通督調(diào)神針刺法結(jié)合認(rèn)知療法干預(yù)卒中后抑郁患者臨床研究＊

姚麗君，劉兆慶，周 錦，汪克麗

（重慶市第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 重慶 400700）

通督調(diào)神針刺法結(jié)合認(rèn)知療法干預(yù)卒中后抑郁患者臨床研究＊

姚麗君，劉兆慶，周 錦，汪克麗＊＊

（重慶市第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 重慶 400700）

目的：觀察通督調(diào)神針刺法結(jié)合認(rèn)知療法干預(yù)卒中后抑郁的臨床效應(yīng)，并探討其療效可能存在的作用機(jī)制，為臨床治療卒中后抑郁提供參考。方法：將60例卒中后抑郁患者隨機(jī)分為觀察組和西藥組，每組30例，兩組在予以腦血管疾病基礎(chǔ)治療的同時(shí)，采用不同方法干預(yù)，觀察組采用通督調(diào)神針刺法結(jié)合認(rèn)知療法治療，西藥組予以鹽酸帕羅西汀片口服，療程均為4周，治療前后進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定、日常生活能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）及副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)估，觀察兩組臨床療效，測(cè)定患者血清5-HT水平，探討可能的作用機(jī)制。結(jié)果：同組治療后較治療前比較，HAMD評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），Barthel指數(shù)均提高（P＜0.05），組間比較，觀察組優(yōu)于西藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組血清5-HT水平均較治療前升高（P＜0.05），兩組5-HT升高幅度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組總有效率為93.3%，西藥組為86.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較西藥組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：通督調(diào)神針刺法結(jié)合認(rèn)知療法多法字干預(yù)卒中后抑郁，可以顯著改善PSD患者的抑郁狀態(tài)，臨床應(yīng)用行之有效、副反應(yīng)低、操作重復(fù)性好，其療效機(jī)制可能與上調(diào)血清5-HT水平有關(guān)

卒中后抑郁 針刺 認(rèn)知療法 療效

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是發(fā)生在中風(fēng)后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀復(fù)雜的情感障礙性疾病。PSD發(fā)病率高，卒中急性期PSD的發(fā)病率為40%左右，PSD死亡率是無(wú)抑郁卒中人群的3.4倍[1]。PSD嚴(yán)重影響腦卒中患者的日常生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響腦卒中患者功能康復(fù)，回歸社會(huì)[2]。目前臨床治療PSD主要以抗抑郁藥物為主，治療有其自限性與毒副作用。臨床報(bào)道中，針灸治療PSD療效顯著，但針灸治療存在選穴不固定及手法多樣性，且不易掌握及重復(fù)操作，本次研究采取通督調(diào)神針刺法結(jié)合認(rèn)知療法干預(yù)PSD，改善和消除情緒障礙，取得較好療效，且重復(fù)性好，為臨床治療PSD提供方法參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例PSD患者均為2014年03月至2016年09月我院住院患者，按照就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中男19例，女11例；年齡最小54歲，最大76歲，平均（65±11）歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)10個(gè)月，平均（4.07±2.89）個(gè)月。對(duì)照組中男17例，女13例；年齡最小51歲，最大75歲，平均（63±12）歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均（3.93±2.48）個(gè)月。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD-3）[3]，診斷符合腦器質(zhì)精神障礙抑郁狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床為研究方便，便于分輕、中、重度，HAMD評(píng)分≥8列為輕度抑郁，HAMD評(píng)分≥17列為中度抑郁，HAMD評(píng)分≥24列為重度抑郁。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①首次發(fā)病，既符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合抑郁癥定性診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中發(fā)病于急性期（2周）后，抑郁程度經(jīng)HAMD量表評(píng)定為輕、中度范疇；③年齡＜80歲，病程＜2年；④神志清楚，生命體征平穩(wěn)，肌力3級(jí)以上，基本能維持站立行走，無(wú)需長(zhǎng)期臥床并有一定表達(dá)及溝通能力；⑤所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)，患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②小腦、腦干梗死；③合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能損害；④入選前4周內(nèi)服用過(guò)單胺氧化酶抑制劑或其他抗抑郁藥者；⑤伴血管性癡呆患者，嚴(yán)重失語(yǔ)患者；⑥中風(fēng)前患有嚴(yán)重抑郁障礙者；⑦中風(fēng)合并嚴(yán)重精神癥狀者；⑧有出血傾向者；⑨不同意接受治療者；⑩患者及家屬中途要求主動(dòng)退出，或治療期間出現(xiàn)病情惡化。符合上述其中一項(xiàng)者，即予排除。

