生骨湯聯(lián)合改良髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床效果

何凱毅　易生輝　秦剛

[摘要] 目的 探討生骨湯聯(lián)合改良髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床效果。方法 選取2014年5月～2016年4月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院早期股骨頭壞死患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例，對(duì)照組組采用改良髓芯減壓植骨術(shù)治療，觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用生骨湯。觀察兩組臨床療效、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和治療前后影像學(xué)評(píng)價(jià)。 結(jié)果 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），兩組治療后影像學(xué)分期有明顯改善（P < 0.05），髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有明顯提高（P < 0.05），且觀察組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 生骨湯結(jié)合改良髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死不僅能改善患者的髖關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)表現(xiàn)，且能提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 生骨湯；改良髓芯減壓植骨術(shù)；早期股骨頭壞死

[中圖分類號(hào)] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（c）-0097-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Shenggu Decoction combined with core decompression and bone grafting in the treatment of early femoral head necrosis. Methods From May 2014 to April 2016， in First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， 60 patients with early femoral head necrosis were selected， according to random number table， they were divided into two groups， with 30 cases in each group， the control group was given modified core decompression and bone graft treatment， the observation group was given Shenggu Decoction based on control group. The clinical efficacy， hip function score and imaging evaluation before and after treatment were observed. Results The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）， the imaging scores of the two groups were significantly improved after treatment （P < 0.05）， the hip function scores were significantly improved （P < 0.05）， and improvement of the observation group was better than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Shenggu Decoction combined with modified core decompression and bone grafting treatment of early femoral head necrosis can not only improve the patients' hip function and imaging performance， but also improve the quality of life of patients.

[Key words] Shenggu Decoction； Core decompression and bone grafting； Early femoral head necrosis

股骨頭壞死在骨科中是一種疑難疾病，且發(fā)病率較高。由于血液循環(huán)障礙是其主要的發(fā)病機(jī)制，因此又稱股骨頭缺血性壞死[1]。股骨頭壞死是一種進(jìn)展性疾病，在晚期有這非常高的致殘率，對(duì)人們的生活質(zhì)量影響十分明顯[2-3]。如果早期能得到正確治療，可避免股骨頭塌陷和延緩髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間[4-5]。當(dāng)前還未找到非常特效的治療方法，病情嚴(yán)重的患者往往需要進(jìn)行手術(shù)治療[6-7]。股骨頭壞死在臨床上主要表現(xiàn)為髖部功能障礙及髖部疼痛[8]。近年來(lái)，股骨頭壞死早期的中醫(yī)治療逐漸得到臨床認(rèn)可，并彰顯出特有的治療優(yōu)勢(shì)。因此，為了探討生骨湯聯(lián)合改良髓芯減壓植骨術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床療效。本研究選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的早期股骨頭壞死患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2016年4月我院收治的早期股骨頭壞死患者60例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組、中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組提出的《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）》[9]診斷早期股骨頭壞死的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)ARCO診斷分期均在0～Ⅱ期。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。觀察組：35髖，男19例，女11例，平均年齡為（38.9±9.21）歲；病程6個(gè)月～2年，平均（1.15±0.24）年；ARCO分期：0期4髖，ⅠA期5髖，ⅠB期9髖，ⅠC期7髖，ⅡA期4髖，ⅡB期4髖，ⅡC期2髖。對(duì)照組：32髖，男17例，女13例，平均年齡為（39.25±10.12）歲；病程5個(gè)月～1年，平均（1.05±0.13）年；ARCO分期：0期3髖，ⅠA期6髖，ⅠB期12髖，ⅠC期5髖，ⅡA期2髖，ⅡB期3髖，ⅡC期1髖。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。endprint

