一例腦卒中患者發(fā)生雙側(cè)腹壁出血的病例分析

任金妹+姜玉龍+劉振寶+謝寧+唐扣明

摘 要 目的：對(duì)1例腦卒中合并房顫患者發(fā)生腹壁出血的病例進(jìn)行討論，以便提高患者用藥安全性。方法：查閱文獻(xiàn)結(jié)合該患者的治療方案和個(gè)體差異，對(duì)該病例中發(fā)生腹壁出血的相關(guān)因素進(jìn)行判斷和分析。結(jié)果：低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林、多種活血藥物治療以及患者自身個(gè)體差異等原因可能是導(dǎo)致腹壁出血的原因。結(jié)論：臨床藥師利用專業(yè)知識(shí)對(duì)腹壁出血進(jìn)行分析和監(jiān)護(hù)，為臨床合理用藥提供建議，提高患者用藥安全性。

關(guān)鍵詞 腦卒中 腹壁出血 抗凝 抗血小板 用藥安全性

中圖分類號(hào)：R743.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2017）19-0066-04

Analysis of a case of stroke patient with abdominal wall bleeding

REN Jinmei*， JIANG Yulong， LIU Zhenbao， XIE Ning， TANG Kouming**

（Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To improve the medication safety by discussing a stroke patient complicated with atrial fibrillation with abdominal wall bleeding cases. Methods： The reasons related to abdominal wall bleeding were judged and analyzed by reviewing the related literatures and the treatment regimen and individual differences of the patient. Results： Treatment with low molecular weight heparin calcium combined with aspirin and a variety of blood circulation drugs as well as the individual differences might be the main reasons for abdominal wall bleeding. Conclusion： Clinical pharmacists can provide recommendation for reasonable medication by their professional knowledge to judge and analyze the reasons for wall bleeding and therefore improve the medication safety.

KEY WORDS stroke； abdominal wall bleeding； anticoagulation； antiplatelet； drug safety

抗凝藥、抗血小板藥、改善微循環(huán)藥物及活血化瘀中藥是腦血管疾病治療的常見藥物，盡管部分患者聯(lián)用后能夠顯示較好的效果，但伴發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)可能也較大。尤其對(duì)于腦卒中合并房顫患者，使用抗凝劑時(shí)需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，多種藥物聯(lián)用的合理性和安全性需要醫(yī)藥人員的關(guān)注。為減少臨床上出血不良事件，臨床藥師更需要運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)對(duì)藥物相關(guān)因素進(jìn)行分析，并對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)揮臨床藥師在臨床上保障患者用藥安全的作用。本文對(duì)1例腦卒中合并房顫患者發(fā)生腹壁出血的病例進(jìn)行分析，討論臨床藥師如何對(duì)相關(guān)原因進(jìn)行分析，為臨床上合理用藥提供建議，提高患者用藥安全性。

1 臨床資料

患者，女，87歲，身高145 cm，體重不詳（臥床）。因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力32 h”于2016-12-16入院?；颊哂?016-12-15日8：00左右早飯時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體乏力，不能抬起，伴言語(yǔ)混亂，答非所問(wèn)，下午16： 33送至我院急診就診，測(cè)血壓202/89 mmHg。

既往史：患者既往有高血壓病史20余年，最高血壓：200/110 mmHg，平日服用氨氯地平控制血壓，5 mg，每日一次口服。平日血壓控制情況不詳。既往有房顫病史多年，未予規(guī)范治療?；颊呒韧心X梗塞2次，經(jīng)住院治療后未遺留后遺癥；有血吸蟲肝病病史。

體格檢查：T 37.6 ℃，P 84 次/min，R 19 次/min，BP 170/110 mmHg；神志清楚，言語(yǔ)混亂，答非所問(wèn)，推入病區(qū)，聽診雙肺未聞及啰音。入院主要輔助檢查：隨機(jī)葡萄糖：7.2 mmol/L。血常規(guī)：WBC：4×109/L，N：59.1%，RBC：3.49×1012/L，Hb：116 g/L，PLT：101×109/L。生化：ALT：24 U/L，AST：31 U/L；腎功能：BUN：6.4 mmol/L，Cr：69 mmol/L。血鉀：3.2 mmol/L，血鈉：141 mmol/L，血氯：99 mmol/L。凝血全套：正常范圍。凝血功能INR時(shí)間：0.91。心肌酶：正常范圍。完善頭顱CT示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，老年腦；EKG示心房顫動(dòng)，偶發(fā)室性早搏；T波改變：T波V4-6低平。擬診“腦梗死，心房顫動(dòng)”收治入院。

