直腸癌內括約肌切除保肛術在低位直腸癌治療中的應用

洪少銘

直腸癌內括約肌切除保肛術在低位直腸癌治療中的應用

洪少銘

目的探討直腸癌內括約肌切除保肛術在低位直腸癌治療中的應用效果。方法選取我院2013年5月—2015年9月收治的27例低位直腸癌患者（采用內括約肌切除保肛術治療）為試驗組。選取同時期我院收治的23例相同病情的患者（采用行直腸低位前切除術治療）為對照組。比較兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察術后3個月、6個月與12個月的肛門功能恢復情況。結果試驗組患者經內括約肌切除術治療后，未出現(xiàn)死亡病例。與對照組相比，試驗組術后肛門功能恢復良好。除了5例出現(xiàn)肛門狹窄外，其余患者術后經療養(yǎng)均可出院。術后病理檢查證實，腫瘤未發(fā)生轉移，達到了根治直腸癌的療效。結論直腸癌內括約肌切除術治療低位直腸癌安全可行，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，肛門功能恢復較滿意。

低位直腸癌；內括約肌切除保肛術；肛門功能；應用效果

低位直腸癌距肛緣＜6 cm[1]，是死亡率極高的胃腸道惡性腫瘤[2]?？刹捎眯兄蹦c低位前切除術治療低位直腸癌而實現(xiàn)保肛[3]，但該技術對低位直腸癌下緣距肛緣＜5 cm的患者的療效不明顯[4]。經研究表明，內括約肌切除術可通過切除直腸壁的內括約肌實現(xiàn)根治保肛[5]。為此，本研究欲探討直腸癌內括約肌切除保肛術在低位直腸癌治療中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：術前影像學分期考慮cT1～T2期的低位直腸癌，其在完成直腸末端系膜分離后，經肛檢確定癌腫下緣距肛提肌裂孔上緣＜2 cm者；術前影像學提示cT3～T4期，予先行新輔助放化療后有降期者。隨機選取我院于2013年5月—2015年9月收治的27例采用內括約肌切除保肛術治療的直腸癌患者為試驗組和23例采用行直腸低位前切除術治療的直腸癌患者為對照組。試驗組男15例，女12例，年齡32～76歲，平均年齡（54.3±2.5）歲。對照組男10例，女13例，年齡29～73歲，平均年齡（51.3±3.1）歲。兩組患者的性別、并發(fā)癥等基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有病例直腸癌距肛緣＜5 cm，無外括約肌浸潤。

1.2 治療方法

試驗組患者置于截石位，在分離肛提肌裂孔以上直腸后，暴露肛門，用絲線牽引法暴露肛門至腫瘤下邊緣，在癌肛側緣下2 cm處從直腸后壁開始切開直腸全周黏膜，露出內括約肌白色輪狀纖維。再切開全層，露出外括約肌。在肛門內、外括約肌間鈍性分離，從左、右側到全直腸壁。完全切斷直腸后，立即送直腸切斷緣快速病理學檢查，確定切斷緣無癌浸潤。為防止直腸內容物流出，在直腸全周切斷后，再次將切斷直腸的上端行結節(jié)縫合，嚴密閉鎖，然后充分清洗閉鎖下方直腸肛管。在癌腫近端15 cm處切斷乙狀結腸，將乙狀結腸與直腸肛管行端端縫合。

對照組患者在需切除直腸系膜的前提下，充分解剖腫瘤遠端直腸，用生理鹽水灌洗直腸，灌洗完畢后在遠離腫瘤的適當部位切斷直腸，切除腫瘤腸后用荷包鉗縫合直腸。清潔消毒處理切除部位并植入底釘座，緊挨底釘座將荷包線打結。將吻合器緩慢插入肛門直至直腸吻合線隆起，旋轉螺旋栓直至頂出引鉆釘。用底釘座的桿套套入引鉆釘，旋轉螺旋栓直至直腸與結腸對合。確定旋緊后切割吻合。將吻合器緩慢退出肛門，檢查切割圈確認吻合口是否修補好。若缺損滲漏可在局部部位進行全層修補。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據均采用SPSS 20.0軟件分析。其中計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理學評估

測量新鮮腫瘤的大小以及切割部位與腫瘤的距離。試驗組腫瘤縱軸平均長（2.1±0.2）cm，切割部位與腫瘤下緣平均距離（2.8±0.1）cm。對照組腫瘤縱軸平均長（2.4±0.3）cm，切割部位與腫瘤下緣平均距離（2.6±0.2）cm。

2.2 手術并發(fā)癥

對照組3例患者術后7 d出現(xiàn)下腹疼痛和發(fā)熱，盆腔CT顯示直腸附近出現(xiàn)積液與氣泡。經3周保守治療后，癥狀緩解，直腸附近積液與氣體減少,術后傷口感染4例。試驗組5例術后肛門狹窄。