2 方法

2.1 一般對(duì)癥治療

基礎(chǔ)治療：對(duì)納入課題患者均進(jìn)行腦卒中的一般治療，如調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療。參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[4]，所有病人中需進(jìn)行康復(fù)治療者，配合肢體康復(fù)功能訓(xùn)練，包括常規(guī)針刺治療，以患肢的穴位為主，上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢：環(huán)跳、髀關(guān)、伏兔、足三里、解溪。治療期間可配合適當(dāng)?shù)慕忉?、說(shuō)服、鼓勵(lì)，均囑避風(fēng)寒、清淡飲食，禁止應(yīng)用相關(guān)抗抑郁類(lèi)藥物，有睡眠障礙者可予以小劑量苯二氮卓類(lèi)藥物口服。

2.2 分組治療

（1）觀察組：采用通督調(diào)神針刺法結(jié)合認(rèn)知療法干預(yù)PSD患者，其中認(rèn)知療法由我院身心醫(yī)學(xué)科醫(yī)師完成，制定針對(duì)性的干預(yù)方案,每周進(jìn)行一次個(gè)體心理治療，每次60 min，共4次，主要運(yùn)用認(rèn)知行為療法，向患者講解腦卒中后抑郁癥的有關(guān)知識(shí)，通過(guò)誘導(dǎo)、說(shuō)服等方式疏導(dǎo)患者的不良情緒，糾正患者的非理性概念，使患者認(rèn)識(shí)到社會(huì)心理因素對(duì)個(gè)體情緒的影響作用，通過(guò)行為矯正技術(shù)改變患者的認(rèn)知，達(dá)到緩解患者抑郁情緒的目的，建立科學(xué)合理的積極思維方式。

針刺治療由針灸醫(yī)師進(jìn)行操作，針灸器材：針灸針規(guī)格：quot;神氣牌quot;針灸針（0.25×30，蘇州醫(yī)療有限公司），磁圓梅針（3000高斯，北京科苑達(dá)技術(shù)開(kāi)發(fā)公司）。針刺方法采取“新九針”聯(lián)合“七神針”結(jié)合而來(lái)，治療：①患者俯臥位，選用磁圓梅針循經(jīng)叩刺督脈（自命門(mén)穴叩至神庭穴）、雙側(cè)夾脊穴（頸夾脊及華佗夾脊穴）、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部循行線，自上而下，叩刺強(qiáng)度以患者能夠耐受為宜，叩至局部皮膚微紅為宜，每次20 min。每日1次，每周6次。②患者坐位或俯臥位，選用梅花針循經(jīng)叩刺頭部督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及足少陽(yáng)膽經(jīng)各循行線，尤其以腦卒中病灶側(cè)為主，叩刺強(qiáng)度以患者能夠耐受為宜，每次20 min。每日1次，每周6次。③毫針刺：選取“七神針”的組方：督脈之神庭和百會(huì)，手太陰心經(jīng)之神門(mén)，足少陽(yáng)膽經(jīng)本神及經(jīng)外奇穴之四神聰。針刺方法：患者平臥位，神庭、百會(huì)、本神、四神聰均以一次性1寸針灸針沿頭皮成15°平刺；神庭、四神聰均向百會(huì)方向進(jìn)針0.5-0.8寸，快速捻轉(zhuǎn)（60次/min），約1 min后留針；神門(mén)穴位均以1.0寸針直刺約0.5寸，均采用平補(bǔ)平瀉針?lè)ǎ脷夂罅翎?0 min，每日1次，每周6次。④療程：共治療4周后觀察療效。

（2）西藥組：賽樂(lè)特，通用名稱(chēng)：鹽酸帕羅西汀片（葛蘭史克制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字h10950043，20 mg/片），用法：20 mg/天，每日早餐后頓服，藥片完整吞服，勿咀嚼，1次/天，連續(xù)服用四周。

2.3 評(píng)價(jià)量表及檢測(cè)指標(biāo)

（1）HAMD量表評(píng)定

采用HAMD24項(xiàng)評(píng)估[5],通過(guò)HAMD減分率計(jì)算來(lái)判斷臨床療效：減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%；痊愈：HAMD量表減分率≥75%；顯效：HAMD量表減分率達(dá)50%-74%；有效：HAMD量表減分率達(dá)25%-49%；無(wú)效：HAMD量表減分率＜25%。

