針刀治療腰椎管狹窄癥的數據挖掘

呂浩源　張艷佶　肖強兵

[摘要] 目的 通過薈萃分析比較針刀與其他中醫(yī)治療方法治療腰椎管狹窄癥的臨床效果以及通過數據挖掘研究針刀治療腰椎管狹窄癥的最優(yōu)進針點。 方法 從CNKI、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、PubMed、Embase、Cochrane Library收集建庫至2017年2月針刀治療腰椎管狹窄癥的臨床文獻，用Review Manager 5.3軟件對針刀的臨床療效做薈萃分析，并用Excel建立針刀穿刺點數據庫，用R3.3.3與SPSS Modeler18.0軟件對數據進行統(tǒng)計描述及關聯(lián)性分析。 結果 共8篇文獻651例患者納入本研究。對同質性較強的研究進行Meta分析，其中6篇文獻均以有效率作為主要結局指標，合并后P < 0.01，OR = 6.52，95%CI：3.64～11.69。4篇文獻報道了日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分，合并后P = 0.002，MD = 3.29，95%CI：1.25～5.33。結果顯示，針刀組與其他療法組比較，針刀治療腰椎管狹窄癥在有效率、JOA評分上優(yōu)于其他中醫(yī)治療。得出針刀治療多采用小關節(jié)突、橫突、棘間、夾脊穴、阿是穴等穿刺點，并得到常用穿刺點組合3個，即小關節(jié)突-橫突、棘間-夾脊穴、棘間-阿是穴。針刀穿刺在小關節(jié)突-橫突、棘間-夾脊穴、棘間-阿是穴三個關聯(lián)規(guī)律上具有較強的穩(wěn)定性。 結論 針刀作為微創(chuàng)手術的一種，對于腰椎管狹窄癥有良好的效果，而青年醫(yī)師從小關節(jié)突-橫突規(guī)律開始學習，可減少手術失誤。

[關鍵詞] 針刀；腰椎管狹窄癥；數據挖掘；薈萃分析

[中圖分類號] R681.57 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0165-05

[Abstract] Objective To compare the efficacy of acupotomy versus other traditional Chinese medicine methods in the treatment of lumbar spinal stenosis， and to research the best puncture point of acupotomy in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods The clinical literatures of acupotomy in treating lumbar spinal stenosis were collected from CNKI， Wanfang， VIP， CBM， PubMed， EMbase， Cochrane Library from initial stage to February 2017. Meta-analysis was adopted to analyze the difference on clinical effect of acupotomy between acupotomy and other treatments by Review Manager 5.3. Database of acupotomy puncture point were set by excel. Data was analyzed by R3.3.3 and SPSS Modeler 18.0， including data description and association analysis. Results Totally 8 papers were acquired with 651 cases involved. The Meta-analysis was performed among homogeneous researches. The effective rate was selected as primary outcome measure in 6 papers， with P < 0.01， pooled OR of acupotomy was 6.52 and 95%CI： 3.64-11.69. The score of Japanese Orthopaedic Association （JOA） was selected as primary outcome measure in 4 papers， with P = 0.002， pooled MD of acupotomy was 3.29 and 95%CI： 1.25-5.33. The results indicated that compared with other therapies， acupotomy treatment was superior to other traditional Chinese medicine treatment in effective rate， JOA. The results indicated facet joint， transverse process， interspine， Jiaji point， Ashi point， etc. were mostly selected puncture point in acupotomy for lumbar spinal stenosis； in addition， 3 puncture point combinations were acquired， such as facet joint-transverse process， interspine-Jiaji points， and transverse-Ashi point. It has strong stability on three relative rules of facet joint-transverse process， interspine-Jiaji points， and transverse-Ashi point. Conclusion As one of minimally invasive surgery， acupotomy has wonderful clinical effect on lumbar spinal stenosis， and young surgeon can learn facet joint-transverse process rule firstly to release errors of operation.endprint