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用改良髓芯減壓植骨術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行全麻或硬膜外麻醉后，患者仰臥，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下手術(shù)。大粗隆外側(cè)入路，切開(kāi)股外側(cè)肌止點(diǎn)，顯露出大粗隆遠(yuǎn)端。斯氏針在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下定位達(dá)股骨頭壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨5 mm處?？招你@沿導(dǎo)針行股骨頭髓芯減壓，取出導(dǎo)針及空心鉆，應(yīng)用特制的直徑不同的鉆頭（直徑為7～12 mm）依次沿原鉆孔減壓方向鉆入，深度同前，然后用不同角度之刮匙清除壞死區(qū)壞死肉芽組織。沖洗清除減壓區(qū)已游離的壞死肉芽組織。取復(fù)溫去脂后的深低溫冷凍異體腓骨成段備用，少量異體松質(zhì)骨備用。然后混合自體骨與異體松質(zhì)骨，將其用骨填充器填入股骨頭減壓去，并給予打壓，透視下觀察，對(duì)稍有塌陷處不可將塌陷處過(guò)度頂起。將腓骨全段鉆多孔，并腓骨頭端修整呈園鈍狀使之與股骨頭的外形輪廓相一致，將腓骨條放入減壓孔內(nèi)，用推進(jìn)器將其推向頂端，從而抬高股骨頭前外側(cè)塌陷區(qū)，透視可見(jiàn)股骨頭塌陷區(qū)階梯變形消失。去除暴露于大粗隆皮質(zhì)外遠(yuǎn)端的多余植骨。沖洗縫合創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在治療組的基礎(chǔ)上給予中藥生骨湯加減內(nèi)服。方藥組成：扶芳藤20 g、松蘭15 g、紅杜仲15 g、四方藤10 g、水田七10 g、大葉千斤拔10 g、丟了棒10 g、雞血藤20 g。用法：上方加水500 mL，煎20 min，取汁200 mL，日1次，分早晚兩次溫服。6個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。服藥期間，患者如出現(xiàn)不適癥狀，先予以調(diào)整，再行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]制訂，顯效：影像學(xué)檢查有明顯改善，髖關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)；有效：影像學(xué)檢查有所改善，髖關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：影像學(xué)檢查和髖關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯變化。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)選用Harris評(píng)分 分為4個(gè)等級(jí)（1=優(yōu)：>90分，2=良：80～89分，3=可：70～79分，4=差： <69分）。由3位骨科醫(yī)師評(píng)分。

1.3.3 影像學(xué)檢查 治療前后根據(jù)患者X線片、CT掃描和MRI檢查情況對(duì)患者進(jìn)行ARCO分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療12個(gè)月后，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后Harris評(píng)分比較

兩組治療6個(gè)月后Harris評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組治療12個(gè)月后Harris評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后影像學(xué)評(píng)價(jià)比較

治療后觀察組影像學(xué)評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)典籍無(wú)ONFH的病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)該病的表現(xiàn)將其歸入“骨蝕”“骨痹”范疇[11-12]。激素、酒精屬外邪，邪毒侵襲，內(nèi)犯經(jīng)絡(luò)，或外來(lái)暴力，損傷血絡(luò)，引起氣血痹阻，髓海瘀滯，筋骨失養(yǎng)，髓死骨枯而發(fā)本病。病機(jī)關(guān)鍵是本虛標(biāo)實(shí)，本為肝腎虧虛，實(shí)為氣滯血瘀。故應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。有報(bào)道表明，中藥在治療缺血性股骨頭壞死中有著改善骨內(nèi)微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮，增加細(xì)胞活性，促進(jìn)骨組織、血管、骨髓再生，從而在關(guān)鍵上解決股骨頭壞死的根本問(wèn)題[13]。生骨湯是我院在中醫(yī)藥驗(yàn)方治療骨蝕的基礎(chǔ)上，利用中醫(yī)理論體系篩選組成，具有地方民族特色的方劑。該方多采用本地特產(chǎn)藥材，其中松蘭、扶芳藤為君藥，具有補(bǔ)益肝腎，填精生髓之功以治本；水田七、丟了棒為臣藥，可活血化瘀，消腫止痛以治標(biāo)；紅杜仲、大葉千斤拔、雞血藤祛風(fēng)除濕、補(bǔ)虛健骨為佐藥；四方藤則舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)用為使藥；全方共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、益髓生骨、舒筋活絡(luò)之效，固本之虛而祛在標(biāo)之實(shí)邪。