（2）日常生活能力評(píng)定

采用Barthel指數(shù)評(píng)估[6]。將日常生活能力分為大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上樓梯、洗澡等10個(gè)部分，總分100分，得分越高表示獨(dú)立能力越高。國(guó)際上一般以60分為界，≤60分即為依賴(lài)，＞60分為獨(dú)立。

表1 觀察組與西藥組治療前后患者HAMD、Barthel指數(shù)、5-HT變化（n=30）、（χ±s）

（3）血清5-HT水平

檢測(cè)方法：兩組患者治療前后均抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心,分離后吸取上層血清，由本院檢驗(yàn)科同一名醫(yī)務(wù)人員根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)（購(gòu)自北京中山生物科技有限公司）操作，采用酶聯(lián)免疫吸附法（Elisa）檢測(cè)。

（4）TESS量表評(píng)估

治療時(shí)出現(xiàn)的癥狀量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）,簡(jiǎn)稱(chēng)為“副反應(yīng)量表”，美國(guó)國(guó)家心理健康研究所（NIMH）編制[7]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)χ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 HAMD、Barthel指數(shù)、5-HT變化比較

由表1可見(jiàn)，兩組治療前HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后評(píng)分與同組治療前比較，HAMD差異顯著（P＜0.05），Barthel指數(shù)均明顯提高（P＜0.05）；組間比較，治療后觀察組HAMD評(píng)分、巴氏指數(shù)較西藥組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療前兩組血清5-HT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組血清5-HT水平比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療前、后比較，兩組5-HT分泌水平有一定程度升高（P＜0.05）。

3.2 臨床療效比較

由表2可見(jiàn)，觀察組總有效率為93.3%，西藥組為86.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 TESS評(píng)定

觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例（13.33%），其中惡心、出汗、口干1例，失眠1例，頭痛2例，震顫0例。西藥組發(fā)生不良反應(yīng)9例（30%），其中惡心，出汗，口干4例，失眠3例，頭痛1例，震顫1例。不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.879，P=0.047），兩組不良反應(yīng)多出現(xiàn)在治療初期，癥狀明顯者，予以對(duì)癥處理，治療期后期，不良反應(yīng)減輕或消失。

表2 觀察組與西藥組臨床療效比較（χ±s）

4 討論

PSD是腦卒中后一種器質(zhì)性抑郁，在中醫(yī)屬于神志病范疇，臟腑氣血陰陽(yáng)功能失調(diào)，導(dǎo)致使腦神失養(yǎng)，神失所藏而發(fā)病。腦卒中嚴(yán)重程度及病程與抑郁發(fā)生率呈正相關(guān)，其發(fā)病復(fù)雜機(jī)制仍不明確。PSD可能為各種急慢性病變對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行性損害的臨床結(jié)果，額葉或其調(diào)節(jié)通路被單個(gè)或多個(gè)病灶阻斷，當(dāng)達(dá)到某一限度即可發(fā)生抑郁[8]。而社會(huì)心理因素則可能對(duì)遲發(fā)抑郁癥狀起作用[9]。因此對(duì)于PSD的康復(fù)可從生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素兩方面干預(yù)。

原發(fā)性?xún)?nèi)源性機(jī)制學(xué)說(shuō)認(rèn)為，病變能損害去甲腎上腺素、5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，致使去甲腎上腺素及5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁[11]。研究表明，血清5-HT與PSD的發(fā)生有明顯相關(guān)性[12]。氟西汀是一種選擇性血清素（5-羥色胺）再吸收抑制劑[13]，通過(guò)抑制神經(jīng)突觸細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)血清素的再吸收以增加細(xì)胞外可以和突觸后受體結(jié)合的血清素水平，而達(dá)到治療抑郁癥的效果。本研究結(jié)果顯示，治療前PSD患者血清5-HT水平明顯偏低，兩組治療后，血5-HT水平較治療前均顯著升高，HAMD評(píng)分較治療前顯著降低，Barthel指數(shù)明顯提高，且兩組組間比較，觀察組優(yōu)于西藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜O.05），觀察組總有效率明顯高于西藥組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥組。因此，本次研究表明治療后兩組抑郁狀態(tài)均得到改善，推測(cè)觀察組的治療機(jī)制可能與上調(diào)PSD患者血5-HT水平有關(guān)。