[Key words] Acupotomy； Lumbar spinal stenosis； Data mining； Meta analysis

隨著社會人口的老齡化，腰椎管狹窄癥發(fā)病率明顯增高，該病已成為影響中老年人日常生活的疾病之一[1]。目前對于腰椎管狹窄癥的治療分為保守治療和手術治療。保守治療包括平臥休息、藥物治療、物理治療等。在腰椎管狹窄癥的治療中，對于保守治療3個月以上癥狀無明顯緩解者，具有明確的手術指征。目前臨床上常采用椎管減壓、椎間融合、椎弓根螺釘內固定術治療[2]。針刀作為一種可以對脊神經卡壓進行松解的良好微創(chuàng)手術，得到了脊柱微創(chuàng)領域的認可。針刀多用來治療骨關節(jié)退行性疾病，與國外的內窺鏡直視下的相關手術在理論、操作上有著根本的區(qū)別[3]。針刀作為治療腰椎管狹窄癥的腰椎微創(chuàng)手術，其學習曲線早期較為陡峭[4-5]。根據龐繼光[6]的論述，治療腰椎管狹窄癥時一般選擇棘突點、橫突下緣點、椎間管外口點、側隱窩狹窄點、脊神經后支卡壓點、相應肌損傷點，可見穿刺點較多，對于年輕、基層、低年資醫(yī)師存在實踐的安全隱患，也給療效帶來了不確定性。

為了探索以下三個問題：①針刀療法對于腰椎管狹窄癥的治療是否優(yōu)于其他類別中醫(yī)類療法（針刺、推拿、牽引等）；②針刀治療腰椎管狹窄癥在手術相關指標，如日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分上是否有差異；③如何選擇最有效的穿刺點，來鈍化學習曲線，減少初期開展手術帶來的神經損傷等不利結局。故開展本研究，運用數據挖掘的方法進行機器學習，挖掘循證醫(yī)學證據供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

參照Cochrane協(xié)作網建議的檢索策略，計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、Wanfang、VIP等數據庫。英文檢索詞包括Needle-Knife、腰椎管狹窄癥、Acupuncture、Massage、TCM等。中文檢索詞包括腰椎管狹窄癥、椎管狹窄、腰椎、針刀、脊神經卡壓松解術、神經根松解術等。

手工檢索外文雜志、中文雜志。另一方面，對所檢索到的文獻，如缺乏全文，與文獻作者電話或郵件聯(lián)系，獲取原始數據。

檢索步驟：資料數據篩選和質量評價由兩位評價者獨立平行進行，遇有不一致評價結果需由兩人討論解決，意見一致后通過。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①針刀為主要干預措施，對照組采用中醫(yī)其他治療方法；②以腰椎管狹窄癥為研究對象，有明確的診斷及療效評價標準；③治療措施以針刀為主；④針刀治療腰椎管狹窄癥臨床隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗。

1.2.2 排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②個案報道、綜述、專家經驗、畢業(yè)論文及動物實驗研究；③針刀療法作為輔助治療的文獻；④非隨機對照試驗；⑤合并有原發(fā)性及其他嚴重性疾病者；⑥原始文獻報道不全。

1.3 統(tǒng)計學方法

薈萃分析：采用Review Manager 5.3。用χ2檢驗對各研究間的異質進行分析，若I2 < 50%，認為異質性較小，采用固定效應模型；若I2 ≥ 50%，則認為異質性較大，采用隨機效應模型[7]。本研究所納入數據均為計數資料，采用均數差值（MD）分析，以95%可信區(qū)間（CI）表示。對無法行定量合成的測量指標，則通過描述予以定性評價。

關聯(lián)分析：對數據進行規(guī)范化處理后，用Excel建立腰椎管狹窄癥針刀治療數據庫，并將其導入R3.3.3與SPSS Modeler 18.0，對數據庫進行關聯(lián)規(guī)則的分析，生成網狀圖和階梯圖。數據關聯(lián)是指在取得的數據中存在的一種重要的并且可被發(fā)現(xiàn)的知識。如兩個或多個變量的取值之間存在某種規(guī)律性，就稱為關聯(lián)。關聯(lián)分析就是為了找出數據庫中隱藏的關聯(lián)網。本研究采用的是關聯(lián)分析中的Apriori算法。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

2.1.1 薈萃分析 納入8篇[8-15]臨床隨機對照試驗，每項研究基線良好且一致，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），并將它們納入薈萃分析。文獻篩選流程見圖1。

