中國糖尿病防治工作任重而道遠(yuǎn)

潘鋒

2017年9月5日，由安徽合肥經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會主辦、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院等單位承辦的“南艷湖·大健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇”在合肥舉行。多位與會中外專家多角度地探討了我國大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展對慢病管理的意義和最新模式以及蛋白質(zhì)口服給藥技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。

中國工程院院士、上海瑞金醫(yī)院副院長寧光教授在接受記者采訪時(shí)表示，中國糖尿病發(fā)病率還將不斷攀升，在強(qiáng)化中國糖尿病全鏈條管理策略的同時(shí)，還應(yīng)采用全新的技術(shù)、藥物和模式來管理糖尿病。中國糖尿病防治工作任重而道遠(yuǎn)。

中國糖尿病患病率將持續(xù)攀升

寧光院士首先介紹了近年來中國糖尿病的發(fā)病情況。2007年、2010年、2013年開展的三次中國糖尿病患病率流行病學(xué)研究表明，中國糖尿病的患病率已經(jīng)由2010年的9.7%上升到了2013年的10.4%；而1980年全國第一次糖尿病的普查結(jié)果是，糖尿病患病率僅為0.67%。此外當(dāng)前中國糖尿病患者的流動人口數(shù)量巨大，約有2.3億人。這些人群的糖尿病狀況并不是很清楚，初步分析18歲至59歲的流動人口中糖尿病的發(fā)病率是5.1%，而糖尿病前期是30.5%。盡管2013年有研究認(rèn)為中國的糖尿病患病率開始下降了，如果用空腹和餐后兩個(gè)小時(shí)血糖去標(biāo)化的話，中國的糖尿病患病率并沒有下降，反而是增加的。

寧光院士還介紹了不久前完成的一個(gè)涵蓋中國20個(gè)省市，20多萬人參加的3年隨訪研究結(jié)果。該研究主要觀察處于糖尿病前期的高危人群經(jīng)過多長時(shí)間會演變?yōu)樘悄虿?。研究提示，如果糖化血紅蛋白增高、空腹血糖增高、餐后血糖也增高的人，三年約有23.8%的人會進(jìn)展為糖尿病；只有糖化血紅蛋白異常的人，三年中也會有約10%的人發(fā)展成糖尿病。由此推算，中國18歲以上的成人約50%的人有可能以每三年10%的速度發(fā)展成為糖尿病，這是一個(gè)非常嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)；另一個(gè)嚴(yán)峻問題是其所導(dǎo)致的心血管并發(fā)癥。中國99.8%的糖尿病患者有潛在發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

寧光院士強(qiáng)調(diào)，少食碳水化合物解決不了中國的糖尿病問題。從2002年、甚至更早的1997年開始，中國碳水化合物的消費(fèi)量已明顯下降，但中國的糖尿病患病率卻明顯增加，這說明碳水化合物的減少并沒有導(dǎo)致中國糖尿病患病率的下降，因此這個(gè)預(yù)防措施是無效的。糖尿病發(fā)病是周圍組織胰島素抵抗和胰島素分泌雙重缺陷造成的，利用這雙重的缺陷可以進(jìn)行大量的各種研究工作。我們要進(jìn)行更深入的科學(xué)研究，才能對糖尿病的發(fā)生、糖尿病損傷的機(jī)制有更深入的了解，才能找到更好的治療方法。

老齡化是糖尿病增加的重要原因

為什么近年來中國的糖尿病呈持續(xù)上升趨勢？寧光院士分析認(rèn)為，第一個(gè)原因是肥胖，與歐美等國家相似。2004年中國肥胖發(fā)病率為3.3%，到了2010年上升到5.2%，明顯增加了，但是這種增加還不足以解釋中國糖尿病患病率迅速增高的原因，肥胖是糖尿病的致病因素之一，但不是唯一、甚至不是最重要的因素。第二是從2010年的糖尿病調(diào)查研究可以看出，GDP越高的省份糖尿病的患病率就越高，這說明中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活方式的改變是促使糖尿病患病率增加的第二個(gè)重要因素。第三是中國不斷加速的老齡化。美國在1980年以后老齡化基本上趨于穩(wěn)定，但中國1950年預(yù)期人均壽命是39歲，到了2010年預(yù)期人均壽命已經(jīng)達(dá)到78歲，中國用了60年的時(shí)間使百姓的預(yù)期人均壽命提高了一倍。嚴(yán)峻的老齡化問題給我國糖尿病防治帶來了深刻的影響。有研究顯示，60歲以上中國糖尿病的患病率是22%，60歲以下中國糖尿病的患病率只有8%，因此老齡化將使中國糖尿病的患病率明顯增加，并成為中國糖尿病增加的重要原因。