患者入院后的初步治療方案見表1。

入院治療第8天患者左側(cè)后肋部見局部瘀斑，左腰部皮下液性包塊，面積約5×6 cm2，予急查凝血常規(guī)、肝功能、肌酶，停丹紅注射液。第9天血常規(guī)結(jié)果：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶60 U/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶76 U/L，磷酸肌酸激酶599 U/L，CKMB 24 U/L，停阿托伐他汀鈣片。腰部腫塊擬行B超檢查，超聲報(bào)告：左腰部皮下脂肪層內(nèi)無(wú)回聲，考慮積液。第10天左側(cè)腋下至腰部血腫面積進(jìn)一步增大，約12×20 cm2；右側(cè)腰部、左側(cè)上臂同時(shí)出現(xiàn)大片瘀青，面積約8×15 cm2（圖1）。輸注紅細(xì)胞懸液，接受藥師建議停阿司匹林腸溶片、前列地爾注射液和低分子肝素鈣注射液。endprint

2 病例討論

2.1 藥物相關(guān)不良反應(yīng)

低分子肝素鈣廣泛應(yīng)用于臨床預(yù)防和治療各種動(dòng)靜脈血栓和急性冠脈綜合癥等疾病，其常見的不良反應(yīng)有注射部位皮下出血、腫塊、疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大面積瘀紫[2]。但如該病例中患者非注射部位大面積皮下出血，在臨床上少見。在藥品說(shuō)明書中記載，60歲以上老年患者（尤其是女性）對(duì)肝素較敏感。該病例為87歲的老年女性患者，推測(cè)可能由于存在個(gè)體差異，該患者對(duì)低分子肝素鈣注射液比較敏感。入院時(shí)檢查該患者血常規(guī)及凝血時(shí)間正常，治療期間聯(lián)合使用抗血小板及抗凝藥物，導(dǎo)致出現(xiàn)腹壁大面積出血。因此，低分子肝素鈣在使用之前首先要進(jìn)行評(píng)估，包括年齡、性別以及凝血功能檢查。

此外，查閱文獻(xiàn)[3]，發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈣操作不當(dāng)可能會(huì)損傷患者腹壁，引起出血。注射部位的選擇，注射時(shí)患者為何種體位，是否進(jìn)行排氣，注射時(shí)進(jìn)針的角度，推注的時(shí)間，注射完畢后出針的角度，按壓的方法和時(shí)間等均會(huì)影響皮下出血。臨床藥師通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理匯總后，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行了低分子肝素鈣注射液的規(guī)范使用進(jìn)行了用藥宣教，降低因操作不當(dāng)引起皮下出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 抗凝藥聯(lián)合抗血小板藥

黃海濤[4]對(duì)45例短暫性腦缺血發(fā)作患者應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合阿司匹林治療的療效和不良反應(yīng)進(jìn)行了研究，不良反應(yīng)低于對(duì)照組。周利霞[5]分析了低分子鈣素鈣聯(lián)合小劑量阿司匹林治療急性腦梗死的療效，安全性良好，不良反應(yīng)與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近年來(lái)，血栓彈力圖被用來(lái)評(píng)估老年患者阿司匹林抗血小板的療效[6]。在血栓彈力圖檢查報(bào)告結(jié)果中，該患者對(duì)阿司匹林腸溶片的抑制率為99.97%，表明該患者對(duì)阿司匹林比較敏感，故聯(lián)合使用低分子肝素鈣和阿司匹林時(shí)增加了出血不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.3 改善微循環(huán)和活血藥物的聯(lián)合使用