臨床研究表明，對(duì)腦卒中患者早期用認(rèn)知療法可明顯改善腦卒中后抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能障礙[10]。認(rèn)知療法干預(yù)是一種有效的治療抑郁癥的方法，患者負(fù)性情緒的改善，亦有助于提高患者參與康復(fù)的積極性，從而促進(jìn)和改善神經(jīng)功能康復(fù)的效果。本次研究結(jié)合認(rèn)知療法，基于“督脈通于腦”的經(jīng)絡(luò)理論，采用通督調(diào)神針刺法，中醫(yī)理論認(rèn)為腦一臟腑一神志構(gòu)成了一個(gè)緊密相關(guān)整體，以磁圓梅針循經(jīng)叩刺督脈、夾脊穴、膀胱經(jīng)背部循行線，并循經(jīng)叩刺頭部的督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及足少陽(yáng)膽經(jīng)各循行線，是基于脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，統(tǒng)率、督促全身陽(yáng)經(jīng)脈氣的理論，督脈經(jīng)氣通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部的俞穴影響各臟腑，又有膀胱經(jīng)和膽經(jīng)主治神志病，針刺調(diào)治范圍廣，同時(shí)以毫針針刺七神穴，具有寧神開(kāi)竅、疏郁鎮(zhèn)靜、定驚安魂之功效，以上針刺法體現(xiàn)了通經(jīng)活絡(luò)、升陽(yáng)開(kāi)竅、解郁寧心、調(diào)理各臟腑陰陽(yáng)的整體論治思想。

本次研究的特點(diǎn)主要體現(xiàn)以下兩點(diǎn)：①以quot;通督調(diào)神、開(kāi)竅解郁quot;為切入點(diǎn)，選用磁圓梅針結(jié)合普通針刺的方法，其操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高，減少了手法操作的難度與不確定性。②心理康復(fù)，對(duì)PSD患者，認(rèn)知療法的介入是非常必要及有效的方法，本次研究表明對(duì)于治療肢體誘發(fā)的抑郁具有較好的協(xié)同治療作用。

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The Clinical Study of Tongdu Tiaoshen Needling Combined with Cognitive Therapy for Post-stroke Depression Patients

Yao Lijun,Liu Zhaoqing,Zhou Jin,Wang Keli
(Department of rehabilitation medicine,Chongqing Ninth People's Hospital,Chongqing 400700,China)

Objective：To observe the clinical efficacy of Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy treating post-stroke depression.Method：Sixty patients with post-stroke depression were randomized into observation group and control group,30 cases in each group,using different methods to the two groups of patients based on basic treatment of cerebrovascular disease for 4 weeks.The observation group was intervened by Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy,while the control group was by oral treatment of Paroxetine Hydrochloride Tablets.Cinical effects and side effects were evaluated with Hamilton Depression Scale(HAMD)and Assessment of daily living ability(Barthel index)and National Institute of and Treatment Emergent Side Effect Scale(TESS),and serum levels of 5-HT were measured before and after intervention.Result：The two groups after treatment compared with before treatment,HAMD scores were significantly lower(P＜0.05),Barthel index was increased（P＜0.05）,the observation group was significantly better than the western medicine group,with significant differences between the two groups(P＜0.05),The serum 5-HT levels in two groups were significantly higher than those before treatment(P＜0.05),and the increase of 5-HT levels in the two groups was not statistically significant(P＞0.05).The total effective rate was 93.3%in the treatment group versus 86.7%in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The adverse reactions in observation group was lower than that in western medicine group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion：Tongdu Tiaoshen needling combined with cognitive therapy intervention for post-stroke depression is an effective approach to improve the depression of patients with PSD,and has good repeatability of clinical operation with low side effects.Its therapeutic mechanism may be related to increase serum 5-HT level.

post stroke depression,need ling,cognitive therapy

10.11842/wst.2017.08.010

R246

A

2017-03-18

修回日期：2017-07-11

＊ 重慶市第九人民醫(yī)院院級(jí)項(xiàng)目（編號(hào)：渝九院[2014]139號(hào)）：基于“督脈通于腦”理論針刺干預(yù)不同腦區(qū)卒中后抑郁效應(yīng)的臨床研究，負(fù)責(zé)人：姚麗君

＊＊ 通訊作者：姚麗君，副主任醫(yī)師，中醫(yī)技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。

（責(zé)任編輯：張 靜，責(zé)任譯審：王 晶）