右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于高原地區(qū)患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察

陳紹語(yǔ) 旺堆 加央 普次扎西 馮宇峰

右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于高原地區(qū)患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果觀察

陳紹語(yǔ)1旺堆2加央2普次扎西2馮宇峰1

目的 觀察右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）聯(lián)合舒芬太尼用于高原地區(qū)手術(shù)后患者PCIA的效果及安全性。方法 選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)高原地區(qū)全麻氣管插管的手術(shù)患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為A組（觀察組，n=30）：術(shù)后PCIA用藥配方為Dex 1 μg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+NS 100 ml和B組（對(duì)照組，n=30）：術(shù)后PCIA用藥配方為舒芬太尼2 μg/kg+ NS 100 ml。觀察并記錄蘇醒后（T0）、術(shù)后 4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5） 等 時(shí) 點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分，上述各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP、SpO2的變化及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。結(jié)果A組在T1～T5各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。A組在T1～T5各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP 和惡心嘔吐、呼吸抑制明顯低于B組（P＜0．05）。A組SpO2在T3～T5時(shí)間點(diǎn)高于B組（P＜0．05）。結(jié)論 Dex聯(lián)合舒芬太尼用于高原地區(qū)患者手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全可靠，無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)，對(duì)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥起到一定的節(jié)儉作用。

右美托咪定；高原地區(qū)；術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛

高原地區(qū)海拔高，大氣氧分壓低，患者圍手術(shù)期缺氧可能性大。術(shù)后疼痛導(dǎo)致血壓（BP）增高、心率（HR）增快，耗氧增加，心血管負(fù)擔(dān)加重。因此，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)高原地區(qū)手術(shù)患者顯得更為重要。筆者在西藏醫(yī)療援助期間，對(duì)60例全身麻醉患者應(yīng)用右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）聯(lián)合舒芬太尼與單純舒芬太尼實(shí)施患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）的鎮(zhèn)痛效果、安全性及不良反應(yīng)進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2016年7月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)全麻患者60例，其中男39例，女21例，年齡38～59歲，體質(zhì)量52～70 kg，均無(wú)心、肺、肝、腎功能明顯異常和明顯的消化道疾病史，無(wú)酒精或藥物成癮、過(guò)敏史，無(wú)鎮(zhèn)痛藥和藥物濫用史。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組（觀察組，n=30）和B組（對(duì)照組，n=30）。全身情況較差、心腦血管后遺癥、言語(yǔ)不清、意識(shí)障礙、內(nèi)科病癥控制不穩(wěn)定者均不在本研究范圍。

1.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

全部患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2、HR、BP和ECG，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。手術(shù)縫皮時(shí)給患者連接PCIA泵：A組右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊5 mg+ 生理鹽水（NS）100 ml；B組：舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊5 mg+ NS 100 ml；兩組PCIA設(shè)置參數(shù)均為單次負(fù)荷量3 ml，持續(xù)維持背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min按壓鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察記錄患者蘇醒后（T0）、術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分；記錄上述時(shí)間點(diǎn)患者的SpO2、SBP、DBP和HR的數(shù)值；觀察記錄患者是否合并有呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。其中（1）視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）： 0分：無(wú)痛，10分：劇烈疼痛；其中1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛；向患者及家屬詳細(xì)介紹VAS相關(guān)知識(shí)，觀察記錄患者術(shù)后T1～T5的VAS評(píng)分值。（2） Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）： 1分：煩躁，2～4分：鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分：過(guò)度鎮(zhèn)靜。觀察記錄患者術(shù)后回病房T1～T5期間的Ramsay評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以（x-±s）表示；兩組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05，表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A組與B組患者的年齡分別為[（45.5±10.8）歲vs.（46.1±10.2）歲 ]、體質(zhì)量 [（62.4±12.3） kgvs.（61.9±11.7） kg]、性別[（男 19/女 11）vs.（男 20/女 10）]、麻醉時(shí)間 [（115.2±16.6）minvs.（119.1±19.1）min]及手術(shù)時(shí)間 [（102.4±12.2）minvs.（103.7±14.5）min]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分