馬來(lái)酸桂哌齊特與前列地爾兩種藥物均用于改善微循環(huán)，其用藥合理性值得商榷。患者出現(xiàn)腹壁出血不良反后，在藥師的建議下停用前列地爾注射液。活血化瘀類中藥因自身特點(diǎn)，其臨床上使用的安全性亟待證實(shí)，聯(lián)合用藥的機(jī)制也有待闡明[7]。因此，兩種改善微循環(huán)藥物和活血藥物的聯(lián)合使用，出血風(fēng)險(xiǎn)增大，對(duì)老年患者治療的安全性令人擔(dān)憂[8]。此外，藥物的用量可能也是導(dǎo)致皮下出血的原因之一。丹紅注射液的常規(guī)劑量為20～40 ml/d，前列地爾注射液常規(guī)使用劑量為5～10 mg/d，臨床上為發(fā)揮最大療效常使用最大治療量，該醫(yī)囑中丹紅注射液用量為40 ml，前列地爾注射液用量為10 mg。而老年人在藥物的吸收、分布、代謝、排泄等方面有其特殊性，臨床醫(yī)生完全按照最大治療劑量用藥，其用藥安全性有待商榷。

2.4 肝功能的損害

肝臟是合成多種凝血因子主要場(chǎng)所，若肝功能出現(xiàn)損傷，會(huì)導(dǎo)致凝血功能發(fā)生異常[9]。該患者有血吸蟲肝病的病史，入院時(shí)肝功能檢查雖未發(fā)現(xiàn)異常。但入院后使用阿托伐他汀鈣片降低血脂，第9天檢查肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶60 U/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶76 U/L，可能由于使用阿托伐他汀鈣片后出現(xiàn)不良反應(yīng)，損害肝功能，從而導(dǎo)致凝血功能異常。

3 臨床藥師工作切入點(diǎn)

抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥和活血化瘀類中藥，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增高。臨床工作中應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的出血因素進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，在治療過(guò)程中需要配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行必要的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證患者用藥的安全性[10]。為減少臨床上類似患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，在今后的工作中臨床藥師可從以下幾個(gè)切入點(diǎn)開展相關(guān)工作。

1）治療前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并采取相應(yīng)的防治措施[11]。為了減少出血事件的發(fā)生，用藥前需要對(duì)可控因素進(jìn)行管理，高危因素包括：出血病史、幽門螺旋桿菌感染者，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥、抗凝藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素治療者，肝腎功能損害者。對(duì)于易出血體質(zhì)的患者，謹(jǐn)慎使用兩種以上的抗血栓治療。在藥物使用過(guò)程，監(jiān)測(cè)各種凝血指標(biāo)，有利于及時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，以便于及時(shí)作出相應(yīng)的對(duì)策，最大程度保證患者的用藥安全。

2）出血后治療措施 對(duì)出血的患者，增加監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)（INR、APTT等），根據(jù)藥物的不同特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)[12]。對(duì)于肝素引起的出血，一般不需特殊處理，減量即可，嚴(yán)重者可用魚精蛋白中和。對(duì)于正在使用口服抗凝劑（華法林）的病人，可補(bǔ)充維生素K或凝血酶原復(fù)合物。

3）藥物治療監(jiān)護(hù) 應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用法用量，當(dāng)必須聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與獲益。一旦發(fā)生出血，除必須使用的治療藥物，應(yīng)立即停止其他可能導(dǎo)致出血的藥物。權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)后決定是否應(yīng)用促凝血藥。

4）藥物相互作用監(jiān)護(hù) 多種藥物聯(lián)用時(shí)可作用于血小板表面不同的靶點(diǎn)而共同發(fā)揮作用，從而可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，影響肝腎功能的藥物可能會(huì)間接影響血小板的功能。因此，對(duì)于多種藥物的聯(lián)合使用應(yīng)謹(jǐn)慎，在使用過(guò)程中密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)停藥，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

抗凝藥、抗血小板藥、改善微循環(huán)藥物及活血化瘀中藥是治療腦血管疾病方面的常用藥。聯(lián)用后伴發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)隨之增加。尤其是老年患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史及用藥史，評(píng)估病人的出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的給藥劑量，減少聯(lián)合用藥的品種，在使用過(guò)程中密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，定期規(guī)律檢測(cè)凝血指標(biāo)。

臨床藥師通過(guò)對(duì)腦卒中患者發(fā)生出血情況相關(guān)原因進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)生的治療方案提供合理的建議，對(duì)護(hù)士注射低分子肝素鈣注射液的規(guī)范化使用進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和監(jiān)護(hù)。從醫(yī)生、護(hù)士和患者三個(gè)方面提高臨床上用藥的安全性，為合理用藥貢獻(xiàn)一份力量。

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