股骨頭壞死作為一種比較常見(jiàn)且具有較高致殘率的一種臨床性疾病，對(duì)患者的生命健康有著很大的影響[14-16]。股骨頭壞死在疾病發(fā)展中，伴隨著自然修復(fù)的過(guò)程。在修復(fù)過(guò)程的某一時(shí)期，壞死比新骨形成的速度快，故壞死面積和形成的死骨越來(lái)越大，難以吸收和重建，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死[17]。另外，在壞死進(jìn)程中，由于髖周肌肉收縮力以及患者部分或完全負(fù)重的應(yīng)力，使得力學(xué)強(qiáng)度本已降低的股骨頭造成塌陷。根據(jù)對(duì)股骨頭壞死的這一認(rèn)識(shí)，早期的股骨頭壞死治療必須從兩方面著手：①促進(jìn)壞死骨的修復(fù)；②防止和糾正塌陷。因此，該病治療的核心是重建股骨頭的血供和重建局部骨組織的成血管和成骨進(jìn)程[18]。

在股骨頭壞死早期對(duì)患者實(shí)行髓芯減壓植骨術(shù)，促進(jìn)減壓隧道內(nèi)的血管生長(zhǎng)，促進(jìn)骨壞死區(qū)域新骨的爬行替代，阻止或扭轉(zhuǎn)塌陷和壞死的進(jìn)展，從而可以保留股骨頭正常[19-20]。髓芯減壓植骨強(qiáng)化力學(xué)支撐術(shù)，改良于髓芯減壓植骨術(shù)。相比于傳統(tǒng)髓芯減壓植骨術(shù)，該術(shù)式采用更大的減壓孔徑，可以盡可能去除壞死肉芽組織及死骨，同時(shí)可將不同方向、不同粗細(xì)的填骨器將松質(zhì)骨填塞于壞死形成的透亮帶處。并且用頭端修整鉆孔的異體腓骨將塌陷處頂起支撐[21]。上述改良多種方法（髓芯減壓+自體、異體松質(zhì)骨植骨+腓骨移植）的應(yīng)用，使療效互補(bǔ)，更為可靠，有利于骨的傳導(dǎo)和爬行替代和增強(qiáng)股骨頭力學(xué)強(qiáng)度。

本研究中的兩組患者在治療后臨床療效評(píng)分上，觀察組總有效率為90.0%，對(duì)照組為63.3%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），表明生骨湯聯(lián)合改良髓芯減壓植骨術(shù)對(duì)早期股骨頭壞死的療效優(yōu)于單純改良髓芯減壓植骨術(shù)。從兩組治療前后Harris評(píng)分比較來(lái)看，治療后兩組評(píng)分高于治療前，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，評(píng)分越高，并且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.05）。在影像學(xué)方面，兩組治療后影像學(xué)分期有明顯改善（P < 0.05），且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。服藥期間，有少數(shù)患者出現(xiàn)有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等，但因例數(shù)較少，對(duì)整個(gè)觀察無(wú)太大影響。整體來(lái)說(shuō)，生骨湯對(duì)于早期股骨頭壞死功能的恢復(fù)和癥狀的改善有著不錯(cuò)的臨床療效，且不良反應(yīng)小。endprint

綜上所述，生骨湯聯(lián)合改良髓芯減壓植骨術(shù)能夠有效治療早期股骨頭壞死，改善髖關(guān)節(jié)功能，控制病情發(fā)展，達(dá)到保髖的目的，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量具有較高的臨床價(jià)值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-07 本文編輯：蘇 暢）endprint