A組在T1～T5各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分與B組比較[（1.7±0.3）、（1.9±0.9）、（2.0±0.5）、（2.1±1.1）、（2.3±0.6）vs.（3.6±0.4）、（3.8±1.2）、（4.2±1.5）、（4.1±1.5）、（4.3±1.5）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組在T1～T5時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分：1分、2～4分和5～6分例數(shù)與B組比較分別為[（0、28、2）例vs. （13、15、2）例]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、BP、SpO2的變化

A組在T1～T5各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP 比B組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 orP＜0.05）；與T0比較，A組T1～ T5時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP有下 降（P＜0.05）；A組 SpO2在T3～T5時(shí)間點(diǎn)高于B組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組惡心嘔吐、呼吸抑制明顯低于B組[5（16.67%）vs. 13（43.33%）]、[0（0.0）vs. 4（13.33%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與B組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[5（16.67%）vs. 16（53.33%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

我國(guó)是世界上高原地區(qū)人口最多的國(guó)家，高原占國(guó)土面積的1/6，有上千萬(wàn)的人口居住在這片區(qū)域。隨著國(guó)家醫(yī)療援助力度加大及醫(yī)療條件的不斷改善與發(fā)展，越來(lái)越多的手術(shù)在高原地區(qū)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開(kāi)展，為解決當(dāng)?shù)鼐用窨床‰y提供了極大的便利條件。海平面平原地區(qū)空氣中的氧分壓為159 mmHg，人體肺泡氧分壓（PAO2）為105mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）為95%。而高原地區(qū)隨著海拔高度上升，大氣壓和氧分壓則下降。筆者所在的援藏醫(yī)療隊(duì)位于西藏自治區(qū)林芝地區(qū)海拔3 000多米，空氣中的氧分壓只有110 mmHg，PAO2為62 mmHg，SpO2僅90%，人們始終處于低氧狀態(tài)。而低氧對(duì)術(shù)后患者極為不利，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于平原地區(qū)[1]，特別是術(shù)后疼痛刺激患者交感神經(jīng)興奮，使循環(huán)波動(dòng)明顯，加重心肌耗氧和缺血，對(duì)機(jī)體造成不利影響，進(jìn)一步增加了低氧的高原地區(qū)手術(shù)患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

Dex是一種高效、高選擇性新型α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)的活性產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、麻醉及鎮(zhèn)痛，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還能抑制炎癥反應(yīng)、對(duì)抗應(yīng)激所致的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮[2]，還有抑制血漿兒茶酚胺反應(yīng)的效果[3]，發(fā)揮抗擊機(jī)體傷害性效應(yīng)[4]。本組資料顯示，A組在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分明顯低于B組，A組的Ramsay評(píng)分也明顯優(yōu)于B組，A組無(wú)一例患者發(fā)生呼吸抑制及心血管事件，進(jìn)一步說(shuō)明Dex鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠效果佳[5]，治療劑量的Dex并不會(huì)造成心血管和呼吸并發(fā)癥[6]，反而對(duì)心腦腎具有保護(hù)作用，無(wú)明顯的呼吸抑制[7]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，消除半衰期短。目前在人工合成的芬太尼系列家族中是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物，鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，發(fā)生抑制呼吸的時(shí)間相對(duì)較短，安全性較高，臨床上常用于麻醉誘導(dǎo)或術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。本研究中B組SpO2在T3～T5時(shí)間點(diǎn)比A組明顯降低，術(shù)后PCIA患者發(fā)生4例呼吸抑制，與患者未連續(xù)吸氧及PCIA效果不佳，傷口疼痛而不敢正常呼吸有關(guān)，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理，雖未造成嚴(yán)重后果，但也提示：傳統(tǒng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥雖然鎮(zhèn)痛效果良好，并且嚴(yán)格按體質(zhì)量計(jì)算配藥，但因個(gè)體差異對(duì)藥物的敏感度反應(yīng)不一，單一的鎮(zhèn)痛藥物不僅需求劑量大，還存在惡心嘔吐、呼吸抑制等一些副作用，因此應(yīng)積極推崇采用兩種以上鎮(zhèn)痛藥物或方法聯(lián)合應(yīng)用的多模式均衡鎮(zhèn)痛方法。本研究A組舒芬太尼的劑量為B組的一半，說(shuō)明Dex作為一種麻醉輔助用藥，由于其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可減少其它麻醉鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，從而降低麻醉鎮(zhèn)痛藥的副作用[8]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼比單純應(yīng)用舒芬太尼用于高原地區(qū)患者PCIA，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全可靠，無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。但本研究因高原地區(qū)客觀醫(yī)療條件限制，且病例少，在今后臨床應(yīng)用和推廣過(guò)程中，還需進(jìn)一步研究和完善。

