER的標(biāo)準(zhǔn)還有一定的差距。
4.教師執(zhí)教水平差異的影響。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)第5.1條提到醫(yī)學(xué)院應(yīng)配備既在大學(xué)又在衛(wèi)生保健部門(mén)擔(dān)任職務(wù)的教學(xué)人員,以及雙職位的教員[1]。但是,臨床醫(yī)生工作任務(wù)繁重、壓力大,同時(shí),由于醫(yī)學(xué)信息量的龐雜,長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)學(xué)教學(xué)多以灌輸為主,“填鴨式”教學(xué)實(shí)際上依然大行其道。在教學(xué)過(guò)程中存在以下問(wèn)題:精力投入有限,教學(xué)意識(shí)薄弱;備課不認(rèn)真,對(duì)教學(xué)的重視程度不夠;對(duì)學(xué)生的管理缺乏指導(dǎo),熱情與信心不足;等等。一些教師在醫(yī)學(xué)教學(xué)中輕教學(xué)、重醫(yī)療,在教學(xué)過(guò)程中敷衍塞責(zé),將授課與帶實(shí)習(xí)生看成一種負(fù)擔(dān),有些醫(yī)生對(duì)舊的教學(xué)方法改進(jìn)和創(chuàng)新沒(méi)有時(shí)間和精力,影響了教學(xué)質(zhì)量的提高,達(dá)不到符合醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于教師的要求。
5.評(píng)價(jià)系統(tǒng)不夠完善。醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)第3.2條基本標(biāo)準(zhǔn)要求考核原則、方法和實(shí)施必須完全符合教育目標(biāo),促進(jìn)學(xué)習(xí)[1]。目前,臨床醫(yī)學(xué)后期臨床教學(xué)的評(píng)價(jià)方式仍是“閉卷多,開(kāi)卷少;筆試多,口試少;理論多,實(shí)踐少;統(tǒng)一考試多,因材施教少;終結(jié)式考試多,綜合評(píng)價(jià)少”,無(wú)法客觀、確切地檢驗(yàn)學(xué)生的真實(shí)水平。盡管本校也嘗試了很多改革,包括成績(jī)構(gòu)成方案改革(將原有的“期末總成績(jī)=70%的期末試卷成績(jī)+30%的平時(shí)成績(jī)”改為“期末總成績(jī)=50%的期末試卷能力+30%的實(shí)踐技能成績(jī)+10%的平時(shí)考勤成績(jī)+10%的見(jiàn)習(xí)作業(yè)成績(jī)”)、階段式考核方案改革、技能考試方法改革(OSCE客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核),但是考核仍以終結(jié)性評(píng)價(jià)居多,形成性評(píng)價(jià)偏少。
二、應(yīng)對(duì)措施
1.促進(jìn)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前,通過(guò)基本理論和臨床知識(shí),了解一些疾病的一般知識(shí)和診治方法,但這方面的知識(shí)是相對(duì)獨(dú)立的、縱向的、擴(kuò)散的,缺乏相互之間的有機(jī)聯(lián)系。臨床的思維與臨床經(jīng)驗(yàn)必須依靠醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐。在國(guó)內(nèi)外,醫(yī)學(xué)界已經(jīng)達(dá)成了共識(shí),認(rèn)為要把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為高素質(zhì)、能力強(qiáng)、應(yīng)用能力較強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員,就需要讓其早臨床、多臨床、反復(fù)臨床。本校2017版人才培養(yǎng)方案在入學(xué)國(guó)防教育與軍事訓(xùn)練階段就開(kāi)始給學(xué)生培訓(xùn)常識(shí)性的臨床急救操作(心肺復(fù)蘇、包扎止血、脊柱搬運(yùn)),并納入了臨床預(yù)見(jiàn)習(xí)制度,要求學(xué)生于第一至第七學(xué)期的暑期,到兩所附屬醫(yī)院或其他二甲以上醫(yī)院進(jìn)行兩周的臨床預(yù)見(jiàn)習(xí),熟悉醫(yī)院及科室環(huán)境,了解和學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員的常規(guī)工作(比如打針、抽血、換藥等)及有關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)的臨床知識(shí),初步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)自己所學(xué)專業(yè)的感性認(rèn)識(shí)及對(duì)臨床的興趣,為其樹(shù)立一個(gè)明確的目標(biāo)創(chuàng)造有利的條件。endprint