2.1.2 關聯(lián)性分析 按預定檢索策略，檢索到文獻59篇，其中詳細記載穿刺點的文獻32篇，共記載32條穿刺點記錄。

2.2 文獻質量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊的風險偏移評估方法對納入文獻的質量進行評價。見圖2～3。

2.3 關于療法之間比較的主要結局指標

2.3.1 有效率 6篇文獻異質性檢驗結果（P = 0.19，I2 = 33%）提示研究之間同質性較好，采用固定效應模型合并數據，合并后P < 0.01，OR = 6.52，95%CI：3.64～11.69，差異有統(tǒng)計學意義。見圖4。

2.3.2 JOA 4篇文獻異質性檢驗結果（P < 0.01，I2 = 94%）提示研究之間異質性大，采取隨機效應模型合并數據，合并后P = 0.002，MD = 3.29，95%CI：1.25～5.33，差異有統(tǒng)計學意義。見圖5。

2.3.3 發(fā)表偏倚 以針刀對治療腰椎管狹窄癥總有效率影響的Meta分析，Egger′s法檢測示P = 0.846，故尚且不能認為存在發(fā)表性偏倚。見圖6。

2.4 關于穿刺點之間比較的主要結局指標

將獲得的32條關于穿刺點的記錄納入至SPSS Modeler 18.0，進行關聯(lián)性分析，不設置支持度與置信度限制，形成關聯(lián)規(guī)則網狀圖，見圖7。其中，關聯(lián)頻數最大的為夾脊穴-棘上-棘間、橫突-小關節(jié)突、棘間-小關節(jié)突。

設置支持度>10%，置信度>60%，共獲得關聯(lián)規(guī)則3條，見表1。置信度表示前項出現(xiàn)時后項出現(xiàn)的概率，支持度表示出現(xiàn)該關聯(lián)規(guī)則所占的比例。endprint

將關聯(lián)規(guī)則導入R3.3.3，制作關聯(lián)規(guī)則散點圖，見圖8，橫軸表示支持度，縱軸表示置信度，彩色條帶表示提升度，提升度代表著關聯(lián)規(guī)則的穩(wěn)定性。可見3條規(guī)則的提升度高于整體水平，規(guī)則較為穩(wěn)定。

3 討論

針刀屬于微創(chuàng)手術方法，多數情況卻是非直視下操作[16-18]，不論穿刺點在棘突或棘間等處，均對術者的技能要求較高，容易造成脊髓、神經根的損傷，從而導致嚴重的后果。治療腰椎管狹窄癥術后產生失敗的首要原因是腰椎管狹窄復發(fā)[19]。手術減壓不徹底、術后硬膜外瘢痕形成是腰椎管狹窄癥術后癥狀難以緩解或復發(fā)的重要原因。手術操作的問題將遺留重大隱患。

本研究發(fā)現(xiàn)，在整體療效方面，針刀對于腰椎管狹窄癥的治療優(yōu)于其他中醫(yī)類療法，但是也不應該拋棄其他療法。筆者認為針刀切割肌肉和韌帶后，其彈性回縮力會使黃韌帶快速回縮，在短時間內解除對椎管內結構的壓迫。隨著時間的推移，回縮的黃韌帶殘端會萎縮及被吸收，椎管內間隙相應擴大。如根據肌肉的力學系統(tǒng)[20]，針刀于肌肉起止點施以適當松解類手法，可以增強其療效。

在針刀穿刺點的討論中，現(xiàn)行教程傾向于在脊髓、神經根、坐骨神經走形范圍進行全面松解，但對于青年醫(yī)師，要鈍化學習曲線，提高手術質量，更適合從安全性最大、最有效的穿刺點開始操作。根據以上分析結論，可見小關節(jié)突-橫突、棘間-夾脊穴、棘間-阿是穴三個關聯(lián)規(guī)律具有較強的穩(wěn)定性，青年醫(yī)師不妨可從小關節(jié)突-橫突規(guī)律開始學習。小關節(jié)突即關節(jié)突關節(jié)，中醫(yī)中所講“骨錯縫”“關節(jié)紊亂”一般指該關節(jié)，同時推拿中腰椎的多數也指該關節(jié)的松動，定位大約在棘突下1/3旁開1.5～2寸。橫突處為多裂肌、腰方肌的附著點，旁邊不存在重要血管、神經，如果松解棘間處，則多數定位于黃韌帶處，但黃韌帶處的“穿透”感沒有充足的臨床經驗是難以掌握的。本次對針刀治療腰椎管狹窄癥的數據挖據提示了小針刀治療腰椎管狹窄癥確實有顯著的療效，并且為青年醫(yī)師學習小針刀穿刺提供了幾條簡單的循證醫(yī)學規(guī)律。