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、BP、SpO2的變化

表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、BP、SpO2的變化

注：與 B 組比較，*P＜ 0．05；與 T0比較，#P＜ 0．05 （1 mmHg ＝ 0．133 kPa）

項(xiàng)目 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）A組B組A組B組A組B組A組B組30 30 30 30 30 30 30 30 75．2±9．3 73．7±9．6 139．6±7．4 140．8±7．9 80．4±9．6 80．7±8．3 92±3 93±2 66．7±3．9*82．2±7．4 121．9±7．5*#131．8±9．3 65．8±7．5*#81．3±7．7 97±2 96±3 67．1±5．0*83．5±10．7 118．1±6．4*#132．7±9．3 71．6±6．4*#87．1±9．5 97±3 96±2 65．6±6．5*82．7±9．4 116．7±9．5*#135．6±11．7 70．1±6．3*#83．4±8．2 96±1 92±3 65．3±4．2*80．6±9．6 118．4±7．3*#132．8±9．2 71．9±6．4*#82．5±8．4 96±1 92±2 68．7±7．4*83．5±9．2 119．0±8．7*#130．2±10．1 72．4±7．7*#82．8±7．1 96±2 91±3

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Observation on Effects of Dexmedetomidine Combining With Sufentanil Used in Patients With Postoperative Intravenous Analgesia on the Plateau Region

CHEN Shaoyu1 WANG Dui2 JIA Yang2 PU Cizhaxi2 FENG Yufeng1 1 Department of Anesthesiology, First Affiliated Hostital of Xiamen Uinversity, Xiamen Fujian 361003, China; 2 Department of Surgery, Milin County People’s Hospital of Linzhi City, Linzhi Tibet Autonomous Region 861500, China

ObjectiveTo observe the clinical effect and safety of Dexmedetomidine (Dex) combining with sufentanil used in patients with postoperative controlled intravenous analgesia (PCIA) on the plateau area.Methods60 cases of ASA Ⅰ～Ⅱ in our hospital for surgery of patients with endotracheal intubation in general anesthesia on the plateau area were selected, in accordance with the random number table method were divided into group A(observation group,n=30): postoperative PCIA medicine formula of Dex 1 μg∕kg+ sufentanil 1 μg∕kg+ NS 100 ml and group B (control group,n=30): postoperative PCIA medicine formula of sufentanil 2 μg∕kg+NS 100 ml. The patients’VAS score and Ramsay score in two groups at the time points of after awakening(T0), postoperative 4 h(T1), 8 h(T2), 12 h(T3), 24h(T4), 48h(T5) and the changes of HR, SBP, DBP, SpO2at above time points were observed and recorded. And the patients’ adverse reactions such as nausea & vomiting and respiratory depression were also observed and recorded at the same time.ResultsThe patients’ pain VAS score values and Ramsay score at the time points of T1～ T5in group A were better than those in group B, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05).The HR、SBP、DBP, the nausea & vomiting and respiratory depression at the time points of T1～ T5in group A were significantly lower than those in group B (P＜ 0.05).The SpO2at the time points of T3～ T5in group A were higher than those in group B (P＜ 0.05).ConclusionDex combining with sufentanil used in patients with PCIA on the plateau area. The sedation analgesia effects on patients are exact and the hemodynamic is stability.This method is safe and reliable and no adverse reactions such as respiratory depression. It also can reduce dosage and making a frugal effect of opioids analgesic.

dexmedetomidine; plateau region; postoperative controlled intravenous analgesia

R614

A

1674-9316（2017）21-0112-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．060

1廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門(mén) 361003；2西藏自治區(qū)林芝市米林縣人民醫(yī)院外科，西藏 林芝 861500

馮宇峰