2.盡可能減少就業(yè)和考研對(duì)學(xué)生實(shí)踐階段的影響。就業(yè)和考研的壓力客觀存在,“堵”、“管”只是治標(biāo)不治本,只有通過(guò)合理疏導(dǎo),才能在就業(yè)、考研與實(shí)習(xí)之間找到平衡點(diǎn)。本校通過(guò)修訂人才培養(yǎng)方案和改革考核模式,將執(zhí)業(yè)醫(yī)師及研究生入學(xué)考試的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)納入分階段考核中,讓學(xué)生在實(shí)習(xí)前就全面掌握本科教學(xué)的相關(guān)知識(shí),熟練教育部規(guī)定的128項(xiàng)實(shí)踐技能,減少學(xué)生實(shí)習(xí)期間的課業(yè)壓力。
3.在尚不完善的醫(yī)療保障體系下,完善醫(yī)學(xué)生的綜合處置能力。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式下,醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng),不僅要有精湛的專業(yè)技術(shù),并且還必須具有較高的人文素質(zhì),良好的溝通能力,從身體到精神兩方面對(duì)患者消除病痛。針對(duì)我國(guó)的醫(yī)療體制現(xiàn)狀,為彌補(bǔ)我國(guó)醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保障改革不完善的學(xué)生實(shí)踐培訓(xùn)的缺陷,本校提出了相應(yīng)的對(duì)策:(1)在醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)階段加入醫(yī)患溝通講座;(2)將在臨床技能大賽培訓(xùn)過(guò)程中總結(jié)出的一些行之有效的訓(xùn)練方法應(yīng)用在日常教學(xué)中,以培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生與患者之間的溝通能力,同時(shí),以綜合處置能力為著眼點(diǎn),從不同層面處理好臨床醫(yī)學(xué)生與患者之間的關(guān)系。比如應(yīng)急訓(xùn)練法,此方法以仿真、突襲為特點(diǎn),并要求教師在訓(xùn)練后幫助學(xué)生總結(jié)。通過(guò)培訓(xùn),學(xué)生可以迅速提高應(yīng)對(duì)不同情況的應(yīng)變能力、處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和臨床思維能力。
4.建立高素質(zhì)的教師隊(duì)伍,改革教學(xué)方法。要提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力,就必須要有一支具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和高水平臨床技能的高素質(zhì)臨床教師隊(duì)伍。目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)后期教學(xué)由于科室醫(yī)生少、病患多,理論課沒(méi)有脫產(chǎn)教學(xué)制度,教師不能靜下心來(lái)教學(xué),故而在臨床科室中設(shè)立教學(xué)崗,實(shí)行臨床教師輪換全脫產(chǎn)教學(xué),使教師全身心地投入,以確保教學(xué)質(zhì)量。另外,后期臨床教學(xué)方法以傳授知識(shí)為主,使多數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)具有依賴性,這對(duì)學(xué)生綜合思維能力、創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力等方面的培養(yǎng)存在著一些不足。因此,全面開(kāi)展CBL教學(xué)、將SP引入課堂等培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法改革就顯得尤為重要了。本校從2016年下半年在后期臨床的見(jiàn)習(xí)課上全面開(kāi)展CBL教學(xué),通過(guò)課前預(yù)習(xí)案例、查找資料,課內(nèi)納入標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診查體并分組討論以及課后總結(jié)的方式來(lái)提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力。此外,也在大四見(jiàn)習(xí)學(xué)生中開(kāi)展晚交班制度,通過(guò)溫故知新、查閱文獻(xiàn),總結(jié)提煉、現(xiàn)場(chǎng)交流等方式提高學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和自學(xué)能力。希望教學(xué)改革能盡可能地縮短課堂的教學(xué)時(shí)間,細(xì)化教學(xué)內(nèi)容,充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性,給學(xué)生學(xué)習(xí)的時(shí)間和自由選擇學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。