寧光院士強(qiáng)調(diào)，中國需要從源頭上控制糖尿病。美國有一個(gè)研究小組從1980年開始，每兩年都做一個(gè)電話訪談。從其發(fā)表的研究結(jié)果看，1980年以后，尤其是1988年和1996年以后，美國糖尿病患病率是明顯上升的；同時(shí)，美國的研究人員還分析了BMI，開展了相關(guān)的肥胖研究，結(jié)果是在美國糖尿病患病率上升的同時(shí)，肥胖的患病率也在明顯上升，這就能很明確地提示美國糖尿病患病率升高的最主要因素是肥胖。此后美國采取各種減重措施，到2008年，美國的肥胖患病率開始趨穩(wěn)；2012年開始，美國的糖尿病患病率也開始趨穩(wěn)。寧光院士解釋說，正是因?yàn)槊绹业搅颂悄虿∽钪饕闹虏∥ｋU(xiǎn)因素是肥胖，并開始對肥胖進(jìn)行很好的干預(yù)，糖尿病便被逐漸控制住了。因此，中國的糖尿病也必須通過認(rèn)真地尋找發(fā)病原因，從發(fā)病源頭采取控制措施。

強(qiáng)化糖尿病全鏈條管理策略

如何從源頭解決糖尿病問題？寧光院士認(rèn)為，一是環(huán)境、飲食、運(yùn)動在預(yù)防糖尿病方面有著非常重要的作用，如過剩能量代謝障礙、宏量營養(yǎng)素失衡、微量營養(yǎng)素缺乏等膳食營養(yǎng)失衡，都需要通過積極的干預(yù)來改善。第二是糖尿病會引發(fā)各種并發(fā)癥，多種代謝異常聚集形成復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，代謝綜合征成為糖尿病心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。因此，對于高血壓、高脂血癥、肥胖者，當(dāng)他們還沒有出現(xiàn)糖尿病的時(shí)候，就應(yīng)該開始重點(diǎn)預(yù)防。第三是糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和治療也非常重要，如早期糖尿病患者冠脈顯著狹窄達(dá)16.4%，代謝綜合征患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是無代謝綜合征者的 2.26倍。在糖尿病患者越來越多的情況下，如何預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，如何讓血糖更加平穩(wěn)是醫(yī)生的重要責(zé)任。

寧光院士建議，要建立和強(qiáng)化中國糖尿病全鏈條管理策略，這個(gè)管理策略由五方面的主要工作組成。一是分析糖尿病發(fā)病趨勢，提出防治策略，為制訂糖尿病防治的國家戰(zhàn)略提供依據(jù)。國家CDC應(yīng)建立一個(gè)持續(xù)的糖尿病監(jiān)測系統(tǒng)臺，且監(jiān)測的平臺應(yīng)該更加精準(zhǔn)化和更加簡便，這樣才能動態(tài)地了解中國糖尿病的患病情況。

二是設(shè)計(jì)并開展國際規(guī)范的臨床研究，形成糖尿病臨床研究中國優(yōu)勢。臨床醫(yī)生要探討糖尿病的治療新方法，多開展一些干預(yù)性的實(shí)驗(yàn)，包括口服胰島素等。糖尿病?？漆t(yī)生應(yīng)該進(jìn)行更多的臨床研究，去發(fā)展糖尿病新的治療理念和策略，把新的糖尿病治療方法應(yīng)用到治療中。endprint

三是制訂規(guī)范化綜合防治方案，建立區(qū)域及全國性協(xié)作網(wǎng)，形成可推廣技術(shù)。一種新的糖尿病療法能不能在中國甚至全世界推廣，需要建立一個(gè)非常大的區(qū)域性組織，在真實(shí)的世界開展研究工作，讓新方法在真實(shí)世界得到驗(yàn)證，這在中國是件非常容易的工作。

四是設(shè)立國家標(biāo)準(zhǔn)、通過行業(yè)協(xié)會和適宜技術(shù)協(xié)作體等在全國范圍推廣，其中也包括各學(xué)會所制訂的各種指南。

五是培育適應(yīng)不同地區(qū)和要求的糖尿病全程管理防治隊(duì)伍。這支隊(duì)伍既要進(jìn)行臨床研究，又要做臨床診治和臨床預(yù)防等，應(yīng)該是一支復(fù)合型的糖尿病防治人才隊(duì)伍。