[參考文獻]

[1] Felbaum DR，F(xiàn)ayed I，Stewart JJ，et al. Relief of lumbar symptoms after cervical decompression in patients with tandem spinal stenosis presenting with primarily lumbar pain [J]. Cureus，2016，8（12）：e940.

[2] Kreiner DS，Shaffer WO，Baisden JL，et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis（update）[J]. Spine J，2013，13（7）：734-743.

[3] Dewanngan NK，Yadav YR，Parihar VS，et al. Extent of Decompression of Lumbar Spinal Canal after Endoscopic Surgery [J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2017.[Epub ahead of print]

[4] Wang B，Lü G，Patel AA，et al. An evaluation of the learning curve fora complex surgical technique：the full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations [J]. Spine J，2011，11（2）：122-130.

[5] Chumnanvej S，Kesornsak W，Sarnvivad P，et al. Full endoscopiclumbar discectomy via interlaminar approach：2-year results in Ramathibodi Hospital [J]. J Med Assoc Thai，2011，94（12）：1465-1470.

[6] 龐繼光.針刀醫(yī)學基礎與臨床[M].深圳：海天出版社，2006：445-446.

[7] Kim MJ，Kim SJ，Park SC，et al. Adjuvant radiotherapy for the treatment of stage Ⅳ rectal cancer after curative resection：A propensity score-matched analysis and meta-analysis [J]. Medicine（Baltimore），2016，95（47）：e4925.

[8] 張中會.可視針刀鏡松解腰部夾脊穴治療黃韌帶肥厚型腰椎管狹窄癥的臨床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2014.

[9] 陳建鴻.小針刀配合中藥治療退行性腰椎管狹窄癥臨床研究[J].河南中醫(yī)學院學報，2004，19（2）：40-41.

[10] 盛新君，倪夢園.小針刀治療老年腰椎管狹窄所致疼痛及功能障礙療效觀察[J].新中醫(yī)，2016，48（11）：80-82.

[11] 鄒旭冬，張靜，鄧世波.小針刀治療腰椎管狹窄癥的臨床療效分析[J].醫(yī)藥，2016，8（2）：225.

[12] 劉海帆，劉小衛(wèi).小針刀治療腰椎管狹窄癥的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（6）：58-59.

[13] 余長江，沈玉杰，謝玲，等.腰交感神經節(jié)射頻熱凝結合針刀治療腰椎管狹窄癥[J].中國康復，2013，28（1）：52-53.

[14] 李懿，許永權，施純南，等.腰椎管狹窄癥治療方法的臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2015，37（2）：41-43.

[15] 馮穗，茍凌云，鄭紅波，等.針刀治療腰椎管狹窄癥臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（12）：1389-1390.

[16] 許電，許時良，成沈榮.四聯(lián)療法治療腰椎管狹窄癥的臨床研究[J].內蒙古中醫(yī)藥，2016，35（14）：99.

[17] 馬良志，孫紅兵，陳培芳，等.微針刀九針療法治療腰椎椎管狹窄癥30例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2014，46（2）：177-178.

[18] 丁宇，王月香，石現(xiàn).超聲引導下針刀治療可視化的初步研究[J].中國針灸，2012，32（4）：341-344.

[19] Choi HS，Chi EH，Kim MR，et al. Demographic charac-teristics and medical service use of failed back surgerysyndrome patients at an integrated treatment hospital focusing on complementary and alternative medicine：a ret-rospective review of electronic medical records [J]. Evid Based Complement Alternat Med，2014， 2014：714389.

[20] 張?zhí)烀?慢性軟組織損傷的力學病理機制及針刀治療學原理[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2010，12（3）：46-47.

（收稿日期：2017-05-25 本文編輯：張瑜杰）endprint