5.改革評(píng)價(jià)方式,全面推進(jìn)形成性評(píng)價(jià)。既然終結(jié)性評(píng)價(jià)無(wú)法完全提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果,那么搭建形成性評(píng)價(jià)機(jī)制就尤為重要了。本校通過(guò)評(píng)價(jià)軟件,在每一節(jié)見(jiàn)習(xí)課后都進(jìn)行教師與學(xué)生、教師與SP、SP與學(xué)生的互相評(píng)價(jià),通過(guò)后臺(tái)分析掌握教師授課情況,學(xué)生預(yù)習(xí)效果、實(shí)踐技能掌握的情況,課堂互動(dòng)情況以及SP表演的準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性的情況,并及時(shí)反饋給相關(guān)人員,學(xué)生成績(jī)計(jì)入平時(shí)成績(jī)。同時(shí),在每節(jié)理論課后,通過(guò)試題軟件,向?qū)W生發(fā)放相關(guān)作業(yè),教師通過(guò)后臺(tái)掌握不同班級(jí)的知識(shí)內(nèi)化程度,下一節(jié)課有的放矢地進(jìn)行查漏補(bǔ)缺,以做到課課有評(píng)價(jià),層層有分析,更好地了解、掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。
三、結(jié)語(yǔ)
總而言之,醫(yī)學(xué)教育改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,時(shí)間周期長(zhǎng),涉及面廣,不可能一蹴而就,必須明確目標(biāo),及時(shí)反饋,科學(xué)設(shè)計(jì),扎實(shí)推進(jìn),根據(jù)實(shí)際情況,不斷改進(jìn),逐步完善,形成獨(dú)特的系統(tǒng)。學(xué)生們普遍認(rèn)為,“以病例為中心的‘實(shí)戰(zhàn),考察了我們對(duì)理論知識(shí)掌握的牢固程度,尤其在進(jìn)入臨床課程的學(xué)習(xí)之前,培養(yǎng)臨床思維能力非常重要;開(kāi)卷考試書(shū)面答題,給予我們充分的自由,利用各種資源、資料,考察了我們自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析和解決問(wèn)題的能力”。初步探索的經(jīng)驗(yàn)告訴我們,要形成共識(shí),更新觀念和明確目標(biāo)是改革的前提;精心設(shè)計(jì)、總體布局和全面的支持是改革的基礎(chǔ);教師與學(xué)生之間的互動(dòng),可以實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng);問(wèn)題導(dǎo)向是改革的動(dòng)力,領(lǐng)導(dǎo)重視、政策配套和臨床支持是成功的關(guān)鍵。
醫(yī)學(xué)教育是一條漫漫長(zhǎng)路,當(dāng)今的臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展更是日新月異,要想不斷地進(jìn)步,就要與時(shí)俱進(jìn)。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不斷加大、衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及需求不斷提高的形勢(shì)下,要培養(yǎng)德才兼?zhèn)?、綜合素質(zhì)高的醫(yī)學(xué)人才,就必須對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行不斷地探索與改革,臨床教學(xué)的變革正在經(jīng)歷著從量變到質(zhì)變的過(guò)程,自主性的變化或出于環(huán)境壓力而不得不做出的變化都不是最重要問(wèn)題,關(guān)鍵的問(wèn)題在于變化本身帶來(lái)的可持續(xù)性發(fā)展?!皩?shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一方法”,相信在我們的不斷努力下,一定能凝練出符合本院特色的可持續(xù)發(fā)展的教學(xué)體系。
參考文獻(xiàn):
[1]美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì).全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求[J].醫(yī)學(xué)教育,2002,(4).
[2]朱錫光,孫梯業(yè),顏偉,等.臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式發(fā)展趨勢(shì)探析[J].醫(yī)學(xué)教育,2005,(1):45-46.
[3]艾力曼·馬合木提,趙靜,珠勒皮亞·司馬儀.法國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2008,(7):5-7.endprint