口服胰島素值得期待

寧光院士介紹，目前在中國的糖尿病治療中，胰島素的注射使用越來越多。根據(jù)來自三級醫(yī)院或國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心的數(shù)據(jù)，約有60%的比較嚴(yán)重的糖尿病患者處于胰島素的治療階段。每天要注射三次胰島素，對每個(gè)患者來說都是一個(gè)非常沉重的負(fù)擔(dān)，但要控制好血糖不得不堅(jiān)持注射，口服胰島素有望在某種程度上改變這種局面。寧光院士認(rèn)為，第一，口服胰島素的使用比較方便，患者依從性比較好。第二，口服胰島素更加符合人體的生理機(jī)制。它通過腸道吸收直接進(jìn)入到肝臟，肝臟是利用胰島素的第一個(gè)最重要的器官。越符合生理機(jī)制的胰島素，使用的效果就會越好，效率就會越高。

生物藥作為新藥開發(fā)的前沿領(lǐng)域，大量蛋白質(zhì)類藥物正在不斷涌現(xiàn)，而改變蛋白質(zhì)類藥物的給藥途徑，使之能夠口服給藥，是提高患者依從性的迫切需要；但蛋白質(zhì)口服制劑在被人體吸收、發(fā)揮作用前還面臨著一系列尚未解決的問題，如蛋白質(zhì)藥物口服后易被消化道酶降解，由于分子量較大、滲透性及穩(wěn)定性較差，造成藥物難以被吸收和生物利用度低等。

這次論壇還特別邀請了以色列科學(xué)院院士、中國科學(xué)院外籍院士、諾貝爾獎獲得者、以色列理工學(xué)院阿夫拉姆·赫什科（Avram Hershko）教授等就口服胰島素的研究進(jìn)展做了專題報(bào)告。Hershko教授多年來專注于蛋白質(zhì)降解領(lǐng)域的研究，并因泛素調(diào)節(jié)的蛋白質(zhì)降解成就獲得2004年諾貝爾化學(xué)獎。此次會議上他和與會專家分享了口服蛋白質(zhì)吸收不良相關(guān)問題的應(yīng)對策略，如可應(yīng)用酶抑制劑以減少酶降解作用，應(yīng)用水凝膠、腸溶外衣等增強(qiáng)藥物穩(wěn)定性，同時(shí)應(yīng)用吸收促進(jìn)劑以增強(qiáng)藥物滲透性等。

以上新策略也已成功轉(zhuǎn)化至臨床。中國科學(xué)院外籍院士、以色列Oramed制藥公司首席科學(xué)家米里亞姆·汲德淪（Miriam Kidron）博士介紹，目前以色列Oramed制藥公司開發(fā)的蛋白質(zhì)口服給藥技術(shù)已在包括中國在內(nèi)的27個(gè)國家獲得專利保護(hù)。其主要技術(shù)包括：應(yīng)用蛋白酶抑制劑確?？诜鞍踪|(zhì)從胃腸道內(nèi)經(jīng)過時(shí)酶活性受抑制；應(yīng)用吸收促進(jìn)劑提高蛋白質(zhì)在腸道的吸收率；將活性蛋白質(zhì)包裹在具有防酸保護(hù)涂層的膠囊內(nèi)，確保藥物在通過胃部酸性環(huán)境后依然完好。以上技術(shù)的出現(xiàn)使得口服活性蛋白質(zhì)如胰島素等治療疾病成為可能。由Oramed制藥公司和中國合肥天匯孵化科技有限公司共同進(jìn)行的口服胰島素膠囊ORMD-0801Ⅱb期臨床研究，已在2016年成功達(dá)到研究主要終點(diǎn)。此項(xiàng)在美國33個(gè)中心進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲研究納入了188例二甲雙胍治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用ORMD-0801或安慰劑治療。結(jié)果提示，ORMD-0801研究主要終點(diǎn)（夜間血糖）及次要終點(diǎn)（24小時(shí)血糖、空腹及白天血糖）均優(yōu)于安慰劑組，且藥物未出現(xiàn)顯著的不良反應(yīng)。

寧光院士坦言，口服胰島素目前由于生物利用度并不是很高，因此口服的劑量還是比較大的；口服胰島素還需要經(jīng)過更大規(guī)模的臨床驗(yàn)證后，才能得到更多的、令人信服的證據(jù)；但不管怎么說，口服胰島素使糖尿病的防治又有了一個(gè)新“武器”，而且取得了階段性的成果，十分值得期待。