2.3 術后隨訪及評估

手術后第1年每3個月復查1次，1年后每6個月復查1次。復查項目主要有電子結腸鏡檢查、腹盆腔CT或MRI掃描及胸部CT等。試驗組1年內隨訪27例，對照組1年內隨訪23例。資料統(tǒng)計如下，試驗組與對照組術后1年排便次數(shù)見表1，肛壓比較見表2，采用Kiwan分級標準評價肛門功能見表3。

表1 術后1年排便次數(shù)比較

3 討論

采用行直腸低位前切除術會損傷肛管括約肌環(huán)的功能[6]。而內括約肌切除術不僅能保證腫瘤下緣與正常腸道之間的安全切除距離，也不損傷肛管括約肌環(huán)功能[7]。術后因靜壓降低和儲便功能喪失，部分患者會出現(xiàn)便頻、便急等癥狀，但經治療可恢復[8]。

表2 術后1年肛壓比較 （±s）

表2 術后1年肛壓比較 （±s）

注：1 cmH2O=0．098 kPa

組別 靜息壓力（cmH2O） 括約肌收縮壓力（cmH2O） 肛管長度（cm）試驗組（n=27） 50．0±3．0 185．0±11．0 3．1±0．3對照組（n=23） 53．0±5．3 179．0±9．0 1．8±0．3 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05

表3 兩組患者術后不同時間肛門功能評估

試驗組27例患者經內括約肌切除術治療后，未出現(xiàn)死亡病例。與對照組相比，試驗組術后肛門功能恢復良好。除了5例出現(xiàn)肛門狹窄外，其余患者術后經療養(yǎng)均可出院。術后病理檢查證實，腫瘤未發(fā)生轉移，達到了根治直腸癌的療效。

直腸癌內括約肌切除術治療低位直腸癌安全可行，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，肛門功能恢復較滿意。

[1] 方藝聰，曾群章，姚開源，等． 腹腔鏡經肛內括約肌技術聯(lián)合外翻技術在超低位直腸癌保肛手術中的應用[J]． 中外醫(yī)學研究，2016，14（29）：45-47．

[2] 張峪東，魏廣輝，王振軍，等． 改良的經內外括約肌間切除術在超低位直腸癌治療中的應用[J]． 結直腸肛門外科，2006，12（4）：204-206．

[3] 魏東，趙艇，蔡建，等． 腹腔鏡低位直腸癌內括約肌切除保肛手術的臨床應用 [J]． 腹腔鏡外科雜志，2009，14（11）：830-832．

[4] 李鄧松，劉金炎，莊丹． 肛門內括約肌切除術在低位直腸癌保肛的應用研究 [J]． 吉林醫(yī)學，2013，34（14）： 2639-2640．

[5] 屈海濤． 低位直腸癌保肛術后吻合口漏發(fā)生原因的細節(jié)分析[J]．中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（5）： 24-26．

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[7] 趙加應，蔡元坤，程志儉，等． OrVil技術結合經肛拖出式切除在早期低位直腸癌腹腔鏡保肛手術中的應用[J]． 中華普通外科雜志，2014，29（2）：151-152．

[8] 王根柱． 腹腔鏡聯(lián)合經肛拖出式吻合68例低位直腸癌保肛手術的應用分析 [J]． 中外醫(yī)療，2014，34（17）：67-68．

Application of Sphincter Resection in the Treatment of Low Rectal Cancer

HONG Shaoming Cancer Surgery Department, Jinjiang Hospital, Jinjiang Fujian 362700, China

ObjectiveTo investigate the effect of sphincter resection in the treatment of low rectal cancer.Methods27 patients with low rectal cancer who were treated in our hospital from May 2013 to September 2015 were treated with internal sphincter resection for anal sphincter preservation andselected as study group. 23 patients with the same disease were treated with rectal anterior resection for the same time were selected as the control group. The incidence of complications after treatment was compared between the two groups, and the recovery of anal function was observed at 3 months, 6 months and 12 months after operation.ResultsThere were no deaths after the treatment of internal sphincterotomy. Compared with the control group, the amount of intraoperative bleeding in the study group was fewer, there was no difference in operation time, postoperative anal function recovery was good. Except for 5 cases of anal stenosis,the remaining patients can be discharged after treatment. Postoperative pathology conf i rmed that the tumor did not metastasize, achieved the effect of radical rectal cancer.ConclusionIntra-abdominal sphincterotomy is safe and feasible for the treatment of low rectal cancer. The incidence of postoperative complications is low and the recovery of anal function is satisfactory.

low rectal cancer; internal sphincter resection for anal preservation; anal function; application effect

1674-9316（2017）20-0054-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．028

晉江市醫(yī)院腫瘤外科，福建 晉江 362700

R574

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