用新模式管理慢性代謝性疾病

慢性病已發(fā)展為威脅居民健康的最主要問題。我國慢性病患者逐年增加，且越來越年輕化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性病患者占我國總?cè)丝诘奈宸种?，因其致死占總死亡率?5%，占總疾病負(fù)擔(dān)近70%，因此防控慢病已成為重要的公共衛(wèi)生問題，需要迫切解決。健康長壽、活出質(zhì)量正在成為每個(gè)中國人實(shí)實(shí)在在的夢想。

寧光院士認(rèn)為，做好慢性病的防控非常關(guān)鍵，要科學(xué)管理，再也不能繼續(xù)采用點(diǎn)對點(diǎn)、一個(gè)醫(yī)生對一個(gè)患者的管理方式了。寧光院士說：“我個(gè)人是非常相信數(shù)據(jù)的。生命是數(shù)字化的。當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的發(fā)展，使我們完全可以改變一些傳統(tǒng)的糖尿病看護(hù)診療模式，用標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)和方法管理糖尿病。這種改變在給患者和醫(yī)生帶來極大的便利同時(shí)，也將提高糖尿病的管理水平?！?/p>

寧光院士還介紹了國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心在這方面的有益探索和實(shí)踐。建立國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心的理念是，提供最佳診療方案，讓患者全程放心滿意；規(guī)范診療路徑，讓醫(yī)生釋放能力，提高效率；一站式管理新模式，提高專科核心競爭力；響應(yīng)分級診療政策，為政府減負(fù)做貢獻(xiàn)，最終受益的將是廣大的糖尿病患者。國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心所有內(nèi)容都是標(biāo)準(zhǔn)化的，即一個(gè)中心、一站服務(wù)、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者來到任何一個(gè)中心的時(shí)候，其診療路徑與全國其他中心都是一樣的。如果全國各地醫(yī)院都能做到這種規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)診治，那么糖尿病患者到任何一個(gè)地方去就診，所得到的診治和服務(wù)也都是一樣的。中心配備有新的技術(shù)設(shè)備，內(nèi)分泌科醫(yī)生也能像心臟科醫(yī)生一樣用代謝一體機(jī)為患者做治療。中心的每一個(gè)房間都是規(guī)范化設(shè)計(jì)的，用最合理的方法去看護(hù)患者，外觀設(shè)計(jì)也都是一樣的。目前，全國已建立了26家國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心，都配置了代謝一體機(jī)設(shè)備，都有80平方米以上的門診，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展工作，用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與其他中心相連，并向國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心開放系統(tǒng)。

國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心正在優(yōu)化APP網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，同時(shí)還進(jìn)一步建立了中心的各種指南和原則，即必須滿足246個(gè)SOP的科室才可以進(jìn)到國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心；還有6個(gè)治療包以及再開發(fā)平臺。將來國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心還可以實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)的管理并率先進(jìn)行糖尿病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心還將開發(fā)糖尿病醫(yī)學(xué)資料庫，建立智能輔助診療系統(tǒng)，制作智能地圖標(biāo)記在全國國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心的位置，方便患者就診。寧光院士介紹，2017年國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝疾病管理中心將開設(shè)到100家，目標(biāo)是到2020年開設(shè)1000家。如果有1000家中心，每一家中心管理1000個(gè)患者，到那時(shí)不僅有100萬的糖尿病患者將得到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的管理，而且還可以采集更多的糖尿病大數(shù)據(jù)，中國糖尿病的防治工作將真正上了一層樓。

寧光院士還表示，在互聯(lián)網(wǎng)和人工智能時(shí)代到來之際，包括糖尿病在內(nèi)的整個(gè)慢病管理，都將會發(fā)生翻天覆地的改變。一些新技術(shù)、新理念正在運(yùn)用到糖尿病等慢病管理中，并取得了一些好的效果。相信將來這種全新的慢病管理形式，將會更加便利地讓患者得到治療，更加便捷地讓公眾了解更多的醫(yī)學(xué)科普知識，更加有效地助力中國糖尿病防治工作的全面開展。

專家簡介

寧光，教授，中國工程院院士，現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副院長、上海市內(nèi)分泌代謝病研究所所長、國家衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)分泌代謝病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任，兼任中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會會長、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》總編輯、國際內(nèi)分泌學(xué)會執(zhí)委會委員；曾任中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會主任委員。長期致力于內(nèi)分泌代謝病的臨床與科研工作，在內(nèi)分泌腫瘤及糖尿病的診治與研究領(lǐng)域取得了創(chuàng)新性成果；曾獲中國醫(yī)師獎、吳階平醫(yī)藥創(chuàng)新獎等榮譽(yù)。endprint